Orsaker till purulenta gynekologiska sjukdomar

Utvecklingen och bildandet av inflammatoriska sjukdomar är baserad på många sammankopplade processer, allt från akut inflammation till komplexa destruktiva vävnadsförändringar.

Den främsta utlösaren för utveckling av inflammation är naturligtvis mikrobiell invasion (mikrobiell faktor).

Å andra sidan spelar de så kallade provokerande faktorerna en betydande och ibland avgörande roll i etiologin för den purulenta processen. Detta koncept inkluderar fysiologisk (menstruation, förlossning) eller iatrogen (aborter, spiral, hysteroskopi, hysterosalpingografi, operationer, IVF) försvagning eller skada på barriärmekanismer, vilket bidrar till bildandet av ingångsportar för patogen mikroflora och dess vidare spridning.

Dessutom är det nödvändigt att betona rollen av bakgrundssjukdomar och andra riskfaktorer (extragenitala sjukdomar, vissa dåliga vanor, vissa sexuella böjelser, socialt betingade förhållanden).

En analys av resultaten från ett flertal bakteriologiska studier inom gynekologi som genomförts under de senaste 50 åren har avslöjat en förändring av de mikrober som orsakar sådana sjukdomar under dessa år.

Således, på 30-40-talet, var gonokocker en av de viktigaste patogenerna för inflammatoriska processer i äggledarna. Ledande gynekologer från den tiden citerar data om isolering av gonokocker hos mer än 80% av patienter med inflammatoriska sjukdomar i könsorganen.

År 1946 noterade V.A. Polubinsky att frekvensen av gonokockerdetektering minskade till 30 % och att associationer av stafylokocker och streptokocker började detekteras allt oftare (23 %).

Under de följande åren började gonokocker gradvis förlora sin ledande position bland de ledande pyogena patogenerna, och på 40-60-talet intogs denna plats av streptokocker (31,4%), medan stafylokocker endast upptäcktes hos 9,6% av patienterna. Även då noterades vikten av E. coli som en av patogenerna i den inflammatoriska processen i livmoderbihangen.

I slutet av 1960-talet och början av 1970-talet ökade stafylokockernas roll som orsakande agens till olika infektionssjukdomar hos människor, särskilt efter förlossning och aborter. Enligt IR Zak (1968) och Yu.I. Novikov (1960) hittades stafylokocker hos 65,9 % av kvinnorna vid odling av vaginal flytning (i renkultur isolerades den endast hos 7,9 %, hos resten dominerade dess samband med streptokocker och E. coli). Som noterats av TV Borim et al. (1972) var stafylokocker det orsakande agenset till sjukdomen hos 54,5 % av patienterna med akut och subakut inflammation i de inre könsorganen.

På 1970-talet fortsatte stafylokocker att spela en viktig roll, samtidigt som betydelsen av gramnegativ flora, särskilt E. coli, och anaerob flora också ökade.

På 70-80-talen var gonokocker det orsakande medlet hos 21-30% av patienterna med GERD, och sjukdomen blev ofta kronisk med bildandet av tubo-ovariella abscesser som krävde kirurgisk behandling. Liknande data om frekvensen av gonorré hos patienter med inflammatoriska processer i livmoderbihangen - 19,4%.

Sedan 1980-talet har de flesta forskare varit nästan enhälliga i sin uppfattning att de ledande initiativtagarna till variga sjukdomar i de inre könsorganen är sammanslutningar av icke-sporbildande gramnegativa och grampositiva anaeroba mikroorganismer, aerob gramnegativ och, mer sällan, grampositiv aerob mikrobiell flora.

Orsaker till purulenta inflammatoriska sjukdomar i de inre könsorganen

Troliga patogener
Fakultativ (aerob)			Anaerober
Gram +	Gram -	Sexuellt överförbara infektioner	Gram +	Gram-
Streptokocker (grupp B) Enterokocker Staph, aureus Staph.epidermidis	E. coli, Klebsiella, Proteus, Etiterobacter, Pseudomonas	N. gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, M. hominis, U. urealyticum, Gardnerella vaginalis	Clostridium Peptococcus	Bacteroides fragilis, Prevotella-arter, Prevotella bivia, Prevotella disiens, Prevotella melanogenica, Fusobacterium

Sammanslutningar av patogena agens i den purulenta processen inkluderar:

• Gramnegativa icke-sporbildande anaeroba bakterier såsom Bacteroides fragilis-gruppen, Prevotella-arter, Prevotella bivia, Prevotella disiens och Prevotella melaninogenica;
• grampositiva anaeroba streptokocker Peptostreptococcus spp. och grampositiva anaeroba sporbildande stavar av släktet Clostridium, med en specifik vikt som inte överstiger 5 %;
• aeroba gramnegativa bakterier av familjen Enterobacteriacea, såsom E. coli, Proteus;
• aeroba grampositiva kocker (entero-, strepto- och stafylokocker).

En vanlig komponent i strukturen hos patogener som orsakar inflammatoriska sjukdomar i de inre könsorganen är också en överförbar infektion, främst gonokocker, klamydier och virus, och klamydiers och virus roll i abscessbildning har hittills inte utvärderats tillräckligt.

Forskare som studerade mikrofloran hos patienter med akut inflammation i bäckenorganen erhöll följande resultat: Peptostreptococcus sp. isolerades i 33,1 % av fallen, Prevotella sp. - 29,1 %, Prevotella melaninogenica - 12,7 %, B. Fragilis - 11,1 %, Enterococcus - 21,4 %, grupp B-streptokocker - 8,7 %, Escherichia coli - 10,4 %, Neisseria gonorrhoeae - 16,4 % och Chlamydia trachomatis - 6,4 %.

Bakteriologin hos inflammatoriska sjukdomar är komplex och polymikrobiell, där de vanligast isolerade mikroorganismerna är gramnegativa fakultativa aerober, anaerober, Chlamydia trachomatis och Neisseria gonorrhoeae i kombination med opportunistiska bakterier som vanligtvis koloniserar vagina och livmoderhals.

MD Walter et al. (1990) isolerade aeroba bakterier eller deras associationer från 95 % av patienterna med varig inflammation, anaeroba mikroorganismer från 38 %, N. gonorrhoeae från 35 % och C. trachomatis från 16 %. Endast 2 % av kvinnorna hade sterila kulturer.

