Transplantation: indikationer, förberedelse, teknik

Klinisk transplantologi är ett komplex av medicinsk kunskap och färdigheter som möjliggör användning av transplantation som ett sätt att behandla olika sjukdomar som inte svarar på traditionella behandlingsmetoder.

De viktigaste arbetsområdena inom klinisk transplantologi:

• identifiering och urval av potentiella mottagare av donatororgan
• utföra lämplig kirurgisk ingrepp
• genomföra adekvat immunundertryckande behandling för att maximera transplantations- och mottagarlivslängden.

Klinisk transplantation utvecklats baserat på de mest moderna metoder för diagnos, kirurgi, anestesi och intensivvård, immunologi, farmakologi, och andra. I sin tur att de praktiska behoven av klinisk transplantation stimulera utvecklingen av dessa områden av medicinsk vetenskap.

Utvecklingen av klinisk transplantologi underlättades av den ryska forskarens V.P. Demikhova i 40-60-talet av förra seklet. Han lade grunden till kirurgiska tekniker för transplantation av olika organ, men den kliniska utvecklingen av hans idéer ägde rum utomlands.

Det första framgångsrika transplanterade organet var njuren (Murray J., Boston, USA, 1954). Det var en relaterad transplantation: donatorn var en identisk tvilling av en mottagare som lider av kroniskt njursvikt. 1963, T. Shtartsl i Denver (USA) inledde klinisk levertransplantation, men den verkliga framgången har uppnått det bara 1967. Samma år X. Bariard i Kapstaden (Sydafrika) utförde den första lyckade hjärttransplantationen. Den första transplantationen av avliden bukspottkörteln man gjordes 1966 av W. Kelly och R. Lillihey vid universitetskliniken i Minnesota (USA). En patient med diabetes mellitus med kroniskt njursvikt implanterades med ett bukspottkörtel segment och en njure. Som ett resultat uppnåddes för första gången nästan fullständig rehabilitering av patienten - fel på insulin och dialys. Bukspottkörteln är det andra organet efter njuren, framgångsrikt transplanterad från en levande relaterad givare. Samma operation produceras också vid University of Minnesota i 1979, den första lyckade lungtransplantation utförs J. Hardy i 1963 i Mississippi Clinic (USA) och i 1981 B. Reitz (Stanford, USA) har lyckats, transplanterade hjärtat av ett komplex -logkie.

1980 i historien om transplantation anses vara början på "Ciklosporin" eran, när, efter försöken R. Calne i Cambridge (UK) i klinisk praxis har infört en helt ny immunsuppressiv takrolimus. Användningen av detta läkemedel förbättrade signifikant resultaten av organtransplantation och möjliggjorde att uppnå långvarig överlevnad hos mottagare med fungerande transplantationer.

Det sena 1980-talet och början av 1990-talet präglades av uppkomsten och utvecklingen av en ny riktning för klinisk transplantation - Levertransplantation från levande donatorer fragment (Raya C, Brasilien, 1988; Stark RV, Australien, 1989; Brolsh X., USA 1989 ).

I vårt land genomfördes den första framgångsrika njurtransplantationen av akademiker B.V. Petrovsky 15 april 1965 Denna transplantation från en levande relaterad givare (från mor till son) initierade utvecklingen av klinisk transplantologi i inhemsk medicin. In1987, akademiker V.I. Shumakov först framgångsrikt transplanterat hjärta, och 1990 en grupp specialister i den ryska Research Center of Surgery, Russian Academy of Medical Sciences (RAMS RNTSH), som leds av professor AK Yeramishantseva utförde den första ortopotopiska levertransplantationen i Ryssland. År 2004 gjordes den första framgångsrika transplantationen av bukspottkörteln (med dess distala fragment från en levande relaterad givare) och 2006 - tunntarmen. Sedan 1997 har den ryska akademin för medicinska vetenskaper utfört en relaterad levertransplantation (SV Gauthier).

