Trakeotomi

Trakeotomi avser brådska, i andra fall, och elektiv kirurgi, förekommer i fallet med andningshinder i struphuvudet eller luftstrupen, vilket innebär kvävning. Tillverkning brådskande trakeotomi har som främsta mål - att rädda patientens liv, och sedan - för intubationsnarkos injektion av läkemedel i luftstrupen och bronkerna av podskladochnogo sug utrymme och de nedre delarna av patologisk innehåll etc ...

Trakeotomi är uppdelad i övre och nedre, beroende på om luftröret dissekeras ovanför eller under sköldkörtelns hals. Placeringen av öppningen av luftröret bör alltid ligga under dess förträngningsplats, annars uppnår inte operationen målet. Också ta hänsyn till ålder: barn avståndet mellan näset i sköldkörteln och bröstbenet är förhållandevis större än hos vuxna, i vilken den fysiologiska förskjutning i struphuvudet i processen för utveckling har redan slutförts; Dessutom, hos spädbarn näs övre ringen omfattar luftstrupen och tätt fäst vid den nedre kanten av fascia av krikoidbrosket, på grund av vilka dra den nedåt för att tillverka övre trakeotomi misslyckas; så barn föredrar att göra lägre trakeotomi och hos vuxna - övre, tekniskt bekvämare. Men när de uttrycks i struphuvudet inflammatoriska fenomen, särskilt när laryngeala angina, bölder och phlegmons struphuvudet perihondritah lämpligt att utföra den nedre trakeotomi, vilket avstånd från den inflammatoriska fokus.

I akuta fall utförs trakeotomi med minimala förberedande åtgärder, ibland utan dem, utan anestesi och även vid patientens säng eller i fältförhållanden med improviserade medel. Så, när O. Khilov var tvungen att öppna luftröret på trappan med hjälp av en gaffel; resultatet blev framgångsrikt.

Att åstadkomma en trakeotomi är mest lämplig "på röret", dvs med en intuberad luftstrupe. Typiskt, en sådan trakeotomi görs när den endotrakeala tuben i luftstrupen är längre än 5-7 dagar, och patienten fortsätter att behöva någon mekanisk ventilation eller kan överföras till spontan andning, som dock inte kan uppnås naturligt. Överföring av patienten till "trakeotomi" andning hindrar sår i struphuvudet och möjliggör olika ingrepp vid behov.

Tracheas obduktion för att ge patienten en paralaringal andning är av två slag - trakeotomi och trakeostomi. Trakeotomi är begränsad endast till öppningen av luftröret (tvärgående eller longitudinellt) för tillfällig användning av trakeotomi-kanylen eller intubationsröret. Trakeostomi används när det finns behov av långvarig eller kontinuerlig användning av ett hål i luftstrupen, till exempel i den framtida plastikkirurgi på struphuvudet eller efter dess utryckning mot cancer. I det senare fallet skärs ett hål med en diameter på upp till 10-12 mm i luftrörets vägg och dess kanter sys till huden. Därav bildar en trakeostomi för långvarig användning. När behovet av trakeostomi passerar, stängs den av en plastflik i huden på matningsbenet.

Att utföra trakeotomerade grundläggande verktyg är copped (trakeotomi) skalpell, två- eller trebladig spridare Tissaurd ställa trakeala rör av olika storlekar (№ 1-7 mm, № 2-8 mm, № 3-9 mm, № 4-10 mm, № 5-10,75 mm, № 6-11,75 mm), och ett antal underordnade instrument (unidentate krok, krokar, hakar, klämmor och Kocher Pean et al.).

