Portal hypertoni: behandling

Behandling av portalhypertension är att identifiera och eliminera orsaken till sjukdomen. Det kan vara allvarligare än portalhypertension. Till exempel är hepatocellulärt karcinom, som groddar in i portalvenen, en kontraindikation för den aktiva behandlingen av blödande varicos-dilaterade esofagus vener. Om blödning från åderbråck utvecklas på grund av trombos i portvenen vid eritremii innan företaget någon kirurgisk behandling, minska mängden blodplättar via åderlåtning destination eller cytostatika; kan kräva administrering av antikoagulantia.

Förebyggande behandling av åderbråck är inte indicerat. Bråckningen av dessa vener kan inte vara, eftersom collaterals utvecklas över tiden.

Vid akut trombos trombos, när behandlingen börjar, har trombosen vanligtvis tid att organisera, så antikoagulant terapi är inte lämplig. Vid tidig diagnos kan utlösningen av antikoagulantia förhindra fortsatt trombos.

Med adekvat behandling, inklusive blodtransfusioner, överlever barn efter blödning vanligen. Det måste säkerställas att det transfuserade blodet är kompatibelt, och om möjligt, behåll de perifera venerna. Undvik utnämning av aspirin. Infektion i övre luftvägarna är föremål för allvarlig behandling, eftersom det främjar blödningsutvecklingen.

Somatostatin kan krävas, och ibland användningen av Sengsteichen-Blakmore-sonden.

Endoskopisk skleroterapi är den viktigaste metoden för akutterapi.

Med signifikant eller återkommande blödning kan skleroterapi också användas som en fördröjd åtgärd. Tyvärr är det inte tillämpligt för stora spridningsutsträckta vener i magsäcken, så att kongestiv gastropati kvarstår hos sådana patienter.

Kirurgi för att minska trycket i portalvenen är vanligtvis inte möjligt, eftersom det inte finns några vener som är lämpliga för skakning. Även vener som har ett normalt utseende på venerna är olämpliga, vilket huvudsakligen beror på deras trombos. Barn har mycket små vener, de är svåra att anastomosera. Verksamheten gör det också svårt att ha många små collaterals.

Resultaten av alla typer av kirurgiska ingrepp är extremt otillfredsställande. Den minst framgångsrika splenektomin, varefter den största andelen komplikationer observeras. De mest gynnsamma resultaten erhålls genom shunting (portocaval, mesentericocavalous, splenorenal), men vanligtvis kan den inte utföras.

Om, trots massiv blodtransfusion, blodförlusten fortskrider, kan det vara nödvändigt att korsa matstrupen och sedan återställa den med en häftapparat. Denna metod klarar inte att stoppa blödning från magsårets utbrettande ådror. Dessutom är frekvensen av postoperativa komplikationer signifikant. TVSH misslyckas vanligtvis.

Blödning från matstrupen varianter

Prognoser gapet

Inom 2 år efter detektering av cirros uppträder blödning från esofagusvariationer hos 35% av patienterna. Vid den första episoden av blödning dör 50% av patienterna.

Mellan synliga vid endoskopi är storleken på åderförhöjda vener och sannolikheten för blödning en tydlig korrelation. Trycket inuti åderbråckarna är mindre viktigt, även om det är känt att trycket i portalvenen för att bilda varicoseförstoring och efterföljande blödning ska vara över 12 mm Hg.

En viktig faktor som indikerar en större sannolikhet för blödning är de röda fläckarna som kan ses med endoskopi.

För att bedöma funktionen av hepatocyter i cirros används barnets system av kriterier, vilket innefattar 3 grupper -A, B och C. Beroende på graden av nedsatt hepatocytfunktion, hänvisas patienter till en av grupperna. Barngruppen är den viktigaste indikatorn för att bedöma blödnings sannolikheten. Dessutom korrelerar denna grupp med åderbråckens storlek, närvaron av röda fläckar i endoskopi och effektiviteten av behandlingen.

Tre indikatorer - storlekarna av varicose-dilaterade vener, närvaron av röda fläckar och levercellsfunktionen - ger den mest tillförlitliga prediktionen av blödning.

Med alkoholisk cirros är risken för blödning störst.

Sannolikheten för blödning kan förutsägas med användning av Doppler-ultraljud. Samtidigt uppskattas blodets hastighet genom portalvenen, dess diameter, mjältenas storlek och närvaron av collaterals. Vid höga värden av stagnationsindexet (förhållandet mellan portalvenen och blodflödet i den) finns det stor sannolikhet för tidig utveckling av blödning.

Förebyggande av blödning

Det är nödvändigt att sträva efter att förbättra leverns funktion, till exempel genom att avstå från alkohol. Undvik aspirin och NSAID. Kostbegränsningar, såsom uteslutning av kryddor, liksom administrering av H2-blockerare av långvarig verkan, hindrar inte utvecklingen av koma.