R. Chaudhry och R. Thakur (1996) studerade det mikrobiella spektrumet av bukaspirat hos kvinnliga patienter med akut varig inflammation i bäckenorganen. Polymikrobiell flora dominerade. I genomsnitt isolerades 2,3 aeroba och 0,23 anaeroba mikroorganismer från en patient. Aerob mikroflora inkluderade koagulasnegativa stafylokocker (isolerade i 65,1 % av fallen), Escherichia coli (i 53,5 %), Streptococcus faecalis (i 32,6 %). Bland den anaeroba floran dominerade mikroorganismer av Peptostreptococci-typen och Basteroides-arterna. Symbios mellan anaeroba och aeroba bakterier noterades endast hos 11,6 % av patienterna.

Det hävdas att etiologin för inflammatoriska sjukdomar i bäckenet utan tvekan är polymikrobiell, men den specifika patogenen är i vissa fall svår att urskilja på grund av odlingens särdrag även under laparoskopi. Alla forskare är eniga i uppfattningen att Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, aeroba och fakultativt anaeroba bakterier bör täckas av spektrumet av antibakteriell behandling i enlighet med de kliniska och bakteriologiska manifestationerna i varje enskilt fall.

Man tror att vid förekomsten av akuta luftvägsinfektioner under moderna förhållanden är föreningar av mikroorganismer (anaerober, stafylokocker, streptokocker, influensavirus, klamydia, gonokocker) av större betydelse (67,4%) än monokulturer.

Enligt forskningsdata bestäms aerober, gramnegativa och grampositiva mikroorganismer oftare i form av mikrobiella föreningar av olika kompositioner och mycket mindre ofta - monokulturer; fakultativa och obligata anaerober förekommer isolerat eller i kombination med aeroba patogener.

Enligt vissa läkare hade 96,7 % av patienterna med akut myelit övervägande polymikrobiella samband, där den dominerande rollen (73,3 %) tillhörde opportunistiska mikroorganismer (E. coli, enterokocker, epidermala stafylokocker) och anaerober-bakteroider. Bland andra mikroorganismer (26,7 %) fanns klamydia (12,1 %), mykoplasma (9,2 %), ureaplasma (11,6 %), gardnerella (19,3 %), HSV (6 %). Bakterieliknande mikroorganismer och virus spelar en viss roll i processens varaktighet och kronisering. Således identifierades följande patogener hos patienter med kronisk inflammation: stafylokocker - hos 15 %, stafylokocker i samband med E. coli - 11,7 %, enterokocker - 7,2 %, HSV - 20,5 %, klamydia - 15 %, mykoplasma - 6,1 %, ureaplasma - 6,6 %, gardnerella - 12,2 %.

Utvecklingen av akut varig salpingit är vanligtvis förknippad med förekomsten av en sexuellt överförbar infektion, främst Neisseria gonorrhoeae.

F. Plummer et al. (1994) anser att akut salpingit är en komplikation av cervikal gonokockinfektion och den främsta orsaken till infertilitet.

DESoper et al. (1992) försökte fastställa de mikrobiologiska egenskaperna hos akut salpingit: Neisseria gonorrhoeae isolerades i 69,4 % av fallen, Chlamydia trachomatis erhölls från endocervix och/eller endometrium i 16,7 % av fallen. I 11,1 % fanns en kombination av Neisseria gonorrhoeae och Chlamydia trachomatis. Polymikrobiell infektion konstaterades endast i ett fall.

SEThompson et al. (1980) fann gonokocker i livmoderhalskanalen hos 24 av dem och i bukhålan hos 10 när de studerade mikrofloran i livmoderhalskanalen och exsudat från rektouterin hålighet hos 34 kvinnor med akut adnexit.

RLPleasant et al. (1995) isolerade anaeroba och aeroba bakterier hos 78 % av patienter med inflammatoriska sjukdomar i de inre könsorganen, där C. trachomatis isolerades i 10 % och N. gonorrhoeae i 71 % av fallen.

För närvarande har incidensen av gonokockinfektion ökat, men de flesta forskare noterar att Neisseria gonorrhoeae ofta inte finns isolerat, utan i kombination med en annan överförbar infektion (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis).

C. Stacey et al. (1993) fann Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum eller en kombination av dessa mikroorganismer oftast i livmoderhalskanalen, mer sällan i livmoderslemhinnan och minst sällan i äggledarna, men C. trachomatis isolerades huvudsakligen från äggledarna. Det fanns tydliga bevis för att N. gonorrhoeae och C. trachomatis är patogener.

Av intresse är data från J. Henry-Suehet et al. (1980), som under laparoskopi på 27 kvinnor med akut adnexit undersökte den mikrobiella floran som erhållits från den distala delen av röret. Hos 20 patienter var patogenen gonokocker i monokultur, hos resten - aerob-anaerob flora.

Akut inflammation i bäckenorganen är förknippad med gonokock-, klamydial- och anaeroba bakterieinfektioner.

Hos patienter med akut bäckeninflammation isolerades Neisseria gonorrhoeae oftare (33 %) än Chlamydia trachomatis (12 %), men ingen av mikroorganismerna var dominerande i fall med komplicerad sjukdom.

MG Dodson (1990) menar att Neisseria gonorrhoeae står för 1/2-1/3 av alla fall av akut ascenderande infektion hos kvinnor, samtidigt som han inte underskattar rollen av Chlamydia trachomatis, som också är en viktig etiologisk agens. Författaren drar slutsatsen att akut inflammation fortfarande är polymikrobiell, eftersom anaerober som Bacteroides fragilis, Peptococcus och Peptostreptococcus och aerober, särskilt av familjen Enterobacteriaceae som E. coli, ofta isoleras tillsammans med N. gonorrhoeae och/eller C. trachomatis. Bakteriell synergism, saminfektion och förekomsten av antibiotikaresistenta stammar försvårar adekvat behandling.

Det finns ett naturligt motstånd som skyddar de övre könsorganen hos kvinnor.

T. Aral, JNNesserheit (1998) anser att två ledande faktorer bidrar till utvecklingen av akut ascenderande infektion hos kvinnor: kronisk klamydial infektion i livmoderhalskanalen och kritiska förseningar i att fastställa arten och behandlingen av livmoderhalsinfektion.

