Normal menstruationscykel

Menstruationscykel - upprepade regelbundna individuella cykliska förändringar i reproduktionssystemet och kroppen som en helhet.

Menstruationscykeln är en extremt komplex process, reglerad av det neuroendokrina systemet. De mest uttalade förändringar sker på fem nivåer av det reproduktiva systemet: i livmodern, äggstockarna, främre hypofysen, hypothalamus (främst i de bågformiga kärnor mediobasal hypotalamus) och CNS-extrahypothalamic strukturer. Funktionen för varje nivå med mekanismen för positiv eller negativ återkoppling regleras av överordnade.

Uterinvävnader är målvävnader för sex steroidhormoner. Uterinvävnadsceller innehåller kärn- och cytoplasmatiska hormonreceptorer, sistnämnda har strikt specificitet för östradiol, progesteron eller testosteron.

I den första halv av menstruationscykeln, som beroende på den totala längden av den existerar (14 ± 3) dagar, är endometriet under inflytande av östrogener, vilket ger normala proliferativa förändringar i körtlar, stroma och fartyg funktionella skiktet. Andra halvan av modercykeln passerar under gestagenisk påverkan och fortsätter (14 ± 2) dagar. Deskvamation fas, eller uteslutning av funktionsskiktet av endometrium inträffar på grund av droppe av könshormon titer både n varar från 3 till 6 dagar.

Biosyntes av sexsteroider förekommer i äggstockarna. Det har nu etablerats att östradiol produceras huvudsakligen i granulosa celler; progesteron - i cellerna i den gula kroppen; androgener - i toma-celler och stroma i äggstockarna. Sexuella organ påverkar inte bara målorganet - livmodern, utan även de centrala delarna av reproduktionssystemet: hypofysen, hypotalamusen, andra delar av centrala nervsystemet.

I sin tur, är funktionen hos äggstockarna enligt reglerande inverkan av den främre hypofysen producerar gonadotropa hormoner: folitropin (follikelstimulerande hormon, FSH), lutropin (lyuteiniznruyuschny hormon, LH) och prolaktin (luteotrop hormon, LTG). FSH och LH är glyukoprotendami, prolaktin - polypeptid. Funktionerna för dessa hormoner är extremt breda och komplexa. I synnerhet, stimulerar FSH tillväxten och mognaden av follikeln, ökar antalet LH-receptorer i granulosa, tillsammans med LH stimulerar östrogensyntes och inducera ägglossning. Bildandet av gulkroppen utförs under påverkan av LH. Prolaktin är involverad i syntesen av progesteron av gulkroppen. Nyare studier har visat att utsöndringen av LH och FSH förekommer i en pulsad mod, rytmen är beroende av den funktionella aktiviteten hos hypotalamus gipofizotropnoy zonen. Nervceller bågformiga mediobasal hypothalamus kärnor i tsirhoralnom läge utsöndrar gonadotropii-frisättande hormon (GnRH), som ger en lämplig rytm LH-ökning: mer frekventa - I-fas i menstruationscykeln och ovanligare - under fas II. Gonadotropiner emissions amplitud bestäms huvudsakligen av nivån av östradiol.

Funktionen för de bågformiga kärnor är inte oberoende, det bestäms i stor utsträckning genom verkan av signalsubstanser (biogena aminer och endogena opiater), genom vilken utövar sin effekt högre CNS-strukturer.

Sålunda, menstruationscykeln - en fler enhet komplex process, som är den yttre manifestation av regelbundet attackera blödningar i samband med avstötning av ett funktionellt skikt av endometrium, och kärnan - ägglossning follikeln och frigöring av ett moget ägg redo för befruktning. Nedsatt funktion av det reproduktiva systemet på alla nivåer kan associeras med uterin blödning under anovulation (vanligare) eller med intakta ovulatoriska (sällan).