Med den planerade (vanliga) trakeotomi planeras följande förberedande åtgärder (enligt VK Suprunov, 1963). På förhand om patienten förskriva lugnande medel, på natten - sömntabletter. 20 minuter före operation utförs en standardpremedikation med administrering av atropin och difenhydramin. Vanligtvis placeras patienten på ryggen med huvudet kastat tillbaka och en rulle placeras under ryggen vid axelbladets nivå. Om patienten har svårt att andas på grund av obstruktion av struphuvudet ökar denna situation dramatiskt denna svårighet, i sådana fall ges patienten omedelbart före snittet. Efter behandling av huden med alkohol längs mittlinjen appliceras baksidan av skalpelets ände med en vertikal rep, vilket indikerar linjen för framtida snitt.

Anestesi framställdes genom insprutning av bedövningsmedel lösningen under huden och djupare vävnad, styrs av läget av struphuvud och luftstrupe (20-30 ml 0,5-1% novokain lösning med tillsats av 1 droppe per 1 ml novokain lösning av epinefrin 1: 1000). Placeringen av injektionerna och injektionsriktningarna för anestetisk lösning visas i Fig. 353, a.

Top trakeotomi teknik

Kirurgen stiger från patientens högra sida, assistenten - å andra sidan operationssjuksköterskan - vid bordet för kirurgiska instrument - till höger om assistenten. Surgeon I och III med fingrar fixerar struphuvudet och II-finger sätter i gapet mellan sköldkörteln och krioidbrusk. Detta säkerställer tillförlitlig fixering av struphuvudet och dess retention i medianplanet. Ett snitt av huden görs längs den planerade mittlinjen. Det börjar under sköldkörtelbroskets kant och fortsätter nedåt med 4-6 cm hos vuxna och 3-4 cm hos barn. Dissect huden med subkutan vävnad och aponeurosis; Blödning från artärer och vener stoppas genom klämning med hemostatiska klämmor och bandage.

Korrekt sekvens: först kan kanylens ände införas i luftrörets lumen från sidan; först efter att kanylens ände har kommit in i luftröret överförs trakeotomiröret till vertikalt läge, medan kanylskyddet installeras horisontellt.

Genom den övre trakeotomi bör undvikas skada krikoidbrosket, så det kan leda till hondroperihondritu följt av uppkomsten av resistenta stenos. Blödande kärl, om patientens tillstånd tillåter, är det bättre att bandage innan du öppnar luftröret, annars borde de lämnas under klämmorna. Underlåtenhet att följa denna regel leder till att blodet kommer in i luftstrupen, vilket orsakar hosta, en ökning av intratorakalt och arteriellt tryck och ökad blödning.

Lägre trakeotomi

Lägre trakeotomi är en operation mer komplicerad än den övre, eftersom luftröret på denna nivå avviker djupt tillbaka och fläts av ett tätt nät av venösa kärl. I 10-12% av fallen i detta område är ett onormalt kärl a. Thyroidea ima är den lägsta och djupaste artären, vars sår orsakar allvarliga svårt att stoppa blödning.

Skär huden från den nedre kanten av cricoidbrosket ner i mitten till jugulärt fossa. Efter dissektion av huden, subkutan vävnad och fascia dumt penetrera djupt mellan musklerna grudinopodyazychnymi uppslutna lös bindväv, som ligger på luftstrupen, exponera luftstrupen.