Syftet med transplantation

Medicinsk praxis och många studier av inhemska författare indikerar förekomsten av ett stort antal patienter som lider av terminal lever-, njure-, hjärt-, lung- och tarmskador, där de vanliga behandlingsmetoderna endast tillfälligt stabiliserar patienternas tillstånd. Förutom de humanitära värderingar transplantation som en radikal form av stöd för att upprätthålla liv och återställa hälsa och dess uppenbara sociala och ekonomiska fördelar jämfört med långa, dyra och föga lovande konservativ och palliativ kirurgi. Som ett resultat av transplantation används samhället tillbaka till sina medlemmar med bevarad arbetsförmåga, möjligheten att skapa en familj och födelsen av barn.

Indikationer för transplantation

Världsupplevelse av transplantation indikerar att resultaten av interventionen i stor utsträckning beror på att utvärderingen av indikationer, kontraindikationer och valet av det optimala ögonblicket för operationen hos en viss potentiell mottagare är korrekt. Sjukdomsförloppet kräver analys utifrån livslängd, både i frånvaro och efter transplantation, med hänsyn till behovet av livslång läkemedelsinducerad immunosuppression. Ineffektivitet av terapeutiska eller kirurgiska behandlingsmetoder är huvudkriteriet vid urval av potentiella mottagare av givarorgan.

Vid bestämning av optimala ögonblick för transplantation hos barn är mycket viktigt barnets ålder. Den observerade förbättringen i resultaten av organtransplantation hos dem med ökande ålder och kroppsvikt är inte ett skäl för fördröjningen, till exempel, en levertransplantation när biliär atresi eller svår leverinsufficiens. Å andra sidan, ett relativt stabilt tillstånd av barnet, till exempel, i kolestatisk leverskada (biliär hypoplasi, Caroli sjukdom, Baylera sjukdomar osv)., Kronisk njursvikt vid en effektiv peritoneal eller hemodialys gör det möjligt att fördröja operationen tills de når ett stabilt tillstånd på en bakgrund av konservativ behandling . Men den period för vilken låg transplantation bör inte vara onödigt lång tid att fördröja den fysiska och intellektuella utveckling av barnet har inte blivit oåterkallelig.

Således postuleras följande principer och kriterier för val av potentiella mottagare för organtransplantation:

• Förekomst av indikationer för transplantation:
  • oåterkallelig framsteg organskada, manifesterad av ett eller flera livshotande syndrom;
  • ineffektivitet av konservativ terapi och kirurgiska behandlingsmetoder.
• Frånvaron av absoluta kontraindikationer.
• En gynnsam livslängd efter transplantation (beroende på sjukdomens nosologiska form).

Indikationer för transplantation är mycket specifika för varje specifikt organ och bestäms av spektrat av nosologiska former. Samtidigt är kontraindikationerna ganska universella och bör beaktas vid val och förberedelse av mottagare för transplantation av något organ.

Förberedelse för transplantation

Preoperativ förberedelse utförs med sikte på eventuell förbättring av hälsotillståndet för en potentiell mottagare och eliminering av faktorer som kan ha negativ inverkan på operationens och postoperativperiodens gång. Således kan vi prata om två komponenter i preoperativ behandling av potentiella mottagare av givarorgan:

• behandling som syftar till att eliminera eller minimera relativa kontraindikationer för transplantation;
• behandling som syftar till att upprätthålla patientens liv i väntan på transplantation och optimera sitt fysiska tillstånd vid operationens gång.

Väntelistan är ett dokument för registrering av patienter som behöver transplantation av ett eller annat organ. I det notera märkdata, diagnos, datum för fastställande, graden av sjukdomens svårighetsgrad, närvaron av komplikationer, såväl som den data som krävs för val av donatororganet -. Blod, antropometriska parametrar, resultaten av HLA-typning, är nivån av tidigare existerande antikroppar, etc. Data uppdateras kontinuerligt in view gå in på listan över nya patienter, ändra status etc.

Patienten ingår ej i väntelistan hos donatororganet i närvaro av infektionsfält utanför organ som ska ersättas, eftersom de kan orsaka allvarliga komplikationer mot bakgrunden av immunosuppressiv terapi i posttransplantationsperioden. I enlighet med arten av den smittsamma processen utförs behandlingen, effektiviteten styrs av seriella bakteriologiska och virologiska studier.