Propranolol är en icke-selektiv beta-blockerare som minskar trycket i portalvenen genom att krama in de inre organens kärl och, i mindre utsträckning, minska hjärtutgången. Minskar blodflödet till leverartären. Läkemedlet är ordinerat i en dos som sänker puls i vila med 25% 12 timmar efter tillträde. Graden av tryckminskning i portalvenen är inte densamma hos olika patienter. Att ta till och med höga doser i 20-50% av fallen ger inte den förväntade effekten, särskilt när cirros är långt borta. Tryck i portalvenen bör hållas vid en nivå som inte överstiger 12 mm Hg. Det är önskvärt att övervaka trycket vid käftning av leveråren och portaltrycket, vilket bestäms endoskopiskt.

Klassificering av levercellsfunktionen hos barnets cirros

Indikator	Child Child Group
	EN	I	C
Serum-bilirubinnivå, μmol / l	Under 34.2	34,2-51,3	Över 51,3
Nivån av albumin i serumet, g%	Över 3,5	3,0-3,5	Nedan 3,0
Ascites	Ingen	Lätt behandlas	Dåligt behandlas
Neurologiska störningar	Ingen	Minsta	Kom igen, koma
Strömförsörjning	En bra	Minskad	Utmattning
Sjukhusdödlighet,%	5	18	68
Årlig överlevnad,%	70	70	30

Propranolol ska inte ordineras för obstruktiva lungsjukdomar. Detta kan göra det svårt att återuppliva om blödning uppstår. Dessutom främjar det utvecklingen av encefalopati. I propranolol är effekten av "första passagen" signifikant uttalad, därför med långtgående cirros, där utsöndring av läkemedlet genom levern försenas, är oförutsägbara reaktioner möjliga.

I synnerhet undertrycker propranolol något mental aktivitet.

En meta-analys av sex studier tyder på en tillförlitlig minskning av blödningsfrekvensen, men inte dödlighet. En efterföljande meta-analys av 9 randomiserade studier avslöjade en signifikant minskning av blödningsfrekvensen vid behandling med propranolol. Välj patienter som är visade denna behandling är inte lätt, eftersom 70% av patienterna med åderbråck i esofagen inte blöder. Propranolol rekommenderas för signifikanta dimensioner av åderbråck och för detektering av röda fläckar vid endoskopi. Med en gradient av venetryck på mer än 12 mm Hg, ska patienter behandlas oberoende av graden av utbredning av venerna. Liknande resultat erhölls med utnämningen av nadolol. Liknande indikatorer för överlevnad och förebyggande av den första episoden av blödning erhölls vid behandling av isosorbid-5-mononitrat. Detta läkemedel kan förvärra leverfunktionen, så det ska inte användas med långtgående cirros med ascites.

En metaanalys av studier om profylaktisk skleroterapi har visat sig generellt otillfredsställande resultat. Inga data om effektiviteten av skleroterapi vid förebyggande av den första episoden av blödning eller förbättring av överlevnaden. Profylaktisk skleroterapi rekommenderas inte.

Diagnos av blödning

I den kliniska bilden av blödning från esofagus i åderbråck-esofagus, utöver symptomen som observerats i andra källor till gastrointestinal blödning noteras symtom på portalhypertension.

Blödning kan vara mild och uppenbar mer melankolisk än blodig kräkningar. Tarmarna kan fyllas med blod innan blödningen, som varade flera dagar, känns igen.

Blödning från åderförhöjda vener med cirros påverkar hepatocyterna negativt. Orsaken till detta kan vara en minskning av syreavgiften på grund av anemi eller en ökning av metaboliska behov på grund av nedbrytning av protein efter blödning. Att minska blodtrycket minskar blodflödet i leverartären, som ger blod till regenereringsnoderna, så att nekros är möjlig. Att öka absorpsionen av kväve från tarmen leder ofta till utvecklingen av leverkomen. Försämring av hepatocytfunktionen kan orsaka gulsot eller ascites.

Ofta finns det blödningar som inte är förknippade med åderbråck: från duodenala sår, magsårosion eller Mallory-Weiss syndrom.

I samtliga fall bör en endoskopisk undersökning utföras för att identifiera blödningskällan). Obligatoriskt även ultraljud för bestämning av lumen i portala och leverår och för uteslutande av volymutbildning, till exempel hepatocellulärt karcinom.

Baserat på den biokemiska analysen av blod är det omöjligt att differentiera blödning från åderförhöjda vener från ulcerös.

Utsikterna

Med cirros är dödligheten från blödning från åderbråck cirka 40% för varje episod. Hos 60% av patienterna återkommer blödning före urladdning från sjukhuset. Dödligheten i 2 år är 60%.

Prognosen bestäms av svårighetsgraden av levercellsinufficiens. Triaden av ogynnsamma tecken - gulsot, ascites och encefalopati - åtföljs av en dödlighet på 80%. Den årliga överlevnaden vid låg risk (grupp A och B efter barn) är cirka 70% och vid hög risk (grupp C på barn) - cirka 30%. Fastställande av överlevnad bygger på förekomsten av encefalopati, protrombintid och mängden av blodenheter transfusion under de senaste 72 timmarna. Sämre prognos i alkoholleverskada, eftersom det är mer uttalad när kränkningen hepatocyte funktionen. Avhållande från alkohol förbättrar signifikant prognosen. Om aktiviteten av kronisk hepatit upprätthålls är prognosen också ogynnsam. Vid primär gallkirros (PBC) tolereras blödning relativt väl.