Den främre ytan av de mjuka vävnaderna i halsen snittet beteende för att inte skada näs av sköldkörteln, och som kommer från honom instabil pyramidal processen. När den övre trakeotomi bör vara medveten om att den övre kanten ligger i nivå med den näset ett luftrör brosk sällan - II eller III. Hos barn ligger den något högre, vidrör cricoidbrosk och täcker den. Näset täcker en övre luftrör ringar 2-3, men under sin topp trakeotomi vyseparovyvayut trubbigt krok och dras nedåt. I dirigering denna operation etan bör noteras att den främre är täckt av ett näs grudinopodyazychnymi muskler över vilka är pretracheal plattan vidare - ytliga cervikal fascia plattan, och slutligen huden. Enligt mittlinjen av halsen, respektive, gapet mellan de mediala kanter grudiiopodzychnyh näset muskler täckt endast Adnations i denna plats med fascian lakan och hud. För vyseparovki näs och flytta undan det nedåt för att exponera de övre luftrör ringar höger och vänster grudinopodyazychnye muskel genom trubbigt trycka pre fascian befria dem från sängen, sedan dissekerade fibrer som förbinder näs med fascian lakan och huden. Nakna därmed II och III trakealringar dissekerade uppåt sticker knivblad utåt för att inte skada den bakre väggen av luftstrupen brosk saknar (longitudinell trakeotomi). När den mjuka vävnader längdsektionsvy öppning av luftstrupen möjlig (longitudinell transversell trakeotomi genom V.I.Voyacheku) producerade mellan ringar II och III, med skalpellen injiceras in i gapet mellan dessa, bestående av kompakt fibrös vävnad, sidokanten uppåt för att Djupet, så att det omedelbart tränger in i luftrörets hålighet. En indikation på detta är utströmning av luft genom snittet, tillsammans med stänk och hosta blod och slem. Detta steg är ytterst ansvarig, som i vissa inflammatoriska och infektionssjukdomar trakeal dess mukosala särskilt lätt skalade från perikondrium, vilket skulle kunna ge ett falskt intryck av intrång in i lumen av luftstrupen, vilket medför allvarliga misstag - införandet av trakealtuben inte i lumen av luftstrupen, och mellan dess vägg och exfolierad slemhinna. För trakeostomi i den främre väggen av luftstrupen krok assistenten drar luftstrupen anteriort och håller det strikt i mittlinjen, och kirurgen öppnar dess längd- eller tvär snitt.

Funktioner, svårigheter och komplikationer av trakeotomi

Med svår strupe i struphuvudet, stiger pläten under axlarna av patienten och lutar huvudet stiger stenos dramatiskt, upp till asfyxi. I dessa fall görs trakeotomi i sittande läge: patientens huvud kastas något och i denna position håller assistenten det och operatören ligger på en låg pall framför patienten. Alla andra åtgärder vidtas enligt ovan.

Ibland, om assistenten, fånga luftröret med mjuka vävnader, skiftar den till sidan, det är svårt att hitta luftstrupen. Situationen i dessa fall kan bli hotande, särskilt med brådskande trakeotomi. Om trachea ire kan hittas inom 1 minut och patienten befinner sig i ett tillstånd av fullständig eller nästan fullständig obstruktion av luftvägarna, utförs omedelbart en av följande kirurgiska ingrepp:

1. dissektion av krökoidbroskets båge tillsammans med lig. Cricothyroideum;
2. dissektion av sköldkörtelbrosk (thyreotomi);
3. spänner över halsen (thyrochondrotomy), och sedan, vid andning återställs, och utförs den nödvändiga återupplivning producera en typisk trakeotomi, och de delar av struphuvudet sutureras i skikt.

Om trakeotomi misslyckas med att omgå den kraftigt förstorade sköldkörteln, kryssas dess isthmus mellan två påförda hemostatiska klämmor. Sådant kirurgiskt ingripande på luftröret kallas mitten, eller mellanliggande, trakeotomi

I vissa fall, om du tillåter de anatomiska förändringar i struphuvudet, för att producera en trakeotomi intubation med mekanisk ventilation och efter en viss förbättring av patientens producera en trakeotomi "i röret", och sedan en trakeotomi i en "bekväma" förhållanden.

Komplikationer under trakeotomi debuterar vanligen antingen på grund av sent innehavet (sk trakeotomi på "liket", det vill säga. E. Under den kommande och den efterföljande klinisk död eller akut hjärt-insufficiens). I det första fallet är det nödvändigt att öppna så snabbt som möjligt i luftstrupen, att starta ventilatorn och återupplivning i det senare fallet samtidigt med öppningen av luftstrupen sikt och göra det syregenom komplexa terapi för att upprätthålla hjärtprestanda. Andra komplikationer och fel inkluderar att skada tracheas bakre vägg, ett stort kärl, lossnar slemhinnan och sätter in ett rör mellan det och luftröret, vilket dramatiskt ökar asfyxi. I det första fallet tas ingen åtgärd, eftersom den insatta kanylen täcker skadan, som spontant stänger genom läkningsprocessen. I andra fall elimineras fel under operationen.