Läkemedelsinducerad immunsuppression, som traditionellt hålls för att minimera autoimmuna manifestationer av kronisk leversjukdom, njure, hjärta, lunga, och tillhandahåller för utseende av höga doser av kortikosteroider, skapar goda förutsättningar för utvecklingen av olika infektiösa processer och förekomsten av patogener, som kan aktiveras efter transplantation. Följaktligen, kortikosteroid terapi avbröts under preoperativ förberedelse, följt av omorganisation av lesioner av bakteriella, virala och / eller svampinfektion.

Vid undersökning av patienter, särskilt barn, upptäcks överträdelser av näringsstatus av varierande svårighetsgrad, vars korrigering med högkaloriblandningar som innehåller stora mängder protein är svårt hos patienter med lever- och njursjukdomar. Av detta skäl är det lämpligt att använda näringsämnen, som huvudsakligen består av aminosyror med grenade kedjor, ketoanaloger av essentiella aminosyror och vegetabiliskt protein, som kompletterar bristen på fettlösliga vitaminer och mineraler. Patienter med tarminsufficiens syndrom som väntar på transplantation av tunntarmen måste slutföra en fullständig parenteral näring.

En viktig komponent i preoperativ hantering av en potentiell mottagare är psykologisk förberedelse.

Integrerad bedömning av patientens statusindikatorer gör att man kan bestämma sjukdomsprognosen och tilldela patienten till en eller annan grupp i form av transplantationens brådskande:

• Patienter som behöver konstant intensivvård kräver brådskande operation.
• Patienter som behöver medicinsk hjälp i patienten behöver vanligtvis utföra operationen inom några veckor.
• Patienter i ett stabilt tillstånd kan förvänta sig transplantation i flera månader, och de sysselsätts periodiskt för att förhindra progression av komplikationer av en kronisk sjukdom.

Donatororgan för transplantation

En besläktad transplantation har blivit möjligt på grund av närvaron av parade organ (njure, lunga) och särskilda egenskaper hos vissa anatomofiziologicheskih oparade fasta humana organ (lever, pankreas, tunntarmen), och genom kontinuerlig förbättring av kirurgiska tekniker och parahirurgicheskih.

I det här fallet, förhållandet mellan triangeln 'sjuka levande donator läkare "baseras inte bara på gemensamma etiska ståndpunkter vid full privilegium ges till patienten, och med ett välgrundat och frivilligt beslut av givare.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Funktioner av kirurgiskt ingrepp vid transplantation

Den ideologiska grunden för operationen i en levande givare är kopplingen av att minimera givarrisken och uppnå en högkvalitativ transplantation. Dessa ingrepp har ett antal särdrag som inte tillåter dem att klassificeras som generella kirurgiska manipuleringar:

• operationen utförs i en frisk person;
• komplikationer medför ett hot mot två människors liv och hälsa samtidigt - givaren och mottagaren;
• mobilisering av ett organ eller separation av dess fragment utförs under betingelserna för kontinuerlig cirkulation av detta organ.

Huvuduppgifterna för kirurgisk teknik och anestesi hos levande givare:

• minimering av arbetsskada
• minimering av blodförlust
• Uteslutning av ischemisk organs skada under kirurgiska manipulationer;
• Minskning av tiden för termisk ischemi vid transplantation.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Perfusion och bevarande fragmentarisk transplantation

Oberoende av vilken typ som erhållits genom transplantat omedelbart efter dess utträde från kroppen av donator transplantatet placeras i en bricka av steril is, där efter kanyleafferent kärl börja perfusion konserveringslösning vid en temperatur av 40 ° C. För närvarande används en konserveringslösning av "Custodiol" vid användning av närstående transplantation oftare. Kriteriet tillräcklighet perfusion - leverans ren (utan blod) konserveringslösningen från mynningen av ventransplantatet. Därefter placeras transplantatet i en konserveringslösning vid en temperatur av +40 ° C, där den lagras före implantering.

Operativa egenskaper

Transplantation kan vara svåra konsekvenserna av de tidigare uppskjutna operationer i buken eller brösthålan organ, så beslutet att inkludera dessa patienter i antalet potentiella mottagare ta, beroende på individuell erfarenhet transplantation kirurg.