Överlevnad är värre med lågt blodflödeshastighet i portalvenen, bestämd av Doppler-ultraljud.

Värdet på hepatocyte funktion framhäver det faktum att under dess relativa säkerhet, såsom schistosomiasis, netsirroticheskoy portal hypertension i Indien och Japan, och portal ventrombos, är relativt gynnsam blödning prognos.

Allmän sjukvård

Vid sjukhusvistelse för blödning från spridmåden i matstrupen hos alla patienter utvärderas barnets levercellsfunktion. Blödning kan fortsätta, så noggrann övervakning är nödvändig. Om det är möjligt bör det utföras i intensivvården av specialutbildad personal med fördjupad kunskap om hepatologi. Patienten från början bör iakttas gemensamt av terapeuten och kirurgen, som måste samordna behandlingstaktiken.

Klassificering av Child-Pugh och sjukdomsdödlighet från blödning

Gruppen	Antal patienter	Sjukhusdödlighet
EN	65	3 (5%)
I	68	12 (18%)
C	53	35 (68%)
Bara	186	50 (27%)

Det kan kräva massiv blodtransfusion. I genomsnitt hälls 4 doser under de första 24 timmarna, och under hela sjukhusperioden - upp till 10 doser. Det bör undvika införande av saltlösningar. Överdriven volym cirkulerande blod främjar återupptaget av blödning. Djurstudier har visat att detta beror på ökat tryck i portalvenen, som orsakas av ökat motstånd i säkerhetsfartyg efter blödning.

Det finns ett hot om otillräckliga koagulationsfaktorer, så det är bäst att transfusera nyberedt blod eller nyberedd erytrocytmassa eller färskfryst plasma. Transfusion av trombocytmassa kan krävas. Omedelbart intramuskulärt administrerat vitamin K.

Tilldela cimetidin eller ranitidin. Även om deras effektivitet hos patienter med svår leverinsufficiens inte bevisas i kontrollerade studier, utvecklas de ofta stressiga akuta sår. Med gastrointestinal blödning mot cirros är risken för infektion hög, så antibiotika, såsom norfloxacin, bör ordineras för att undertrycka tarmmikrofloran.

Det är nödvändigt att undvika uttag av lugnande medel, och om det är nödvändigt rekommenderas oxazepam (nosepam, tazepam). Hos patienter med alkoholism som riskerar att utveckla delirium kan klordiazepoxid (kloszepid, elen) eller hemineurin (klometiazol) vara effektiva. Om portföljhypertension orsakas av ett presynusoidal block och leverfunktionen bevaras är sannolikheten för hepatisk encefalopati låg och sedativa kan förskrivas fritt.

För att förhindra hepatisk encefalopati hos cirros nödvändigtvis begränsa intag av proteinet, administrerad laktulos, neomycin 4 g / dag, aspirera maginnehållet och sätta fosfat lavemang.

Med spänd askiter, noggrann paracentes och administrering av spironolakton är acceptabla att minska intra-abdominaltryck.

För att behandla blödning från åderbråck, används många metoder eller kombinationer därav. Dessa inkluderar esofageal esofageal sclerotherapy ("guldstandard"), vasoaktiva droger, Sengsteichen-Blakemore-sonden, TDS och akut kirurgisk ingrepp. I kontrollerade studier var det inte möjligt att visa en signifikant fördel med någon behandlingsmetod, fastän alla kan sluta blöda från esofagusvaror. Resultaten av skleroterapi av åderbråck och användningen av vasoaktiva läkemedel är överraskande lika.

Vasoaktiva droger

Vasoaktiva droger används för akut blödning från åderförhöjda vener för att minska portaltrycket både före skleroterapi och dessutom.

Vasopressin. Verkningsmekanismen för vasopressin är att minska de inre organens arterioler, vilket medför en ökning av resistens mot tillströmningen av blod i tarmen. Detta gör att du kan minska blödningen från åderbråck genom att minska trycket i portalvenen.

Intravenös i 10 minuter injiceras 20 IE vasopressin i 100 ml 5% glukoslösning. Tryck i portalvenen reduceras med 45-60 minuter. Det är också möjligt att ordinera vasopressin i form av förlängda intravenösa infusioner (0,4 IE / ml) i högst 2 timmar.

Vasopressin orsakar en minskning av koronarkärlen. Innan introduktionen är det nödvändigt att ta bort ett elektrokardiogram. Under infusionen kan det förekomma kolikiga buksmärtor, åtföljd av tömning av tarmen, ansiktspimple.

Temporär minskning av blodflödet i portalvenen och blodtrycket bidrar till bildandet av en blodpropp i den skadade venen och slutar blöda. Reduktion av arteriell blodtillförsel till levern med cirros är oönskade.

Med upprepad användning reduceras läkemedlets effektivitet. Vasopressin kan sluta blöda, men det bör endast användas som ett preliminärt botemedel innan behandlingen påbörjas med andra metoder. Om blödning orsakas av blodproppssyndrom är vasopressin mindre effektiv.