Om utvecklingen av akut purulent salpingit vanligtvis är förknippad med närvaron av en sexuellt överförbar infektion, främst med Neisseria gonorrhoeae, så är utvecklingen av purulent-destruktiva processer i bihangen (komplicerade former av purulent inflammation) av de flesta forskare förknippad med samband mellan gramnegativa anaeroba och aeroba bakterier. Hos sådana patienter är användningen av antibiotika praktiskt taget ineffektiv, och progressiv inflammation, djup vävnadsförstörelse och utveckling av purulent infektion leder till bildandet av inflammatoriska tumörer i bihangen.

Befintliga observationer indikerar att 2/3 av anaeroba bakteriestammar, särskilt Prevotella, producerar betalaktamaser, vilket gör dem extremt resistenta mot behandling.

Patogenesen av purulenta inflammatoriska sjukdomar gjorde det möjligt för oss att förstå Weinsteins modell för intraabdominal sepsis. I den experimentella modellen av Weinsteins intraabdominala sepsis spelades patogenernas huvudroll inte av överförbara infektioner, utan av gramnegativa bakterier, och framför allt E. coli, vilka är en av de främsta orsakerna till hög dödlighet.

Anaerober spelar en viktig roll i bakteriers association, och därför måste den förskrivna behandlingen ha hög antianaerob aktivitet.

Bland anaeroba bakterier är de vanligaste patogenerna B.fragilis, P.bivia, P.disiens och peptostreptokocker. B.fragilis, liksom andra anaerober, är ansvarig för bildandet av abscesser och är praktiskt taget en universell etiologisk orsak till abscesser.

En ensidig tubo-ovariär abscess hos en 15-årig flicka, orsakad av Morganella morganii och som krävde adnexektomi, beskrevs av A. Pomeranz, Z. Korzets (1997).

De allvarligaste formerna av inflammation orsakas av Enterobacteriaceae (gramnegativa aeroba stavar) och B. fragilis (gramnegativa anaeroba icke-sporbildande stavar).

Anaerober kan inte bara orsaka inflammation i livmoderhinnorna isolerat, utan också superinfektera bäckenorganen.

Aeroba streptokocker, såsom grupp B-streptokocker, är också en vanlig etiologisk orsak till gynekologiska infektioner.

Vid analys av rollen av andra patogener vid varig inflammation kan det noteras att Streptococcus pneumoniae ansågs vara det enda orsakande medlet för varig inflammation redan i början av 1800-talet. Det är känt att den ofta orsakade lunginflammation, sepsis, hjärnhinneinflammation och otit hos barn. Det finns 3 kända fall av peritonit med bildandet av tubo-ovariella abscesser hos tre flickor, från vilka S. pneumoniae senare isolerades.

Enterokocker isoleras från 5–10 % av kvinnor med varig-inflammatoriska sjukdomar i könsorganen. Frågan om enterokockers (grampositiva aeroba streptokocker av E. Faecalis-typen) medverkan i utvecklingen av blandad anaerob-aerob infektion av varig-inflammatoriska sjukdomar i könsorganen är fortfarande kontroversiell.

Nya data indikerar en möjlig roll för enterokocker i att upprätthålla blandad aerob-anaerob inflammation, vilket ökar sannolikheten för bakteriemi. Det finns fakta som bekräftar den synergistiska effekten mellan Efaecalis och B. fragilis. Experimentella data indikerar också att enterokocker deltar i den inflammatoriska processen som en kopatogen med E. coli.

Vissa författare associerar utvecklingen av enterokockinfektion med preoperativ antibakteriell profylax eller en långvarig behandling med cefalosporin.

Andra studier som utförts på patienter med intraabdominal infektion indikerar att detektion av enterokocker i isolatkulturer kan betraktas som en faktor som indikerar bristande effektivitet av antibakteriell behandling.

Som redan nämnts ovan är dessa bakteriers roll fortfarande kontroversiell, även om man för 5-10 år sedan började tala om denna patogen som ett allvarligt hotande problem. Men om vissa författare idag anser att enterokocker inte är den utlösande orsaken och inte har någon oberoende betydelse vid blandinfektioner, så är enterokockernas roll enligt andra fortfarande underskattad: om dessa mikroorganismer lätt ignorerades för 10 år sedan, bör de nu betraktas som en av de viktigaste patogenerna för varig inflammation.

Under moderna förhållanden spelar opportunistisk flora med svag immunogenicitet och en tendens att kvarstå i kroppen en lika viktig roll som en etiologisk faktor.

Den överväldigande majoriteten av variga inflammatoriska sjukdomar i livmoderhinnorna orsakas av kroppens egen opportunistiska mikroflora, bland vilka obligata anaeroba mikroorganismer dominerar i betydande utsträckning.

När man analyserar enskilda deltagares roll i den purulenta processen kan man inte låta bli att återigen uppehålla sig vid klamydialinfektion.

Medan många utvecklade länder för närvarande ser en minskning av incidensen av gonorréinfektion, är nivån av inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen med klamydial etiologi, enligt många författare, fortfarande hög.

I USA smittas minst 4 miljoner människor med Chlamydia trachomatis varje år, och i Europa minst 3 miljoner. Eftersom 50–70 % av dessa infekterade kvinnor inte uppvisar några kliniska manifestationer utgör sjukdomen en exceptionell utmaning för folkhälsoprogram, och kvinnor med cervikal klamydialinfektion riskerar att utveckla inflammation i bäckenet.

Klamydia är en mikroorganism som är patogen för människor och har en intracellulär livscykel. Liksom många obligata intracellulära parasiter kan klamydia förändra värdcellens normala försvarsmekanismer. Persistens är en långvarig association mellan klamydia och värdcellen, när klamydia finns i den i ett livskraftigt tillstånd men inte detekteras genom odling. Termen "persistent infektion" betyder avsaknaden av uppenbar tillväxt av klamydia, vilket tyder på att de existerar i ett förändrat tillstånd, som skiljer sig från deras typiska intracellulära morfologiska former. En parallell kan dras mellan persistens, vad gäller klamydial infektion, och virusets latenta tillstånd.

Följande fakta visar att sjukdomen kvarstår: ungefär 20 % av kvinnor med livmoderhalsinfektion orsakad av Ch. trachomatis har endast mindre tecken på sjukdomen eller inga alls. Så kallade "tysta infektioner" är den vanligaste orsaken till äggledarinfertilitet, och endast 1/3 av infertila kvinnor har en historia av bäckeninflammation.