Kontraindikationer för transplantation

Under kontraindikationer för transplantation förstå om patienten har några sjukdomar eller tillstånd som representerar ett omedelbart hot mot livet, och inte bara inte kan korrigeras genom transplantation, men kan även förvärras som ett resultat av dess efterföljande eller immunosuppressiv behandling dödlig. Det finns en viss grupp av tillstånd i vilka prestanda för transplantation, även när så anges, är det uppenbarligen meningslöst eller skadligt ur synvinkel av livet av prognosen för en viss patient.

Bland kontraindikationerna för organtransplantation är absoluta och relativa. Eftersom absoluta kontraindikationer överväger:

• okorrigerade kränkningar av funktionen hos vitala organ, inklusive centrala nervsystemet;
• infektiös process utanför kroppen som ska ersättas, t ex tuberkulos, aids eller andra icke behandlingsbara systemiska eller lokala infektioner;
• onkologiska sjukdomar utanför kroppen som ska ersättas
• Förekomsten av missbildningar som åtföljer den underliggande sjukdomen, inte föremål för korrigering och inte förenlig med lång livslängd.

I processen att samla erfarenheten av klinisk transplantation förbättrades metoderna för träningsmottagare och upprätthålla vitala funktioner under deras väntan på operation. Således några kontraindikationer, som tidigare betraktas som en absolut, flyttade in i kategorin relativa kontraindikationer, det vill säga tillstånd som ökar risken för störningar eller komplicerar den tekniska utförande, men, om det lyckas, inte försämrar gynnsam prognos efter operation.

Förbättring av kirurgiska och anestesi tekniker tillåts att optimera transplantationsförhållandena även i nyfödda perioden. Till exempel exkluderades barnets tidiga ålder från antalet kontraindikationer. Gradvis tryck gränserna för den potentiella mottagarens maximala ålder, eftersom kontraindikationer bestäms inte så mycket av dem som vid samtidiga sjukdomar och möjligheten att förebygga komplikationer.

I processen att förbereda en patient för transplantation av ett visst organ är en lyckad korrigering av status möjlig med minimering och jämn eliminering av ett antal relativa kontraindikationer (infektion, diabetes, etc.).

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Reaktionsavstötning och immunosuppressiv behandling

Att komma in i den mottagande organismen blir transplantationen orsaken till och det immunologiska svarets syfte. Reaktion mot donatororganet innefattar ett helt komplex av sekventiella cellulära och molekylära processer, vilka tillsammans leder till en klinisk bild av avstötningssyndromet. Huvudkomponenterna i dess förekomst är existerande givarspecifika HLA-antikroppar och "igenkänning" av de genetiskt alien HLA-antigenerna av immunsystemet. Med hjälp av verkningsmekanismen på donatororganets vävnader utses uteslutning med övervägande av antikroppsaktivitet (humoristisk, hyperaktiv avstötning) och akut cellavstötning. Man bör komma ihåg att båda mekanismerna kan vara involverade i utvecklingen av denna reaktion. Under den sena perioden efter transplantationen är utvecklingen av kronisk avstötning av donatororganet, som huvudsakligen är baserat på immunokomplexa mekanismer, möjlig.

Urval immunsuppressiv behandlingsprotokoll beror på många faktorer: typen av donatororganet, koincidens av blodgrupp, histokompatibilitet grad, kvaliteten på transplantatmottagaren och det initiala tillståndet. Immunsuppression vid olika stadier av posttransplantationsperioden förändras i enlighet med manifestationerna av reaktionen av avstötning och patientens allmänna status.

Användningen av besläktade transplantationer förenklar väsentligen uppträdandet av läkemedelsinducerad immunosuppression. Detta är särskilt märkbart när mottagarens närmaste släktingar är givarna: föräldrar eller syskon. I sådana fall observeras en slump med tre eller fyra HLA-antigener från de sex standarddiagnoserna. Trots att avvisningsreaktionen verkligen är närvarande, är dess manifestationer så obetydliga att de kan stoppas av mindre doser immunosuppressiva medel. Sannolikheten för en kris för avvisning av ett relaterat transplantat är mycket liten och kan provoceras endast genom obehörig avskrivning av droger.