Nitroglycerin är en kraftfull venös och måttligt aktiv arteriell vasodilator. Dess användning i kombination med vasopressin för att minska antalet blodtransfusioner och applikationsfrekvensen esofageal tamponad, men förekomsten av biverkningar och sjukhus dödlighet är desamma som vid användning av vasopressin. Vid behandling av blödande varicer i matstrupen nitroglycerin administreras intravenöst (40 mg / min) eller transdermalt i kombination med vasopressin dos av 0,4 lU / ml. Om nödvändigt ökas doserna för att ge systoliskt blodtryck i en nivå av mer än 100 mm Hg.

Terlipressin är en stabilare och långverkande substans än vasopressin. Det administreras intravenöst vid en dos av 2 mg och därefter en mg var 4 timmar under 24 timmar. Trycket i esofagus åderbråck reduceras, vilket bidrar till upphörandet av blödning.

Somatostatin påverkar de släta musklerna och ökar motståndet i de inre organens artärer och minskar därmed trycket i portalvenen. Dessutom undertrycker det åtgärden av ett antal vasodilaterande peptider, inklusive glukagon. Det orsakar ett litet antal allvarliga biverkningar.

I en kontrollerad studie minskades frekvensen av återkommande blödning med en faktor 2 jämfört med den i den placebobehandlade kontrollgruppen, minskad frekvensen av blodtransfusioner och användningen av esofageal tamponad med hälften. Hos patienter i grupp C på barn var läkemedlet ineffektivt. I en studie var somatostatin bättre än vasopressin, slutade blöda, i andra var resultaten motstridiga. I allmänhet är behandling med somatostatin säker och lika effektiv som skleroterapi.

Intravenös infusion av läkemedlet har negativ inverkan på blodcirkulationen i njurarna och vatten-saltmetabolism i tubulären, därför med ascites bör den ges med försiktighet.

Octreotid är en syntetisk analog somatostatin, som delar med sig identiska 4 aminosyror. Hans T1 / 2 är mycket större (1-2 timmar). Det är visat att oktreotid är lika säker och effektiv som skleroterapi vid behandling av akut blödning från esophageal varianter, men minskar inte frekvensen av tidig återkommande blödning.

Planerad skleroterapi av matstrupen

Schemalagd skleroterapi av åderförhöjda matstrupe vener är mindre effektiv än en nödsituation som åtagits för att sluta blöda. Injektioner ges på ett intervall av 1 vecka tills alla åderbråck inte tromboseras. Frekvensen av upprepad blödning minskar.

Mellan 30% och 40% av åderbråckarna efter scleroterapi förstoras årligen. Upprepade förfaranden leder till fibrotisk esofagit, där åderbråck utplånas, men åderförhöjda vener i mageökningen och kan blöda konstant.

Endoskopisk ligering av åderförhöjda vener

Metoden som används skiljer sig inte från ligering av hemorrhoida vener. Venerna är förbundna med små elastiska ringar. I den nedre delen av matstrupen införs ett konventionellt gastroskop med en ändvy och en ytterligare sond utförs under dess kontroll. Därefter avlägsnas gastroskopi och fixeras till dess ände av en ligeringsanordning. Efter det återintroduceras gastroskopet i distal esophagus, en varicose-dilaterad vena identifieras och aspireras in i armaturens lumen. Sedan sätts en elastisk ring på venen genom att trycka på handtaget som är fäst vid den. Processen upprepas tills alla varicos-dilaterade vener är ligerade. På var och en av dem ålägger från 1 till 3 ringar.

Skleroterapi av åderbråck

förebyggande	Emergency	planerade
Effekt ej bevisat	Behöver erfarenhet Upphör blödning Påverkan på överlevnad (?)	Dödligheten från blödning minskar Många komplikationer Patientens engagemang för behandling är viktigt Överlevnad förändras inte

Metoden är enkel och ger färre komplikationer än skleroterapi, även om flera sessioner krävs för att ligera åderbråck. Den vanligaste komplikationen är övergående dysfagi; utvecklingen av bakteriemi beskrivs också. En ytterligare sond kan orsaka en perforation av matstrupen. På platser där ringarna appliceras kan sår därefter utvecklas. Ringar faller ibland och orsakar massiv blödning.

Ringlering gör att du kan stoppa akut blödning från esofagusvariationer i matstrupen, inte mindre effektivt än skleroterapi, men det är svårare att producera under förhållanden med fortsatt blödning. Det förhindrar upprepade blödningar, men påverkar inte överlevnaden. Denna metod kan ersätta allmänt tillgängligare endoskopisk skleroterapi endast i specialiserade centra. Det kan inte kombineras med skleroterapi.

Akut kirurgi

Med introduktionen av skleroterapi, vasoaktiva läkemedel, ballongtamponade och speciellt TSSH används kirurgiska ingrepp mycket mindre ofta. Indikationen för dem är huvudsakligen ineffektiviteten av alla listade behandlingsmetoder. Blödning kan effektivt stoppas av en katastrofhantering. Dödlighet, liksom förekomsten av encefalopati i postoperativ period, är signifikant bland patienter i grupp C. Om blödningen är massiv och återkommer efter 2 skleroterapiprocedurer är TSS den metod som valts. Alternativa behandlingsmetoder är akutbildningen av mesentericokavalanastomos, eller införandet av en smal (8 mm) portokaval shunt eller skärningen av matstrupen.