Asymptomatisk persistens av bakterier kan fungera som en källa till antigenstimulering och leda till immunopatologiska förändringar i äggledare och äggstockar. Det är möjligt att antigener från persistent förändrad klamydia "utlöser" kroppens immunsvar med en fördröjd överkänslighetsreaktion även i fall där patogenen inte detekteras med odlingsmetoder.

För närvarande anser den stora majoriteten av utländska forskare att Chlamydia trachomatis är en patogen och en viktig deltagare i utvecklingen av inflammation i de inre könsorganen.

Ett tydligt direkt samband har fastställts mellan klamydia, inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen och infertilitet.

C. trachomatis har svag inneboende cytotoxicitet och orsakar oftare sjukdomar med mer godartade kliniska tecken som uppträder i senare stadier av sjukdomen.

L. Westxom (1995) rapporterar att Chlamydia trachomatis för närvarande är den vanligaste orsaken till sexuellt överförbara sjukdomar hos unga kvinnor i utvecklade länder. Det är orsaken till cirka 60 % av inflammatoriska sjukdomar i bäckenet hos kvinnor under 25 år. Konsekvenserna av Chlamydia trachomatis-infektion, bekräftade genom laparoskopiska undersökningar av 1282 patienter, var:

• infertilitet på grund av tubal ocklusion - 12,1% (jämfört med 0,9% i kontrollgruppen);
• utomkvedshavandeskap - 7,8 % (jämfört med 1,3 % i kontrollgruppen).

Forskning visar att den huvudsakliga platsen för klamydialinfektion – äggledaren – är den mest sårbara bland andra (livmoderhalskanalen, livmoderslemhinnan) delar av könsorganen.

APLea, HMLamb (1997) fann att även med asymptomatisk klamydia får 10 till 40 % av patienter med uretra- och livmoderhalsskador senare akuta inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen. Klamydia ökar risken för utomkvedshavandeskap med 3,2 gånger och åtföljs av infertilitet hos 17 % av patienterna.

När vi studerade världslitteraturen kunde vi dock inte finna några indikationer på att klamydia direkt kan leda till abscessbildning.

Experiment på råttor har visat att N. gonorrhoeae och C. trachomatis orsakar abscessbildning endast i synergi med fakultativa eller anaeroba bakterier. Indirekta bevis för klamydias sekundära roll i abscessbildning är det faktum att inkludering eller utebliven användning av antiklamydiala läkemedel i behandlingsregimer inte påverkar patienternas tillfrisknande, medan regimer som inkluderar användning av läkemedel som påverkar den anaeroba floran har betydande fördelar.

Mycoplasma genitaliums roll i utvecklingen av den inflammatoriska processen har inte fastställts. Mykoplasmer är opportunistiska patogener i urogenitalkanalen. De skiljer sig från både bakterier och virus, även om de i storlek ligger nära de senare. Mykoplasmer finns bland representanter för normal mikroflora, men oftare - med förändringar i biocenosen.

D. Taylor-Robinson och PM Furr (1997) beskrev sex varianter av mykoplasmer med tropism för urogenitala trakter (Mycoplasma hominis, M. fermentans, M. pivum, M. primatum, M. penetrans, M. spermatophilum). Vissa varianter av mykoplasmer koloniserar orofarynx, andra luftvägarna (M. Pneumoniae). På grund av orogenitala kontakter kan mykoplasmastammar blandas och förstärka patogena egenskaper.

Det finns gott om bevis för Ureaplasma urealyticums etiologiska roll i utvecklingen av akut och särskilt kronisk icke-gonokockuretrit. Ureaplasmas förmåga att orsaka specifik artrit och minskat immunförsvar (hypogammaglobulinemi) är också otvivelaktig. Dessa tillstånd kan också tillskrivas komplikationer av könssjukdomar.

Det finns en tydlig tendens bland läkare att betrakta mykoplasmer som patogener för ett antal sjukdomar, såsom vaginit, cervicit, endometrit, salpingit, infertilitet, korioamnionit, spontana aborter och inflammatoriska sjukdomar i bäckenet, där mykoplasmer isoleras betydligt oftare än hos friska kvinnor. En sådan modell, när resultaten av mikrobiologiska studier tolkas entydigt (gonokocker isoleras - därför har patienten gonorré, mykoplasmer - därför finns det mykoplasmos), tar inte hänsyn till de komplexa övergångarna från kolonisering till infektion. Samma forskare anser att endast en massiv tillväxt av mykoplasmakolonier (mer än 10-10 CFU/ml) eller åtminstone en fyrfaldig ökning av antikroppstitern i sjukdomsdynamiken bör betraktas som bevis på en specifik infektionsprocess. Detta är faktiskt vad som händer vid postpartumbakteriemi, sepsis och komplikationer efter aborter, vilket dokumenterades redan på 60- och 70-talen genom blododlingsstudier.

De flesta läkare rekommenderar, trots mykoplasmas tvivelaktiga etiologiska roll och oklarheten kring deras patogenetiska verkan, att använda antibiotika som verkar på mykoplasma och ureaplasma i de fall där dessa mikroorganismer detekteras i utsöndringen från livmoderhalskanalen. Det måste erkännas att sådan behandling i vissa fall är framgångsrik, eftersom det är möjligt att vid användning av bredspektrumantibiotika saneras infektionsfokus orsakad av andra patogener.

JT Nunez-Troconis (1999) visade inte någon direkt påverkan av mykoplasmer på infertilitet, spontan abort och utveckling av intraepitelial cancer i livmoderhalsen, men samtidigt etablerade han ett direkt korrelativt samband mellan denna infektion och akuta inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen. En slutgiltig slutsats om Mycoplasma genitaliums roll i utvecklingen av akuta inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen kan endast dras efter att den har upptäckts genom polymeraskedjereaktion i övre könsorganen.

Genital herpes är en vanlig sjukdom. Enligt L.N. Khakhalin (1999) har 20–50 % av vuxna patienter som besöker kliniker för veneriska sjukdomar antikroppar mot viruset. Lesioner i könsorganen orsakas av herpes simplexvirus av den andra typen, mer sällan av den första (vid orogenitala kontakter). Oftast drabbas de yttre könsorganen och det perianala området, men i 70–90 % av fallen diagnostiseras cervicit.

Virusens roll i varig inflammation i de inre könsorganen är indirekt. Deras verkan är fortfarande inte tillräckligt tydlig och är huvudsakligen förknippad med immunbrist, och specifikt med interferonbrist.