Det är allmänt känt att organtransplantation förutsätter immunosuppressiv behandling under hela perioden av donatororganets funktion i mottagarorganismen. Jämfört med andra transplanterade organ såsom njure, bukspottkörtel, lunga, hjärta, tunntarm, intar lever en särställning. Det är ett immunokompetent organ som har en tolerans mot mottagarens immunsvar. Mer än 30 års erfarenhet av transplantation visade att när korrekt immunsuppression genomsnittlig löptid överlevnad levertransplantation är mycket högre än för andra transplanterade organ. Omkring 70% av mottagarna av donatorlevern visar en tioårig överlevnad. Långvarig exponering levertransplantat mottagarorganismen skapar en så kallad mikrokimerism tillhandahålla gynnsamma villkor för gradvis minskning av doser av immunsuppressiva medel tills steroid tillbakadragande och därefter, i vissa patienter, det fullständiga avskaffandet av läkemedels immunsuppression att mer realistiskt till mottagare relaterade transplantationer på grund klart större initial vävnadskompatibilitet.

Metoder och efterföljande vård

Principer för att erhålla transplantat från givare i ett tillstånd av hjärndöd

Donatororgan avlägsnas från en död kropp under komplex kirurgiskt ingrepp, vilket innebär att erhålla den maximala möjliga antalet avlidna organ som är lämpliga för transplantationspatienter som skall transplanteras (multiorgan avlägsnande). Vid återkallandet av flera organ uppnås hjärtat, lungorna, leveren, bukspottkörteln, tarmarna, njurarna. Fördelningen av donerade organ genomföra ett regionalt centrum för organdonation samordning i enlighet med den allmänna väntelista för alla verksamma inom transplantationscentra på grundval av parametrar personliga kompatibilitet (blod, vävnad skriva, antropometriska parametrar) och information om tvingande indikationer för transplantation i en patient. Förfarandet för organiskt avlägsnande av organ är upparbetat genom världstransplantationspraxis. Det finns olika modifieringar av det, vilket gör det möjligt att bevara organens kvalitet så mycket som möjligt. Kallperfusion av organ med konserveringslösning görs direkt i den avlidnes kropp, varefter organen avlägsnas och placeras i behållare, där de transporteras till deras destination.

Den slutliga förberedelsen av donatororganen för implantation utförs direkt i operationssalen där mottagaren är belägen. Syftet med träningen är att anpassa transplantatets anatomiska egenskaper till mottagarens. Samtidigt med preparatet av donatororganet, drivs mottagaren i enlighet med det valda implantationsalternativet. Modern klinisk transplantation under transplantation av hjärta, lever, lunga, hjärta-lung-komplexet och tunntarmen innebär avlägsnande av det drabbade organet med efterföljande implantering av en donator i dess ställe (ortotopisk transplantation). Samtidigt implanteras njurarna och bukspottkörteln heterotopiskt, utan att nödvändigtvis ta bort mottagarens egna organ.

Att skaffa organ eller deras fragment från levande (relaterade) givare

De organ som kan erhållas från en levande givare utan att skada dess hälsa är njurarna, leverfragmenten, bukspottkörtelns distala fragment, tunntarmen och lobefraktionen.

Den obestridliga fördelen med transplantation från en levande givare är oberoende av systemet för tillhandahållande av kadaverorgan, och följaktligen möjligheten att schemalägga operationen beroende på mottagarens tillstånd.

Den främsta fördelen med ett transplantat från en levande givare är organets kvalitet, förutsatt av urvalet och i vissa fall genom beredning av besläktade givare. Detta beror på det faktum att med en relaterad givare är negativa hemodynamiska och läkemedelseffekter på donatorens perioperativa stadium praktiskt taget uteslutna. Till exempel, när man använder kadaverisk lever är sannolikheten för en svårare initial parenkymskada alltid större än med relaterad transplantation. Den moderna nivån på leverkirurgi och metoder för organisk bevarande möjliggör erhållande av en högkvalitativ transplantation från en levande givare med minimal ischemisk och mekanisk skada.