Åldersgränser för menstruationsfunktioner är menarche och klimakteriet. Den senare, tillsammans med uppkomsten av sexuell aktivitet och graviditet, som normalt löses eller avbrutits, hänvisar till de så kallade kritiska perioderna för utveckling av kvinnokroppen. På grund av den ökade belastningen på kroppen av en kvinna i dessa stunder är ofta haverier, skademekanismer för reglering av de stora organsystem, vilket leder till uppkomsten eller försämring av tidigare dolda kränkningar av deras arbete, utveckling av svår somatisk, endokrina, gynekologiska, psykiska, infektionssjukdomar.

Cykliska förändringar i endometrium under menstruationscykeln

Den första dagen av menstruationsblödning anses vara den första dagen i menstruationscykeln. Efter menstruation innehåller endometriums basalskikt de främre körtlarna och ett mycket tunt lager av stromala celler - 1-2 mm. Under påverkan av östrogen börjar snabb tillväxt av körtlar och stroma på grund av mitotisk celldelning. Vid slutet av det proliferativa steget, före ägglossningen, är endometriumets tjocklek 12-14 mm. Med ultraljud är linjäriteten hos endometrium klart synlig och blodflödet bestäms ofta med Doppler-metoden.

Efter 48-72 timmar efter ägglossning förvandlar en ökad nivå av progesteron den proliferativa fasen av utvecklingen av endometrium till en sekretorisk.

I sekretoriska fasen av cykeln bildar endometrial körtlar karakteristiska glykogeninnehållande vakuoler. Vid 6-7 dagar efter ägglossningen är den sekretoriska aktiviteten hos endometrial körtlar maximal. Denna aktivitet fortsätter till 10-12 dagar efter ägglossningen och sjunker sedan kraftigt. Att veta den exakta tiden för ägglossning kan endometriebiopsi avgöra om utvecklingen av normal sekretorisk fas i livmoderslemhinnan, vilket är viktigt vid diagnos av vissa former av infertilitet och missfall.

Traditionellt utfördes denna studie 10-12 dagar efter ägglossning (25-26 dagars menstruationscykel). För att diagnostisera - lutealt fasfel - kan en endometrialbiopsi utföras under dessa cykeldagar. Studier under senare år har visat att det är mer informativt att genomföra en biopsi på 6-8: e dagen efter ägglossningen - tiden för implantation. Vid implantering sker mycket stora förändringar i endometrium jämfört med andra dagar i cykeln. Detta beror på uppkomsten av det så kallade "implantationsfönstret". Ändringar inkluderar: uttryck av specifika glykoproteiner, vidhäftningsmolekyler, olika cytokiner och enzymer.

Mycket intressanta resultat erhölls G. Nikas (2000) vid studier av ytliga endometrial morfologi med svepelektronmikroskopi. Författaren successiva endometriala biopsier gjordes med 48 timmars intervall från samma patient i det naturliga kretsloppet, efter superovulation och i en användningscykel av cyklisk hormonterapi. I den proliferativa fasen av cykeln, varierar, är det ytan av de endometriala celler antingen avlång eller polygonal med minimal sträckning, intercellulära gap subtil och mikrovilli cilierade celler är sällsynta. Vid slutet av den proliferativa fasen ökar antalet villi. I sekretoriska fasen sker förändringar i cellens yta bokstavligen per timme. 15-16 dagars cykel cellytan buktar i den centrala delen, på dag 17, dessa utsprång fånga all den översta cellen och mikrovilli ökar, den blir lång, tjock. 18-19 dagars cykel mikrovilli reducerade genom att slå samman eller försvinnande av celler som om täckt med ett tunt membran, som höjer sig över de övre delarna av celler. 20 dagarscykel villi praktiskt taget försvinner, de översta cellerna når sin maximala utskjutning, ökat intervall mellan celler (ett fenomen som kallas på engelska litteraturen «pinopod») - höjdpunkten av det sekretoriska endometriet. Denna period kallas "implantationsfönstret". På dag 21 minskar utsprången och små villi uppträder på cellytan. Membranen rynkor, cellerna börjar minska. På dag 22 ökar antalet villi. Vid dag 24 ser cellerna dom, med mycket korta villi. På den 26: e dagen börjar degenerativa förändringar det slutet med menstruationsblödning på dag 28 i cykeln.