Nödskärning av matstrupen med en häftapparat

Under generell anestesi utförs anterior gastrosom och apparaten införs i den nedre delen av matstrupen (figurerna 10-59). Omedelbart ovanför kardiären appliceras en ligatur, som drar matstrupen mellan huvudet och apparatens kropp. Sy sedan och korsa matstrupen. Apparaten med den utspjälkade väggen av matstrupen avlägsnas. Såren i magen och den främre bukväggen sutureras. Genomskärning av matstrupen med hjälp av anordningen tillåter alltid att stoppa blödning. En tredjedel av patienterna dör emellertid under sjukhusvistelse från leversvikt. Spridningen av matstrupen med en häftapparat har blivit en erkänd metod för att behandla blödning från esophageal varices. Driftstiden är liten, dödligheten är låg, komplikationer är få. Operationen är inte indicerad för profylaktiska ändamål eller rutinmässigt. Inom 2 år efter operationen uppstår åderbråck oftast och är ofta komplicerade av blödning.

Förebyggande av blödande återfall

Upprepad blödning från åderförlängda vener utvecklas inom 1 år hos 25% av patienterna i grupp A, 50% i grupp B och 75% i grupp C. En av de möjliga metoderna för att förebygga återfall är att förskriva propranolol. I den första kontrollerade studien avslöjades en signifikant minskning av frekvensen av återfall hos en grupp patienter med leverceller i lever med stora varicose-dilaterade vener och ett tillfredsställande generellt tillstånd. Data från andra studier har varit kontroversiella, vilket förmodligen är relaterat till typen av cirros och antalet alkoholister som ingår i studien. Med dekompenserad cirros är propranololbehandling ineffektiv. Den senare behandlingen påbörjas, desto bättre blir resultatet, eftersom patienterna från den högsta riskgruppen redan dör vid denna tidpunkt. Hos patienter med låg risk skiljer sig inte propranolols effektivitet från scleroterapi. Användningen av propranolol minskar risken för återkommande blödning, men har sannolikt liten effekt på överlevnaden, det är motiverat i portalmagropati. Kombinationen av nadolol och isosorbidmononitrat är effektivare än skleroterapi, vilket minskar risken för återkommande blödning.

Planerad skleroterapi av esofagos spridningsutsträckta vener utförs varje vecka tills alla vener är tromboserade. Vanligtvis krävs 3 till 5 procedurer, de kan utföras på poliklinisk basis. Efter sklerosering anges inte frekvent endoskopisk observation och upprepade injektioner av läkemedel, eftersom de inte ökar överlevnaden. Skleroterapi ska endast utföras med blödningar. Planerad esofageal skleroterapi minskar frekvensen av blödande återfall och behovet av blodtransfusioner, men påverkar inte överlevnaden på lång sikt.

Om skleroterapi är ineffektiv, som ett mått på akuta hjälp, ta hand om shunting - bildandet av en portokaval eller splenorenal shunt eller till TSSH.

Portosistemsko ranžiranje

Portosystemic shunt utförs för att reducera trycket i portvenen, hepatisk upprätthålla allmänhet och i synnerhet, till portal blodflödet och, viktigast av allt, minskar risken för hepatisk encefalopati komplicerande portal hypertension. Ingen av de aktuella shunting-metoderna ger dig möjlighet att fullt ut uppnå detta mål. Överlevnad av patienter bestäms av leverns funktionella reserv, eftersom efter leverans försämras den hepatiska cellulära funktionen.

Portage ranžiranje

År 1877 utförde Eck först portokavaljakt på hundar; För närvarande är det den mest effektiva metoden att minska portföljhypertension.

Venen är kopplad till den sämre vena cava eller änden till sidan med en portal venelation eller sida till sida utan att störa dess kontinuitet. Trycket i portalen och leveråren minskar, och blodflödet ökar i leverartären.

Kopplingen från sida till sida ger antagligen en mer uttalad minskning av trycket i portalvenen, ca 10 mmHg. Tekniskt är denna operation enklare.

För närvarande appliceras portocaval shunt sällan, eftersom det ofta är komplicerat av encefalopati. Minskat leverflöde försvårar leverfunktionen. Detta komplicerar den efterföljande transplantationen av detta organ. Genom att införa portocaval shunt fortfarande resort efter att stoppa blödningen, med bra funktionell reserv i levern, i avsaknad av möjligheter att observera patienterna i ett specialiserat center eller om det finns en risk för blödning från åderbråck i magen. Den visar också de inledande skedena bilirnogo primär cirros, medfödda leverfibros med en funktion av intakta hepatocyter och obstruktion av portalen ven i levern målet.

Efter portocaval bypass minskar sannolikheten för ascites, spontan bakteriell peritonit och hepateralsyndrom.

Vid bedömningen av indikation för bypass operation är viktig indikation på en historia av blödning från matstrupen åderbråck, närvaron av portal hypertension, portal ven bevarande, ålder yngre än 50 år, avsaknaden av en historia av episoder av hepatisk encefalopati, som hör till gruppen A eller B på barnet. Hos patienter som är äldre än 40 år är överlevnaden efter operationen lägre och i 2 gånger förekomsten av encefalopati.