Till skillnad från organtransplantation erhållna postmortem, med användning av ett organ eller organ fragment från anhöriga kan förvänta sig att dess mer gynnsamma immunologisk anpassning hos mottagaren på grund av de liknande egenskaperna hos den HLA-haplotyp. I slutändan indikerar resultaten av världens ledande transplantationscentrum en bättre långsiktig överlevnad av mottagare och transplantationer efter en relaterad transplantation än efter transplantation av kadaverorgan. I synnerhet är halveringstiden för den kadaveriska njurtransplantationen ungefär 10 år, medan för de relaterade - mer än 25 år.

Efter transplantationsperioden

Under posttransplantationsperioden förstås mottagarens liv med ett fungerande transplanterat organ. Den normala kursen hos den vuxna mottagaren innebär återhämtning från den ursprungliga sjukdomen, fysisk och social rehabilitering. Hos barn bör posttransplantationsperioden garantera ytterligare villkor, såsom fysisk tillväxt, intellektuell utveckling och puberteten. Svårighetsgraden av det initiala tillståndet för potentiella mottagare av donerade organ, trauma och varaktigheten av kirurgi, i kombination med behovet av att efter transplantation immunosuppressiv behandling bestämma specificiteten för referens av gruppen av patienter. Detta innebär aktiv profylax, diagnos och eliminering av komplikationer, substitutionsbehandling som syftar till att kompensera tidigare störda funktioner samt övervaka rehabiliteringsprocessen.

Särdrag för att genomföra en postoperativ period hos mottagare

Närvaron av multipla riskfaktorer, såsom förlängd större operation, närvaron av dräneringar, farmakologisk immunosuppression, långvarig användning av centrala venkatetrar - grunden för en massiv och långsiktiga antibiotikaprofylax. I detta syfte fortsätter börjat intraoperativ intravenös administrering av läkemedel grupp cefalosporiner III eller IV i en dos-generation 2000-4000 mg / dag [i barn - 100 mg / kg x dag)]. Antimikrobiella medel skift utförs enligt det kliniska laboratoriet och mönster i enlighet med känsligheten hos mikrofloran med en detekterbar bakteriologisk undersökning. Alla patienter med den första dagen efter transplantation administreras flukonazol dos av 100-200 mg / dag för förebyggande av svampinfektion och ganciklovir vid doser av 5 mgDkghsut) för förebyggande av cytomegalovirus, herpesvirus, och Epstein-Barr-virusinfektioner. Appliceringsperioden för flukonazol motsvarar perioden för antibiotikabehandling. Ganciklovirs förebyggande förlopp är 2-3 veckor.

Korrigering av näringsstatus med den mest adekvata påfyllningen av energikostnader och snabb kompensation av proteinmetabolismstörningar uppnås genom balanserad parenteral och enteral näring. Under de första 3-4 dagarna administreras all parenteral näring till alla mottagare [35 kcal / (kilogram)), vilket ingår i infusionsbehandlingsprotokollet. Substitutionsbehandling utförs genom infusion av färskfryst plasma i kombination med en lösning av albumin.

Behovet av kontinuerlig användning av kortikosteroider, samt en tendens att utveckla erosiv och ulcerösa skador i den övre gastrointestinala kanalen i bakgrunden stressen tidig postoperativ period, föreskrivs obligatoriskt utseende av blockerare H2-histaminreceptorer, antacida och kuverteorgan.

Organtransplantationer kan rädda liv och återställa hälsan hos ett stort antal patienter med allvarliga sjukdomar som inte kan botas med andra metoder. Klinisk transplantation kräver en läkare transplantation omfattande kunskap inte bara inom kirurgi, men även i parahirurgicheskih specialiteter såsom intensivvård och extrakorporeal avgiftning, immunologi och genomföra drog immunosuppression, förebyggande och behandling av infektioner.

Den vidare utvecklingen av klinisk transplantologi i Ryssland innebär att systemet bildas, organiseras och fungerar väl för att ge organen begreppet hjärndöd. Den framgångsrika lösningen av detta problem beror först och främst på medvetenheten om befolkningen inom området verkliga möjligheter till organtransplantation och hög humanism för organdonation.