Man tror att utseendet och utvecklingen av "implantationsfönstret" i tid är synkron med embryotillväxten i uppfattningscykeln i den normala menstruationscykeln. Infertilitet och missfall av tidig utveckling av "implantation window" kan "ligga steget före" eller "lag" av embryoutveckling i detta avseende kan vara oregelbundenheter i implantation och abort.

Prostaglandins roll i reproduktionssystemet

Enligt många forskare spelar prostaglandiner en grundläggande roll i människans reproduktiva funktion. Prostaglandiner framställs från fri arachidonsyra genom hydrolys, varvid det finns två sätt att deras bildande - lipoxigenas (leukotrien) och cyklo-oxygenas pathway - korrekt bildning av prostaglandiner.

De första sanna prostaglandinerna PgG2 och PgH "med halveringstid på ca 5 minuter är som det var moder, varav hela familjen av prostaglandiner bildas därefter. Det största värdet av alla prostaglandiner i reproduktionssystemet ges till prostaglandiner E och F20tn eventuellt PgD2.

Enligt Moncada S. Tromboxan prostaglandin är inte sant, i motsats till prostacyklin, men de är antagonister: agerande en riktad mot åtgärderna i andra, men normalt bör finnas en balans mellan dem.

Tromboxan A2 är en potent vasokonstrictor, Pd12-vasodilator. I trombocyter, i lungorna, mjältes, tromboxan syntetiseras, medan i hjärtat, mage, i kärlen syntetiseras prostacyklin. Lungen syntetiseras också i normen av prostacyklin och under påverkan av stimulering och tromboxan.

Tromboxan A2-stimulator för vidhäftning och aggregering av blodplättar. I endotelet inhiberar det syntetiserade prostacyklin vidhäftningen och aggregeringen av blodplättar, vilket förhindrar bildandet av trombi. Om kärlen är skadad, balanseras sönderdelningen och trombos av det drabbade området sker, men en viss nivå av prostacyklin registreras. Prostaglandins ämnesomsättning uppträder i lungorna, njurarna och leveren. Prostaglandins metabolism E och FM uppträder huvudsakligen i lungorna. På grund av den korta halveringstiden för prostaglandiner verkar de autokrin / parakrin på bildningsplatsen.

Enligt Olson DM är inhibitoren av prostaglandinsyntes glukokortikoider. De orsakar syntesen av proteiner av lipokortiner (eller annexiner), som blockerar verkan av fosfolipaser.

Hämmaren av prostaglandinsyntes är aspirin, indometacin. Inhibering utförs genom cyklooxygenasenzymer. En funktion av aspirins verkan är dess långvariga effekt på blodplättar på deras livslängd (8-10 dagar). I små doser blockerar aspirin syntesen av tromboxan endast i blodplättar och i stora doser produktionen av prostacyklin i blodkärlets vägg.

Prostaglandin F2alfa deltar i regression av den gula kroppen i händelse av att ingen graviditet har inträffat. Luteolys mekanismen sker på två sätt: det första sättet - snabb - verkan mot LG i samband med förlusten av LH-receptorer i corpus luteum i äggstockarna, detta sker endast i intakta celler, och är resultatet av neurotransmittorer som blockerar receptorer av LH och aktivering av adenylatcyklas. Ett långsamt svar beror på indirekt verkan av prolaktin på LH-receptorerna.

Det finns bevis på östrogenernas roll. Ökande östrogen leder till en minskning av progesteron och en ökning av prostaglandin F.