Mesenterisk vaskulär skakning

Vid mesenterikokavaljning sutureras en shunt av en dacronprotes mellan den överlägsna mesenteriska och sämre vena cava.

Operationstekniken är enkel. Portalen i lumen stänger inte, men blodflödet längs det blir obetydligt. Över tiden uppträder ocklusion av shunten, varefter blödande återkommande kan inträffa. Mesentericocaval shunt komplicerar inte levertransplantation i framtiden.

Selektiv "distal" splenorenal shunting

När selektivt shuntning splenorenal tvär åderbråck i magsäcken till matstrupen förbindelseregion, vilket resulterar i blodet riktas genom den korta gastrointestinala mjälten venen i mjälten venen anastomos den vänstra njuren. Det antogs att cirkulationen i portalvenen kommer att bevaras, men som det visade sig händer detta inte.

De preliminära resultaten av operationen var tillfredsställande; Dödligheten var 4,1%, förekomsten av encefalopati var 12% och 5-års överlevnad var 49%. I efterföljande större randomiserad studie på patienter med alkohol cirros visade att dödligheten och förekomsten av encefalopati det inte skiljer sig från de analoga index i icke-selektiva splenorenal växling. I icke alkoholhaltig cirros uppnåddes mer gynnsamma resultat, särskilt i fall där åderbråck i magen var huvudproblemet. Vidare är tillämpningen av denna metod motiverad när blödning från åderbråck i schistosomiasis, portal hypertension netsirroticheskoy med förbättrad mjält ven. Operationen stör inte den efterföljande transplantationen av levern.

Tekniken för distal splenorenal shunting är komplex, och kirurgerna som äger den är få.

Allmänna resultat av portosystemisk skakning

I lågriskgruppen är den operativa dödligheten ungefär 5%. I högriskgruppen når den 50%.

När operationen utförs på portalvenen skadad av den patologiska processen, stängs shunten ofta; Denna komplikation slutar ofta i döden, vars orsak ofta är leversvikt.

Med den normala funktionen av portokavalanastomosen appliceras änden på sidan, blödning från spridningsutspridad esofagus och mage kan förebyggas.

Efter bypassen försvinner venösa collaterals av den främre bukväggen och mjälten sänks. Med endoskopi efter 6-12 månader avslöjar åderbråck inte.

Om shunten är nonselektiv, minskar både portaltrycket och det levera blodflödet. Som ett resultat försämras leverfunktionen.

I den postoperativa perioden utvecklas gulsot ofta på grund av hemolys och nedsatt leverfunktion.

Minskning av tryck i portvenen på grund av att en låg nivå av albumin upprätthåller ödem i anklarna. Ökningen i hjärtproduktionen, i kombination med hjärtsvikt, kan också spela en roll i sin utveckling.

Shuntens passage övervakas av ultraljud, CT, MR, Doppler ultraljud eller angiografi.

Hepatisk encefalopati kan vara övergående. I 20-40% av fallen utvecklas kroniska förändringar och i ungefär en tredjedel av fallen - personligheten förändras. Deras frekvens är högre desto större är shuntens diameter. Mest troligt deras utveckling med progressionen av leversjukdom. Encefalopati är vanligare hos äldre patienter.

Dessutom kan skakning vara komplicerat av paraplegi på grund av myelopati, parkinsonism och symtom på cerebellärmedverkan.

Transjugulär intrahepatisk portosystemisk skakning

De första försöken att skapa intrahepatiska portosystemiska shunts hos hundar och hos människor visade sig vara misslyckade, eftersom kommunikationen mellan de lever- och portåvor som skapades med hjälp av en ballong snabbt stängdes. Behållandet av shunt-patensen var möjligt när man använde en rätande Palmaz-stent, vilken är installerad mellan den intrahepatiska grenen av portalvenen och grenen i levervenen.

Vanligtvis utförs TSS för att sluta blöda från spatåder i matstrupen eller magen. Men innan man tillgriper denna behandlingsmetod är det nödvändigt att vara övertygad om misslyckandet med andra metoder, särskilt skleroterapi och införandet av vasoaktiva läkemedel. Med fortsatt blödning är resultaten ogynnsamma. Förfarandet utförs under lokalbedövning efter premedicinering med lugnande medel. Under övervakning av ultraljud detekteras bifurcation av portalvenen. Genom jugularvenen kateteriseras den mellersta hepatiska venen, och en nål passeras genom denna kateter in i porten av portalvenen. En nål sätts in genom nålen och en kateter sätts in genom den. Nålen avlägsnas och tryckgradienten i portalvenen bestäms. Punktskanalen är dilaterad med en ballong följt av angiografi. Sätt sedan in en metall ballongrätningsstent Palmaz eller självexpanderande metallstent Wallstent, med en diameter på 8-12 mm. Stentens diameter väljs så att portalen tryckgradient är under 12 mm Hg. Om portalhypertension bevaras parallellt med den första kan du installera en andra stent. Hela proceduren utförs under övervakning av ultraljud. Det tar 1-2 timmar. TSSH stör inte den efterföljande transplantationen av levern.