Samtidigt anser AA Evseev et al. (1998) att den ledande rollen i utvecklingen av interferonbrist i kombinerade lesioner spelas av bakteriefloran.

LNKhakhalin (1999) menar att alla personer som lider av återkommande herpesvirussjukdomar har en isolerad eller kombinerad defekt i komponenterna i specifik antiherpetisk immunitet – en specifik immunbrist, vilket begränsar de immunstimulerande effekterna av alla immunmodulatorer. Författaren anser att det är olämpligt att stimulera det defekta immunförsvaret hos patienter med återkommande herpesvirussjukdomar.

På grund av den utbredda användningen av antibiotika och långvarigt bärande av spiral har en ökning av svamparnas roll i utvecklingen av den purulenta processen noterats. Aktinomyceter är anaeroba strålningssvampar som orsakar kroniska infektiösa lesioner i olika organ och vävnader (thorax- och bukaktinomykos, aktinomykos i könsorganen). Aktinomyceter orsakar det allvarligaste förloppet av processen med bildandet av fistlar och perforeringar på olika platser.

Svampar är mycket svåra att odla och är vanligtvis associerade med andra aeroba och anaeroba mikroorganismer, och den exakta rollen av aktinomyceter i abscessbildning är fortfarande oklar.

O. Bannura (1994) menar att aktinomykos drabbar bukorganen i 51 % av fallen, bäckenorganen i 25,5 % och lungorna i 18,5 %. Författaren beskriver två fall av komplexa variga buktumörer av gigantisk storlek (tubo-ovariella abscesser med perforation, infiltrativa lesioner, striktur av tjocktarmen och fistelbildning).

J. Jensovsky et al. (1992) beskriver ett fall av abdominal aktinomykos hos en 40-årig kvinnlig patient som under en längre tid hade haft ett oförklarligt febertillstånd och som upprepade gånger hade genomgått laparotomi på grund av bildandet av abdominala abscesser.

N. Sukcharoen et al. (1992) rapporterar ett fall av aktinomykos i vecka 40 av graviditeten hos en kvinna som hade haft en intrauterin cysta i 2 år. Under operationen upptäcktes en högersidig, varig tubo-ovariell formation som mätte 10x4x4 cm, som växte in i den bakre fornixen.

Försämringen av livskvaliteten för majoriteten av den ukrainska befolkningen under senare år (dålig kost, undernäring, stress) har lett till en praktiskt taget epidemi av tuberkulos. I detta avseende måste läkare, inklusive gynekologer, ständigt komma ihåg möjligheten av tuberkulos i de inre könsorganen.

Y. Yang et al. (1996) undersökte således en stor grupp (1120) infertila patienter. Bland patienter med tubar infertilitet hittades tuberkulos i 63,6 % av fallen, medan ospecifik inflammation endast förekom i 36,4 %. Författarna beskrev fyra typer av tuberkulösa lesioner: miliär tuberkulos i 9,4 %, tubo-ovariär bildning i 35,8 %, adherenser och petrifikationer i 43,1 % och nodulär skleros i 11,7 %. Fullständig ocklusion av tuberkuloserna observerades hos 81,2 % av patienterna med genital tuberkulos och hos 70,7 % med ospecifik inflammation.

J. Goldiszewicz, W. Skrzypczak (1998) beskriver en tubo-ovariär abscess av tuberkulös genes med skador på regionala lymfkörtlar hos en 37-årig patient som tidigare haft "mild" lungtuberkulos.

En av de viktigaste momenten i patogenesen av den inflammatoriska processen är symbiosen mellan patogener. Tidigare trodde man att förhållandet mellan anaerober och aerober bygger på principerna om antagonism. Idag finns det en diametralt motsatt synvinkel, nämligen: bakteriell synergism är den ledande etiologiska formen av icke-klostridiell anaerob infektion. Många studier och litteraturanalyser gör det möjligt att dra slutsatsen att synergism inte är slumpmässiga mekaniska, utan fysiologiskt betingade kombinationer av bakterier.

Således är identifieringen av patogener oerhört viktig för valet av antibakteriell behandling, men resultaten av bakteriologiska studier påverkas av olika faktorer, nämligen:

• sjukdomens varaktighet;
• egenskaper vid materialinsamling: teknik, noggrannhet, insamlingstid (före antibakteriell behandling för en ny process, under eller efter den, under en exacerbation eller remission);
• varaktighet och art av antibakteriell behandling;
• laboratorieutrustning.

Endast kulturer isolerade från bukhålsvätska eller från abscessinnehållet bör undersökas, dessa är de enda tillförlitliga mikrobiologiska indikatorerna på infektion. Därför använde vi under preoperativ förberedelse material för bakteriologiska studier inte bara från cervikalkanalen, vaginan, urinröret, utan även direkt från abscessen genom en enda punktion genom den bakre vaginala fornixen eller under laparoskopi.

Vid jämförelse av mikrofloran fann vi några intressanta data: patogener erhållna från det purulenta fokuset och livmodern var identiska hos 60% av patienterna, medan liknande mikroflora observerades hos endast 7-12% av det purulenta fokuset, livmoderhalskanalen och urinröret. Detta bekräftar återigen att initieringen av hyoidprocessen i bihangen sker från livmodern, och indikerar också otillförlitligheten hos den bakteriologiska bilden när material tas från typiska platser.

Enligt uppgifterna identifierades olika föreningar av mikrobiell flora hos 80,1% av patienterna med purulent-inflammatoriska sjukdomar i de inre könsorganen komplicerade av bildandet av genitala fistlar, varav 36% hade aerob-anaerob flora med en övervägande av gramnegativa bakterier.

Purulenta sjukdomar, oavsett etiologi, åtföljs av uttalad dysbakterios, vilket förvärras av användning av antibakteriella läkemedel, och varannan patient utvecklar en allergisk reaktion, vilket begränsar användningen av antibakteriella läkemedel.

Förutom den mikrobiella faktorn spelar provokerande faktorer en viktig roll i utvecklingen av den inflammatoriska processen och svårighetsgraden av dess kliniska manifestationer. De är den huvudsakliga mekanismen för invasion eller aktivering av det infektiösa agenset.

Den första platsen bland de faktorer som framkallar purulent inflammation upptas av spiral och aborter.

Många studier indikerar den negativa inverkan av en viss preventivmetod, särskilt spiral, på utvecklingen av den inflammatoriska processen i de inre könsorganen.