Utan graviditeten i endometrium finns en viss nivå av prostaglandiner som deltar i avstötningen av endometriumet under menstruationen. Under graviditet, progesteron beroende på den ökat innehåll av endometriala celler producerar den sekretoriska komponenten, vilket minskar prostaglandinsyntes efter implantation, och därmed bidrar till att bibehålla graviditet.

Prostaglandiner spelar en viktig roll för att upprätthålla fostrets cirkulation, som stöder vasodilatationen av ductus arteriosus. Efter födseln finns det mekanismer, tydligen i lungorna, vilka efter födsel leder till stängning av ductus arteriosus. Om det inte finns någon stängning av kanalen, hjälper användningen av en hämmare av prostaglandinsyntes - indometacin att stänga kanalen mer än 40% av för tidiga nyfödda. Prostaglandiner spelar en nyckelroll i mjukning av livmoderhalsen och orsakar arbete.

Vilka är karaktärerna hos en normal menstruationscykel?

Först av allt:

• timing menarche (i tid, för tidig, försenad);
• regelbundenhet (cykeltalet går från 1: a dagen i nästa månad till början av nästa);
• Varaktigheten av cykeln, som hos de flesta friska kvinnor är 21-35 dagar;
• varaktigheten av blödning varierade normalt från 3 till 7 dagar;
• volymen av menstrual blodförlust - 60-150 ml;
• menstruationens sjuklighet
• datum för sista menstruationen.

Eventuell avvikelse i vardera riktningen för var och en av parametrarna kan indikera en utvecklingsbrott. Samtidigt är dessa parametrar endast den yttre, kvantitativa sidan av menstruationscykeln och karakteriserar inte alltid den kvalitativa - förmågan att attackera och bevara graviditet. Liknande parametrar i menstruationscykeln kan ha både kvinnor med förmåga att bli gravid och infertila. Interna latenta menstruationscykelparametrar som återspeglar den kvalitativa aspekten av det, och detekterbara första hand gäller att speciella undersökningsmetoder är: förekomsten av ägglossning och följaktligen 2:e fasen av cykeln och användbarheten av den senare.

Således är den normala menstruationscykeln regelbunden, ovulatorisk och därför bifasisk med en fullsträckt 2-nd-fas.

[1], [2]

Undersökning av menstruationsfunktionen

När man undersöker gynekologiska patienter, särskilt de som har olika former av menstruationscykelstörningar, är det nödvändigt att uppmärksamma de faktorer som kan påverka bildandet och manifestationen av menstruationsfunktionsstörning.

1. Ålder.
2. Allmän anamnese: arbetsförhållanden, yrkesrisker. ärftlighet, somatisk och mental utveckling, överförda sjukdomar och operationer.
3. Gynekologisk anamnesis. Menstruationsfunktion: menarch, etableringstid, regelbundenhet, cykelvaraktighet och menstruation, volym blodförlust, smärtssyndrom, datum för sista menstruationen. Reproduktiv funktion: antalet graviditeter (födseln, aborter, missfall, ektopisk graviditet), komplikationer under och efter dem. Gynekologiska sjukdomar och operationer.
4. Anamnes av sjukdomen: När cykeln började bryta ner, på vilket sätt de uttrycks, huruvida undersökningen och behandlingen utfördes.
5. Om bektivnoe undersökning: längd, vikt, kroppsbyggnad, genetisk stigma (medfödda missbildningar, veck vingen på shee, födelsemärken, etc ..), Tillståndet för de kardiovaskulära och respiratoriska system, palpation av buken. Hårets natur. Palpation av sköldkörteln, bröstkörtel (storlek, form, konsistens, närvaro och karaktären av flytningar från nippeln).
6. Gynekologisk undersökning: Uppbyggnaden av könsorganen, klitoris; mätning av vaginal längd genom livmoderproben och rektal undersökning vaginal undersökning (tillståndet för slemhinnan och arten av urladdningen, cervix bilda ett symptom på "elev", värdet och tillståndet hos livmodern, äggstockarna och bihang).