TVPSH är en tekniskt komplex ingrepp. Med tillräcklig erfarenhet av personalen kan den utföras i 95% av fallen. Enligt en studie krävde emellertid tekniska svårigheter, tidig återkommande blödning, stenos och trombos av shunt en re-TBT under perioden av en sjukhusvistelse hos patienten i 30% av fallen. I 8% av fallen, även efter upprepad ingrepp, var det inte möjligt att stoppa blödningen.

Dödligheten i stenten är mindre än 1% och dödlighet i 30 dagar - från 3% till 13%. Intervention kan vara komplicerat av blödning - intra-abdominalt, gallärt eller under en kapsel i levern. Det är möjligt att flytta stenten, och Wallstent-stenten måste sträckas till sin tidigare stat med en slinga.

En infektion utvecklas ofta, vilket kan leda till döden. Antibiotika ska administreras profylaktiskt. Om njursvikt och efter intravenös injektion av en stor mängd kontrastmedel kan njursvikt utvecklas. Stentens stålnät kan skada de röda blodkropparna och orsaka intravaskulär hemolys. Om stentet är felaktigt infört i den högra leverartären, utvecklas ett leverinfarkt. Hyperplenism efter skakningsrester.

Stenos och stent ocklusion. En lågtrycksgradient mellan portalen och levervenen främjar utvecklingen av ocklusion. Den viktigaste anledningen till att stent stängs är lågt blodflöde längs det. Det är viktigt att kontrollera stent patency i dynamik. Detta kan ske genom rutinportografi eller Doppler- och duplex-ultraljud, vilket ger en halvkvantitativ bedömning av shuntens funktionella tillstånd. Sjukningens ocklusion leder ofta till återfall av blödning från åderförhöjda vener.

Tidig stent ocklusion observeras i 12% av fallen, vanligtvis på grund av trombos och är förknippad med tekniska svårigheter vid installationen. Sena ocklusioner och stenos är förknippade med överdrivna förändringar i intima i levervävnaden kopplade till stenten. Ofta förekommer de hos patienter i grupp C på barn. Stenos och ocklusion av stenten utvecklas hos en tredjedel av patienterna i 1 år och två tredjedelar i 2 år. Frekvensen av dessa komplikationer beror på diagnosens effektivitet. När stentet är tillslutet utförs revisionen under lokalbedövning. Du kan expandera lumen i stenten genom perkutan kateterisering eller installera en annan stent.

Sluta blöda. TSSH reducerar portaltrycket med cirka 50%. Om blödning orsakas av portalhypertension, stannar den oavsett om blödningsvenen är lokaliserad i matstrupen, magen eller tarmen. Detta är särskilt viktigt för blödning som inte slutar efter skleroterapi och uppträder mot bakgrund av nedsatt leverfunktion. TVSH reducerar mer effektivt frekvensen av blödande återfall än skleroterapi, men dess effekt på överlevnad är försumbar. Frekvensen av återkommande blödningar efter 6 månader är från 5% till 19% och efter 1 år - 18%.

Encefalopati efter TSSH. Införandet av en icke-selektiv portosystemisk shunt sida vid sida förorsakar en minskning av portalt blodtillförsel till levern, så leverfunktionen försämras efter TSSH. Det är inte förvånande att förekomsten av encefalopati efter detta ingrepp är nästan densamma (25-30%), som efter kirurgisk portokavalskakning. Hos 9 av 30 patienter med etablerad stent noterades 24 episoder av hepatisk encefalopati och i 12% uppstod de de novo. Risken för att utveckla hepatisk encefalopati beror på patientens ålder, barngruppen och shuntens storlek. Encefalopati är mest uttalad under den första månaden efter operationen. Med spontan stängning av stenten minskar den. Det kan minskas genom att man installerar en annan stent av mindre storlek i den fungerande intrahepatiska stenten. Resistent encefalopati är en indikation på levertransplantation.

Hyperdynamisk typ av blodcirkulation, karakteristisk för cirros, förvärras efter TSSH. Kardialutgången och volymen av cirkulerande blod ökar. Möjlig stagnation av blod i inre organ. Om patienten lider av samtidig hjärtsjukdom kan hjärtsvikt utvecklas.

Andra indikationer. Den intrahepatiska stenten, som är etablerad med TSSH, utgör en portosystemisk shunt, den överlagda änden i sidan, gör det möjligt att minska ascites hos patienter i grupp B av barn. I kontrollerade studier var det dock inte mer effektivt än traditionella behandlingar, och ökade inte överlevnaden.

Med hepateralt syndrom förbättrar TSSH patientens tillstånd och ökar deras chanser att vänta på levertransplantation.

TVSH är effektiv i ascites och kronisk syndrom hos Budd Chiari.

Slutsatser. TSSH är en effektiv metod för att stoppa akut blödning från esofagus och mage med ineffektiva skleroterapi och vasoaktiva läkemedel. Dess användning vid återkommande blödning från matstrupe-esophageal vener i matstrupen bör antagligen vara begränsad till fall av levercellsbrist där levertransplantation planeras.