Efter trakeotomi är de vanligaste komplikationerna subkutan emfysem och aspirationspneumoni. Subkutant emfysem sker efter den täta sömmar lindade kanterna runt kanylen, och den senare är löst monterad i luftstrupen göras genom att öppna luften och sträcker sig delvis mellan kanylen och kanten av öppningen i vävnaden. Emfysem är en slarvig patienten visning (inspektion efter trakeotomi utförs varje 10-15 min för nästa timme) kan spridas på en stor yta av kroppen (bröst, mage, rygg) som i allmänhet inte förenat med några allvarliga konsekvenser för patienten. Samtidigt spred sig till mediastinala emfysem är en allvarlig komplikation, eftersom det orsakar kompression av stora kärl, lungor, hjärta.

Subkutant emfysem uppträder vanligen omedelbart efter att dressingen appliceras och känns igen av huden svullnad på nackens främre vägg och den karakteristiska kräpningen när den känner till denna svullnad. I det här fallet är det nödvändigt att ta bort bandaget, lossa sömmarna delvis och sätt i ett nytt bandage i försvagad form.

Hotande komplikation trakeotomi är pneumotorax som uppstår som ett resultat av bristning parietal eller visceral pleura, alveolerna eller bronkerna. Denna komplikation kan inträffa när dåligt utfört en trakeotomi, vid vilken en ventilmekanism - en lätt andedräkt och andnöd. Pneumothorax - ansamling av luft i lungsäcken på grund av täta fel på lungorna, luftstrupen eller bronker. Om under inandningsluften sugs in i pleurahålan under utandning och kan hindra dess utgång (kontrollera ventilmekanism) på grund av stängning av en defekt inträffar ventil (stressande ventil) pneumothorax. Pneumotorax till följd av en trakeotomi kan tillskrivas både spontan och en traumatisk pneumothorax. De viktigaste symptomen är spontan pneumotorax plötslig bröstsmärta, känsla av brist av luft på grund av kompression av lungan i brösthålan ackumulera luft eller avtar. Ibland finns det cyanos, takykardi, i sällsynta fall kan blodtrycksfall. Vid undersökning noteras hälften av thoraxen vid andning. Hos unga barn, ibland är utbuktningen av den drabbade hälften av bröstet noterat. På sidan av lesionen inte bestäms av palpation röst tremor bestämdes boxed slagverksljud, ljud andetag försvagad eller inte utnyttjas. Den slutliga diagnosen är satt till röntgenundersökning (detekterad gas ackumulering i pleurahålan och respektive atelektas). För anestesi, morfin, omnopon; utföra syrebehandling. Vid progressivt försämrade tillståndet hos patienten (öka dyspné, cyanos, en kraftig nedgång i blodtryck, etc.), På grund av ventil pneumothorax, att pleural akut behov göra en punktering i den andra interkostalrummet vid medioklavikularlinjen, genom vilken den insugna luften belägen i pleurahålan. Sådana patienter evakueras till bröstkirurgiska avdelningen, där de är försedda med specialvård.

Framväxten av aspirations lunginflammation förhindras genom genomförandet av noggrann haemostas innan öppningen av luftröret och utnämningen av antibiotika. Av sällsynta blödningskomplikationer bör nämna den snabba (inom minuter) för dödlig arm-stammen skadas under kirurgi eller senare resulterar i trycksår av trakealkanylen eller arrosion kärlväggen som ett resultat av infektion.