Endast en liten grupp författare anser att risken för bäckeninflammation är låg med noggrant urval av patienter för spiralinsättning.

Frekvensen av inflammatoriska komplikationer vid användning av intrauterin preventivmedel varierar enligt olika författare avsevärt - från 0,2 till 29,9% av fallen.

Enligt vissa läkare förekommer inflammatoriska sjukdomar i livmodern och bihangen hos 29,9 % av spiralbärare, menstruationsrubbningar hos 15 %, utstötningar hos 8 % och graviditet hos 3 % av kvinnorna, medan författaren anser att inflammatoriska sjukdomar är den farligaste komplikationen vid spiralanvändning, både vid tidpunkten för deras uppkomst och utveckling, och i samband med de långsiktiga konsekvenserna för kvinnans reproduktiva funktion.

I strukturen av inflammatoriska komplikationer mot bakgrund av spiral dominerar endomyometrit (31,8%) och kombinerade lesioner i livmodern och bihang (30,9%).

Risken att utveckla en bäckeninfektion för en kvinna som är bärare av en spiral ökar trefaldigt, och för kvinnor som inte har fött barn, sjufaldigt.

Spiralens preventiva effekt är att förändra den intrauterina miljöns natur, vilket negativt påverkar spermiernas passage genom livmodern - bildandet av "biologiskt skum" i livmoderhålan, innehållande fibrintrådar, fagocyter och proteinsplittrande enzymer. Spiraler stimulerar bildandet av prostaglandiner i livmoderhålan, vilket orsakar inflammation och konstant sammandragning av livmodern. Elektronmikroskopi av endometriet hos spiralbärare avslöjar inflammatoriska förändringar i dess ytliga sektioner.

Spiraltrådarnas ”veke”-effekt är också känd – den underlättar den ihållande spridningen av mikroorganismer från slidan och livmoderhalsen till de övre delarna.

Vissa författare tror att förekomsten av inflammatoriska sjukdomar hos spiralbärare är förknippad med en förvärring av en redan befintlig kronisk inflammatorisk process i livmodern och bihangen.

Enligt International Planned Parenthood Federation bör riskgruppen för utveckling av inflammatoriska komplikationer mot bakgrund av spiral inkludera kvinnor med en historia av kroniska inflammatoriska sjukdomar i livmoderhinnorna, samt patienter där persistenta mikroorganismer isoleras under bakterioskopisk undersökning.

Man tror att bäckeninflammation i samband med användning av spiral är associerad med gonorré- eller klamydialinfektion, och därför bör spiral inte användas av kvinnor med tecken på endocervicit. Enligt dessa författare diagnostiserades 5,8 % av spiralbärarna med klamydia, och 0,6 % av dem utvecklade därefter ascenderande infektion.

Olika typer av spiraler skiljer sig åt i graden av möjlig risk att utveckla inflammatoriska sjukdomar i bäckenet. Således är de farligaste i detta avseende spiraler av Dalkon-typ, som inte längre tillverkas. För progesteroninnehållande spiraler ökar risken för inflammatoriska sjukdomar i bäckenet med 2,2 gånger, för kopparinnehållande spiral - med 1,9 gånger, för Saf-T-Coil - med 1,3 gånger och för Lippes loop - med 1,2 gånger.

Man tror att spiral ökar risken för PID med i genomsnitt tre gånger, där modeller av inerta plast ökar den med 3,3 gånger och spiral som innehåller koppar med 1,8 gånger.

Det har inte bevisats att periodiskt byte av preventivmedel minskar risken för variga komplikationer.

Enligt vissa läkare observeras det största antalet inflammatoriska komplikationer under de första tre månaderna från det att preventivmedlet infördes, nämligen under de första 20 dagarna.

Incidensen av PID minskar från 9,66 per 1000 kvinnor under de första 20 dagarna efter introduktion till 1,38 per 1000 kvinnor senare.

Ett tydligt samband noterades mellan inflammationens svårighetsgrad och hur länge man använde spiralen. I strukturen för inflammatoriska sjukdomar under det första året av preventivmedel stod salpingo-ooforit för 38,5 % av fallen, medan patienter med tubo-ovariella sjukdomar inte identifierades. Vid en spiralanvändningstid från ett till tre år observerades salpingo-ooforit hos 21,8 % av patienterna, och tubo-ovariella sjukdomar utvecklades hos 16,3 %. Vid en preventivmedelsanvändningstid från 5 till 7 år stod salpingo-ooforit och tubo-ovariella sjukdomar för 14,3 respektive 37,1 %.

Det finns många rapporter om utveckling av inflammation, bildandet av tubo-ovariella tumörer och abscessbildning i bihangen vid användning av spiraler.

Forskare påpekar att spiraler kan kolonisera olika mikrober, av vilka E. coli, anaerober och ibland aktinomyceter utgör en särskild fara för abscessbildning. Användningen av intrauterina preventivmedel har lett till utveckling av allvarliga former av bäckeninfektion, inklusive sepsis.

Smith (1983) beskrev således en serie dödliga utfall i Storbritannien i samband med användning av spiral, där dödsorsaken var bäckensepsis.

Långvarig användning av spiral kan leda till utveckling av tuboovariella och i vissa fall multipla extragenitala abscesser orsakade av Actinomycetis Israeli och anaerober, med ett extremt ogynnsamt kliniskt förlopp.

Sex fall av bäckenaktinomykos direkt associerad med spiral beskrivs. På grund av lesionens svårighetsgrad utfördes hysterektomi med bilateral eller unilateral salpingo-ooforektomi i samtliga fall. Författarna fann inget samband mellan förekomsten av bäckenaktinomykos och typen av spiral, men noterade ett direkt samband mellan sjukdomen och hur länge preventivmedlet användes.

Det är känt att allvarlig varig inflammation i de inre könsorganen ofta utvecklas efter spontana och särskilt kriminella aborter. Trots att frekvensen av aborter utanför sjukhus har minskat för närvarande, är de allvarligaste komplikationerna av den variga processen, såsom tubo-ovariella abscesser, parametrit och sepsis, orsaken till mödradödlighet och står för upp till 30% av dess struktur.

Man tror att inflammatoriska sjukdomar i de inre könsorganen är vanliga komplikationer vid artificiell abort, och förekomsten av könssjukdomar ökar risken för komplikationer vid abort.