Test av funktionell diagnostik av äggstockarna

Basal (rektal) termometri (RT). I en tvåfascykel stiger temperaturen över 37,0 ° C under andra halvan av cykeln, medan temperaturen i enfascykeln är monotont låg.

Kriterier för en normal menstruationscykel:

• Tvåfasig karaktär under menstruationscykeln.
• I den första fasen är rektaltemperaturen under 37,0 ° C.
• När det gäller ägglossning kan dess nivå minska med 0,2-0,3 ° C.
• Tidpunkten för ägglossningen är strikt i mitten av cykeln eller 1-2 dagar senare.
• Snabba höjningar av rektaltemperatur efter ägglossning är högre än 37,0 ° C (i 1-3 dagar).
• Temperaturskillnaden i faser av cykeln är upp till 0,4-0,6 ° C.
• Varaktigheten av den andra fasen är högst 14 dagar (i 28-30-dygnscykeln).
• Varaktigheten av rektal temperatur ökar över 37,0 ° C i 2: e fasen är inte mindre än 9 dagar (i 28-30-dygnscykeln).
• Snabb droppe i rektaltemperatur under 37,0 ° C före menstruation.

Om den primära analysen rektal temperatur för att utvärdera graden av överträdelse av menstruationscykeln (en fullständig cykel - misslyckande 2:a fas - fel på 1: a och 2: a fas - anovulatorisk cykel), förändras bilden genereras rektal temperatur under pågående hormonbehandling kan tjäna till att Dynamisk övervaka effekten av behandlingen och välja den optimala dosen och timing av läkemedlet.

Undersökning av livmoderhalsslem. Dynamiken i menstruationscykeln undersöks parametrar såsom beskaffenheten av symptom "fern" fenomen spänning livmoderhalsslem symptom "elev" mäts kvantitativt som en cervikal index (cervikala nummer). Dessa symtom är maximalt uttryckta i mitten av cykeln, före tiderna för ägglossningen.

Kolpositodiagnostics - cytologisk undersökning av vaginala smuts. Dynamiken i förändringar i de kolpocytologiska parametrarna återspeglar den totala variationen i nivån av äggstockshormoner i kroppen under hela cykeln. Metoden tillåter att uppskatta nivån av östrogena, gestagena och i vissa fall androgena mättnad av organismen.

Histologisk undersökning av endometriet (endometrial erhållen genom biopsi, skrapning separat diagnostiskt cervikalkanalen och livmodern) utförs vid en cykel lagras i 1: a dagen av menstruation; med amenorré - vilken dag som helst, dysfunktionell blödning - bättre vid blödningens början (endometrium bevaras).

Bestämning av serumhalten av hormoner. Blod tas från åren på morgonen, på en tom mage. Bestämning av luteiniserande (LH) och follikelstimulerande hormon (FSH), hormoner nödvändigt när en lång fördröjning amenorré eller månadsvis för den differentiella diagnosen av centrala och äggstocksformcykelstörningar. Med den sparade cykeln utförs denna undersökning den 3: e dagen i menstruationscykeln.

Fastställande av graden av prolaktin (PRL) är obligatoriskt för att undvika frekvent hyperprolactinemic ovariesvikt. När det lagrade blodet samplingscykeln är lämplig i termer av dess maximalt lyft efter blomning av den luteala fasen, - 25-27-dagarscykel (vid slutet av ökningen av rektaltemperaturen i fas 2); vid oligo- och amenorré - mot bakgrund av en lång fördröjning. Vid identifiering av hyperprolaktinemi att utesluta hypothyroid genes sitt nästa steg är att bestämma den hormonella parametrar Thyroid - TSH (tyroidstimulerande hormon), TK (trijodtyronin), T4 (tyroxin) antikropp mot tyroglobulin (AT-Tg) och sköldkörtel peroxidas (AT till TPO). Blodet för dessa hormoner tas på vilken dag som helst i cykeln.