Vård för trakeotomerade patienter i avsaknad av ett annat patologiskt tillstånd som kräver speciell vård är enkel. Producerar periodisk rensning av det inre röret, gräva ner den proteolytiskt enzym för att smälta torkning av slemhinnor urladdning, om nödvändigt - blandat med antibiotika för att minska postoperativa hydrokortison mukosal ödem. I vissa fall, med riklig urladdning från luftröret sugs de av med en tunn gummikateter. Behovet av att byta ytterrör visas sällan, huvudsakligen under de första dagarna efter operationen. Vid byte av ytterröret hos patienten placeras såväl som under operation, och späddes före administrering tube lindade krokar och trakeal öppning - Tissaurd expander. Man bör komma ihåg att luftstrupen hålet utan att vara i det kanylen kan snabbt, inom några minuter, stänga, så utvinning av det yttre röret och ersätts med en ny skulle inträffa nästan omedelbart, är det särskilt viktigt vid lägre trakeotomi när trakeotomi hålet ligger i ett djupt sår.

Vid fullbordan av operation medför speciella bandage, en trakealkanyl sköld klackar gängade gasbinda två långa strängar, som bildar änden 4, knyta runt halsen enheten med "bow" sida. Under skölden nedanför sätta de så kallade trosorna - flera viks ihop gasbindor med ett snäpp i mitten till hälften, där röret ligger. Under den övre änden av denna servett låg en andra servett vikad i flera lager. Sedan placeras ett bandage från gasbindbandet ovanför öppningen av trakeotomi-röret. Därefter levereras direkt under skytteln med en utskurning för röret "förkläde" från den medicinska oljekudden, så att utmatningen från den inte impregnerar bandaget. "Förkläde" med slipsar som är fästa vid sina övre ändar knutna till halsen på samma sätt som trakeotomi-kanylen.

Det är viktigt att ta hand om huden runt trakeostomi, vilket även under adekvata åtgärder ofta utsätts för maceration och inflammation. Förbandet bör vara alltid torr och huden innan applicering av plåster eller dess förändring bör vara tjock fett zink salva blandat med kortikosteroider och antibiotika (när en pustulösa komplikationer).

Viktigt vid behandling av en trakeotomi-patient är uppförandet av dekanalering - extraktion av trakeotomi-kanylen. Decannulation resistent utförs vid återställa öppenheten struphuvud och luftstrupe, såsom bestäms av patientens förmåga att andas fritt och permanent stängd yttre mynning rör eller ta bort den, såväl som närvaro av röst- och klangfull larynx motsvarande datamönster.

Som noterats V.F.Undrits (1950) A.I.Kolomiychenko (1958) et al., Vid akut sjukdomar struphuvud och luftstrupe decannulation kan ofta utföras efter flera timmar eller dagar under förutsättning av stabila undanröja hinder orsakade stenos av struphuvudet ( främmande kropp eller inflammatoriskt ödem) med lämpliga terapeutiska åtgärder. Endast struphuvudet och luftstrupen lesion djup vävnad (långvarig intubation och hålla främmande föremål, trauma och störningar av stöd skelett i struphuvudet, perikondriet etc.) förhindrar tidig decannulation. Som nämnts A.I.Kolomiychenko (1958), ibland oftare hos barn detubation är svårt på grund av vissa funktionsstörningar (spazmofiliya et al.): Barnet omedelbart efter decannulation börjar kväva har protest blivit mindre bekvämt för honom vägen för luften. Denna installation är möjligt att undertrycka reflex periodiska begränsningar att andas genom ett rör, varefter barnet uppfattar att avlägsna det sista av lättnad. När kroniskt förekommande processer, vilket gör att stativet> Kie förändringar i struphuvudet (tumören infiltrerar skleromnye, papillomatosis, cicatricial process pares och andra.) Decannulation i början omöjlig, och senare perioder alltid mer eller mindre svårt.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]