Spontan och artificiell avbrytning av graviditeten, som kräver skrapning av livmoderhålan, är ofta det inledande stadiet av allvarliga infektiösa komplikationer: salpingo-ooforit, parametrit, peritonit.

Det konstaterades att utvecklingen av PID hos 30% av patienterna föregås av intrauterina interventioner, 15% av patienterna hade tidigare episoder av inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen.

Den näst vanligaste (20,3%) orsaken till varig inflammation i bäckenet är komplikationer från tidigare operationer. I detta fall kan alla gynekologiska ingrepp i buken eller laparoskopi, och särskilt palliativa och icke-radikala kirurgiska operationer för variga sjukdomar i livmoderbihangen, vara en provocerande faktor. Utvecklingen av variga komplikationer underlättas utan tvekan av fel under kirurgiska ingrepp (servetter, dränage eller deras fragment som lämnas kvar i bukhålan), samt dålig teknisk prestanda vid ibland de mest rutinmässiga operationerna (otillräcklig hemostas och hematombildning, upprepad massligering med långa siden- eller nylonligaturer som lämnas kvar på stumparna i form av "bollar", samt långa operationer med betydande blodförlust.

Vid analys av möjliga orsaker till varbildning i bäckenet efter gynekologiska operationer framhävs användningen av otillräckligt suturmaterial och överdriven diatermokoagulation av vävnader, medan Crohns sjukdom och tuberkulos betraktas som riskfaktorer.

Enligt forskarna komplicerade ”bäckenhålsinfektion” – infiltrat och abscesser i den paravaginala vävnaden och urinvägsinfektion – förloppet av den postoperativa perioden hos 25 % av patienterna som genomgick hysterektomi.

Det rapporteras att frekvensen av infektiösa komplikationer efter hysterektomi (analys av 1060 fall) är 23 %. Av dessa är 9,4 % sårinfektioner och infektioner i operationsområdet, 13 % urinvägsinfektioner och 4 % infektioner som inte är associerade med operationsområdet (tromboflebit i nedre extremiteterna etc.). En ökad risk för postoperativa komplikationer är tillförlitligt associerad med Wertheim-proceduren, blodförlust överstigande 1000 ml och förekomst av bakteriell vaginos.

Enligt vissa läkare i utvecklingsländer, särskilt i Uganda, är andelen postoperativa purulenta infektiösa komplikationer betydligt högre:

• 10,7% - efter operation för utomkvedshavandeskap;
• 20,0 % - efter hysterektomi;
• 38,2% - efter kejsarsnitt.

En särskild plats intar för närvarande inflammatoriska komplikationer vid laparoskopiska operationer. Införandet av endoskopiska behandlingsmetoder i bred klinisk praxis med liberalisering av indikationer för dem, ofta otillräcklig undersökning av patienter med kroniska inflammatoriska processer och infertilitet (till exempel brist på tester för sexuellt överförbara infektioner), användning av kromohydrotubation under laparoskopi och ofta massiv diatermokoagulation för hemostas har lett till en ökning av milda till måttliga inflammatoriska sjukdomar, för vilka patienter genomgår öppenvårdsbehandling, inklusive kraftfulla antibakteriella medel, samt svåra variga sjukdomar som leder till sjukhusvistelse och upprepad kirurgi.

Arten av dessa komplikationer är extremt varierande - från förvärring av befintliga kroniska inflammatoriska sjukdomar eller utveckling av stigande infektion som ett resultat av skador på cervikalbarriären (kromohydrotubation eller hysteroskopi) till suppuration av omfattande hematom i bäckenhålan (hemostasdefekter) och utveckling av fekal eller urinär peritonit på grund av oupptäckt skada på tarmen, urinblåsan eller urinledarna på grund av en kränkning av operationstekniken eller -tekniken (koagulationsnekros eller vävnadsskada vid separation av vidhäftningar).

Användning av massiv koagulation under hysteroresektoskopi och inträde av reaktiva nekrotiska embolier i livmoderns kärlbädd kan leda till utveckling av akut septisk chock med alla därav följande konsekvenser.

Tyvärr finns det för närvarande ingen tillförlitlig redovisning av dessa komplikationer, många av dem tystas helt enkelt ner; ett antal patienter överförs eller läggs efter utskrivning in på kirurgiska, gynekologiska eller urologiska sjukhus. Avsaknaden av statistiska data leder till bristande uppmärksamhet på eventuella purulent-septiska komplikationer hos patienter som har genomgått endoskopiska behandlingsmetoder, och deras diagnos ställs sent.

Under de senaste decennierna har metoder för in vitro-fertilisering (IVF) utvecklats och spridits i stor utsträckning över hela världen. Utvidgningen av indikationer för denna metod utan adekvat undersökning av patienter och sanitära åtgärder (i synnerhet vid överförbara infektioner) har nyligen lett till uppkomsten av allvarliga variga komplikationer.

Således listar AJ Peter et al. (1993), efter att ha rapporterat ett fall av pyosalpinx bekräftat med laparoskopi efter IVF-ET, de möjliga orsakerna till abscessbildning:

• aktivering av ihållande infektion hos patienter med subakut eller kronisk salpingit;
• punktering av tarmen under operation;
• införande av cervikovaginal flora i detta område.

Författarna anser att infektionsrisken efter IVF-ET kräver profylaktisk administrering av antibiotika.

SJ Bennett et al. (1995), efter att ha analyserat konsekvenserna av 2670 punkteringar av den bakre fornixen i syfte att samla in oocyter för IVF, noterade att var tionde kvinna hade ganska allvarliga komplikationer: 9 % av patienterna utvecklade hematom i äggstocken eller lilla bäckenet, vilket i två fall krävde akut laparotomi (ett fall av bildandet av ett bäckenhematom till följd av skador på höftkärlen noterades också), 18 patienter (0,6 % av fallen) utvecklade en infektion, hälften av dem utvecklade bäckenabscesser. Den mest sannolika infektionsvägen, enligt författarna, är införandet av vaginalflora under punktionen.

SD Marlowe et al. (1996) drog slutsatsen att alla läkare som är involverade i infertilitetsbehandling bör vara medvetna om möjligheten till tubo-ovariär abscessbildning efter transvaginal hysterektomi för oocytuttag i ett IVF-program. Sällsynta orsaker till abscessbildning efter invasiva ingrepp inkluderar potentiella komplikationer efter insemination. Därför anser S. Friedler et al. (1996) att en allvarlig inflammatorisk process, inklusive tubo-ovariär abscess, bör betraktas som en potentiell komplikation efter insemination även utan transvaginal oocytuttag.