Estradiolnivåer (E1) bestäms både i den första och andra fasen av cykeln för att bedöma graden av östrogenmättnad före behandling med ägglossningsstimulanter eller eliminering av hyperestrogenism. Utvärderingen av användbarheten av cykelns andra fas kräver en upprepad mätning av nivån av progesteron den 19-21: e och 24-26: e dagen av cykeln.

Nivåer av testosteron (T), kortisol (C), adrenokortikotropt hormon (ACTH), DHEA (dehydroepiandrosteron), Al (androstendion) inom den differentiella diagnosen av olika former av hyperandrogenism undersöktes skål 5-7-dagars cykel.

Ytterligare hormonella tester för att bedöma nivån av destruktion i systemet för reglering av reproduktiv funktion är funktionella analyser med hormoner (progestogener, östrogener och progestiner, ägglossning stimulantia, LH-RH, TRH, dexametason, etc.).

Som moderna metoder för ytterligare laboratorieundersökning av patienter med olika sjukdomar i menstruationscykeln används följande:

Röntgenundersökning av skallen - med en trasig menstruationscykel för att utesluta en hypofysör.

Dator och magnetisk resonansavbildning - för diagnos av hypofysenes mikroadenom, detektion av tumörer hos äggstockarna och binjurarna.

Undersökning av visuella fält (i två färger) - för att utesluta suprasellär tillväxt av hypofysen.

Definition av karyotyp - med primär amenorré för att utesluta genetiska avvikelser.

Instrumentala forskningsmetoder

Bäcken ultraljud på en 5-7 dagars cykel kan du ange storlek och struktur av livmodern, äggstockarna, för att identifiera de tidiga stadierna av utveckling av myom, äggstockstumörer att skilja sant och cystisk ökar. Metoden tillåter att övervaka follikelns tillväxt, närvaron och tidpunkten för ägglossningen. Studien i slutet av cykeln gör det möjligt att diagnostisera hyperplastiska förändringar i endometrium (tjocklek över 10-12 mm).

Ultraljud av sköldkörteln gör det möjligt att uppskatta storleken på den senare, närvaron av nodulära och cystiska formationer, för att avslöja de tecken som är karakteristiska för kronisk thyroidit. Förekomsten av noder och cyster fungerar som en indikation på en punkteringsbiopsi. Frågan om den ytterligare referenstaktiken löses tillsammans med endokrinologen.

Bröstundersökning är en obligatorisk metod för att undersöka patienter med menstruationscykelstörningar. Klinisk undersökning omfattar undersökning och palpation av körtlar, regionala lymfkörtlar, laktorkontroll och ultraljud. Mammografi utförs för kvinnor över 35 år, endast yngre på indikationer, om det är nodulär eller cystisk körtelförändring med ultraljud. Undersökningen utförs den 5: e-7: e dagen med den sparade cykeln, med amenorré - några dagar. Laktoreal aktivitet är mer uttalad i slutet av cykeln.

Hysterosalpingografi (GAS) indikeras för eliminering av missbildningar av livmodern, livmodernyschia, tumörnoder och livmoderhypoplasi. Gör det under den första halvan av den sparade cykeln, utan tecken på infektion, förändringar i blod, urin, vaginala smuts.

Endoskopiska undersökningsmetoder

Laparoskopi visas i menstruationscykeln, särskilt i kombination med infertilitet när det finns en misstanke om närvaro av organiska förändringar i bäckenorganen, eller i händelse av fel på långtids hormonbehandling, och om nödvändigt, produktion av äggstocks biopsi.

Hysteroskopi visas i menstruationscykeln, infertilitet, Meno och metrorragi, misstänker närvaron av endometrial patologi genom ultraljud och hysterosalpingografi (HSG).

[3], [4], [5], [6], [7]