Metoden är tekniskt komplex och kräver viss erfarenhet. Hållbar terapeutisk effekt hindras av komplikationer som stent ocklusion och utveckling av hepatisk encefalopati. TSSH är en enklare behandlingsmetod och orsakar färre komplikationer än kirurgisk införande av en portosystemisk shunt. Det kan förväntas att komplikationer i den långsiktiga efter stentplaceringen kommer att likna dem som observerades vid kirurgisk shuntinsättning.

Levertransplantation

Med levercirros och blödning från åderbråck, kan dödsorsaken inte blomma sig själv, men levercellsinufficiens. I dessa fall är den enda utvägen levertransplantation. Överlevnad efter transplantation beror inte på huruvida skleroterapi eller portosystemisk skakning har utförts tidigare. Överlevnad efter skleroterapi med efterföljande levertransplantation är högre än först efter skleroterapi. Det kan bero på att patienter med lägre risk sändes till transplantationscentra. Ostabil blödning från åderbråck och slutstadiet av leversjukdom är en indikation på transplantation av detta organ.

Den tidigare ålagda portokaval shunten hämmar tekniskt transplantation, speciellt om manipuleringar utfördes vid portens portar. Splenorenal och mesentericocaval shunts, liksom TSSH, är inte en kontraindikation för levertransplantation.

Efter transplantation reverseras de flesta av de hemodynamiska och humorala förändringar som orsakas av cirros. Blodflödet i den orörda venen normaliseras långsamt, vilket indikerar en långsam nedläggning av portalen collaterals.

Farmakologisk effekt på blodflödet i portalvenen

Syndromet av portalhypertension är en av manifestationerna av den hyperdynamiska typen av cirkulation med en ökning av hjärtproduktionen och en minskning av perifer resistans. Detta syndrom förändrar signifikant aktiviteten hos det autonoma nervsystemet. Inblandning av olika hormonella faktorer indikerar möjligheten för farmakologiska effekter på vissa manifestationer av portalhypertension. Teoretiskt tryck (och blodflöde) i portvenen kan reduceras genom minskning av hjärtminutvolym, minskar blodflödet genom kärlsammandragning av inre organ, inre organ venös dilatation, intrahepatisk vaskulärt motstånd minskning eller slutligen portocaval kirurgisk bypass. Det bör sträva efter att upprätthålla blodtillförseln till levern och dess funktion, därför är metoder för att minska trycket genom att minska kärlmotståndet mer föredraget än genom att minska blodflödet.

Minskad hjärtutgång

Minskningar i hjärtutgången kan uppnås genom att blockera beta-1-adrenoceptorer av myokardiet. Delvis ges denna effekt av propranolol. Metoprolol och atenolol - kardioselektiva blockerare - minska trycket i portalvenen mindre effektivt än propranolol.

Reduktion av blodflödet genom portalvenen

Användningen av vasopressin, terlipressin, somatostatin och propranolol, som orsakar vasokonstriktion i de inre organen, har redan diskuterats.

Portal och intrahepatiska vasodilatorer

Smala muskler i portalvenen innehåller beta- _1- adrenoreceptorer. Sannolikt har portositem-collateralerna redan utvidgats maximalt, det muskulära skiktet i dem är dåligt utvecklat. De är svagare än stora vener, de svarar på vasodilaterande stimuli. En signifikant minskning av portalernas kärl orsakar serotonin, som verkar genom S2-receptorerna. Känsligheten hos collateraler till serotonin kan ökas. Serotonininhibitor ketanserin orsakar en minskning av portaltrycket med cirros. Dess breda användning som ett antihypertensivt läkemedel förhindras av biverkningar, inklusive encefalopati.

Med levercirros är det också möjligt att påverka tonen i musklerna i venös vägg. På en isolerad perfuserad lever visades att en ökning av kärlmotståndet i portalvenen kan minskas med vasodilatatorer, inklusive prostaglandin E ₁ och isoprenalin. Tydligen är deras verkan riktad mot kontraktil myofibroblaster. Minskning av portaltryck är möjligt vid användning av nitroglycerin, 5-isosorbiddinitrat eller mononitrat och beror troligen på systemisk vasodilation. Dessutom orsakar dessa läkemedel en liten minskning av intrahepatisk resistans i den isolerade leveren och i cirros.

Det visas att verapamil - en blockerare av kalciumkanaler - minskar tryckgradienten i portalvenen och intrahepatisk resistans. Denna effekt kunde dock inte bevisas vid utnämning av patienter med levercirros. Alkoholcirros ökar symtomen i nervsystemet. Intravenös administrering till patienter med alkoholisk cirros av klonidin-agonisten a-adrenerga receptorer i den centrala åtgärden ledde till en minskning av postsynusoid vaskulär resistans. Att reducera systemiskt blodtryck begränsar användningen av detta läkemedel.

Slutsats: Farmakologisk kontroll

Relationen mellan hjärtutgång, systemmotstånd och blodflöde och portalmotstånd och blodflöde är inte lätt att bedöma. Mellan det hepatiska arteriella blodflödet och portalblodflödet finns ömsesidiga relationer - en ökning i en medför en minskning i den andra.

I framtiden kan mer lämpliga läkemedel för behandling av portalhypertension förväntas.

[1], [2], [3], [4]