Variga komplikationer uppstår efter kejsarsnitt. Dessutom uppstår de som ett resultat av dessa operationer 8-10 gånger oftare än efter spontan förlossning, och intar en av de första platserna i strukturen för mödrasjuklighet och dödlighet. Dödligheten som är direkt relaterad till operationen är 0,05% (Scheller A., Terinde R., 1992). DB Petitti (1985) anser att mödradödligheten efter operationen för närvarande är mycket låg, men att kejsarsnitt fortfarande är 5,5 gånger farligare än vaginal förlossning. F. Borruto (1989) talar om frekvensen av infektiösa komplikationer efter kejsarsnitt i 25% av fallen.

Liknande data tillhandahålls av SA Rasmussen (1990). Enligt hans data hade 29,3 % av kvinnorna en eller flera komplikationer efter kompensatorisk korsning (8,5 % intraoperativt och 23,1 % postoperativt). De vanligaste komplikationerna var infektiösa (22,3 %).

P. Litta och P. Vita (1995) rapporterar att 13,2 % av patienterna hade infektiösa komplikationer efter kejsarsnitt (1,3 % - sårinfektion, 0,6 % - endometrit, 7,2 % - feber av okänd etiologi, 4,1 % - urinvägsinfektion). Forskare anser att moderns ålder, förlossningens längd, för tidig hinnruptur och anemi (men under 9 g/l) är riskfaktorer för utveckling av infektiösa komplikationer, och särskilt endometrit.

A. Scheller och R. Terinde (1992) noterade allvarliga intraoperativa komplikationer med skador på angränsande organ i 3799 fall av planerade, akuta och "kritiska" kejsarsnitt (i 1,6 % av fallen vid planerade och akuta kejsarsnitt och i 4,7 % av fallen vid "kritiska" kejsarsnitt). Infektionskomplikationer uppgick till 8,6; 11,5 respektive 9,9 %, vilket kunde förklaras av den mer frekventa profylaktiska användningen av antibiotika i den "kritiska" gruppen.

Den vanligaste intraoperativa komplikationen anses vara skador på urinblåsan (7,27 % av patienterna), postoperativa komplikationer är sårinfektion (20,0 %), urinvägsinfektion (5,45 %) och peritonit (1,82 %).

Den tredje platsen bland provocerande faktorer upptas av spontana födslar. En signifikant minskning av antalet spontana födslar, liksom uppkomsten av effektiva antibakteriella läkemedel, ledde inte till en signifikant minskning av variga komplikationer efter förlossningen, eftersom ogynnsamma sociala faktorer har ökat kraftigt.

Utöver ovanstående mikrobiella och provocerande faktorer ("ingångsportar för infektion") finns det för närvarande ett betydande antal riskfaktorer för utveckling av inflammatoriska sjukdomar i de inre könsorganen, vilka kan vara en slags uppsamlare av ihållande infektion. Bland dem är det nödvändigt att lyfta fram: genitala, extragenitala, sociala och beteendemässiga faktorer (vanor).

Genitala faktorer inkluderar förekomsten av följande gynekologiska sjukdomar:

• kroniska sjukdomar i livmodern och bihangen: 70,4 % av patienterna med akuta inflammatoriska sjukdomar i livmoderns bihang led av kronisk inflammation. 58 % av patienterna med variga inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen hade tidigare behandlats för inflammation i livmodern och bihangen;
• sexuellt överförbara infektioner: upp till 60 % av bekräftade fall av bäckeninflammation är förknippade med förekomsten av könssjukdomar;
• bakteriell vaginos: komplikationer av bakteriell vaginos inkluderar för tidig födsel, endometrit efter förlossningen, inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen och postoperativa infektiösa komplikationer inom gynekologi; de anser att förekomsten av anaeroba fakultativa bakterier i vaginalfloran hos patienter med bakteriell vaginos är en viktig orsak till inflammation;
• förekomsten av urogenitala sjukdomar hos maken (partnern);
• en historia av komplikationer av inflammatorisk natur efter förlossning, aborter eller intrauterina manipulationer, samt missfall och födseln av barn med tecken på intrauterin infektion.

Extragenitala faktorer innebär förekomst av följande sjukdomar och tillstånd: diabetes mellitus, lipidmetabolismrubbningar, anemi, inflammatoriska sjukdomar i njurar och urinvägar, immunbristtillstånd (AIDS, cancer, långvarig behandling med antibakteriella och cytostatiska läkemedel), dysbakterios, samt sjukdomar som kräver användning av antacida och glukokortikoider. Vid ospecifik etiologi av sjukdomen finns det ett samband med förekomsten av extragenitala inflammatoriska foci.

Sociala faktorer inkluderar:

• kroniska stressiga situationer;
• låg levnadsstandard, inklusive otillräcklig och ohälsosam kost;
• kronisk alkoholism och drogberoende.

Beteendefaktorer (vanor) inkluderar vissa egenskaper i sexlivet:

• tidig debut av sexuell aktivitet;
• hög frekvens av samlag;
• ett stort antal sexuella partners;
• icke-traditionella former av samlag - orogenital, anal;
• samlag under menstruation och användning av hormonella preventivmedel snarare än barriärmetoder. Kvinnor som har använt barriärmetoder i två år eller mer har en 23 % lägre incidens av bäckeninflammation.

Man tror att användningen av p-piller leder till ett latent förlopp av endometrit.

Man tror att vid användning av orala preventivmedel förklaras den milda eller måttliga karaktären av inflammation av att kliniska manifestationer försvinner.

Det antas att duschning för preventivmedel och hygieniska ändamål kan vara en riskfaktor för utveckling av akuta inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen. Det har fastställts att analsex bidrar till utveckling av genital herpes, kondylom, hepatit och gonorré; duschning för hygieniska ändamål ökar risken för inflammatoriska sjukdomar. Man tror att frekvent duschning ökar risken för inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen med 73 %, risken för utomkvedshavandeskap med 76 % och kan bidra till utveckling av livmoderhalscancer.

Naturligtvis skapar de listade faktorerna inte bara bakgrunden mot vilken den inflammatoriska processen sker, utan bestämmer också egenskaperna hos dess utveckling och förlopp som ett resultat av förändringar i kroppens försvar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]