Trombotisk mikroangiopati - Behandling

Behandling av trombotisk mikroangiopati innefattar användning av färskfryst plasma, vars syfte är att förebygga eller begränsa intravaskulär trombbildning och vävnadsskada, och stödjande behandling som syftar till att eliminera eller begränsa svårighetsgraden av de viktigaste kliniska manifestationerna. Förhållandet mellan dessa typer av behandling vid hemolytiskt uremiskt syndrom och trombotisk trombocytopen purpura är dock annorlunda.

Behandling av typiskt hemolytiskt uremiskt syndrom

Grunden för behandling av hemolytiskt uremiskt syndrom efter diarré är stödjande terapi: korrigering av vatten-elektrolytrubbningar, anemi, njursvikt. Vid svåra manifestationer av hemorragisk kolit hos barn är parenteral nutrition nödvändig.

Kontroll av vattenbalansen

Vid hypovolemi är det nödvändigt att fylla på basalcellskärlen genom intravenös administrering av kolloid- och kristalloidlösningar. Vid anuri kräver administrering av stora volymer vätska försiktighet på grund av den höga risken för att utveckla hyperhydrering, vilket är anledningen till att snabb behandling av glomerulonefrit är nödvändig. Vid oliguri hjälper intravenös administrering av kristalloider med stora doser furosemid i vissa fall till att undvika glomerulonefrit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Korrigering av anemi

Transfusioner av röda blodkroppar är indicerade för behandling av anemi. Det är nödvändigt att bibehålla hematokritnivån på 33–35 %, särskilt vid CNS-skador.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandling av akut njursvikt

Hemodialys eller peritonealdialys används för att behandla akut njursvikt.

Dialys i kombination med korrigering av anemi och vatten-elektrolytrubbningar spelar en grundläggande roll för att minska dödligheten under sjukdomens akuta period.

För att förebygga eller begränsa den mikroangiopatiska processen vid diarré med hemolytiskt uremiskt syndrom är specifik behandling med färskfryst plasma inte indicerad på grund av den höga graden av spontan återhämtning och den obevisade effekten.

Vid behandling av typiskt hemolytiskt uremiskt syndrom är antibiotika kontraindicerade, eftersom de kan orsaka ett massivt inflöde av toxiner i blodomloppet på grund av mikroorganismers död, vilket förvärrar mikroangiopatisk skada, och antidiarrémedel som hämmar tarmmotilitet. Försiktighet krävs vid administrering av trombocytkoncentrat på grund av risken för ökad intravaskulär trombbildning på grund av uppkomsten av färska trombocyter i blodomloppet.

För att binda verotoxin i tarmen har oral användning av sorbenter baserade på syntetiska hartser föreslagits, men dessa metoder studeras fortfarande.

Behandling av atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom/trombotisk trombocytopen purpura

Grunden för behandling av trombotisk trombocytopen purpura och atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom, inklusive sekundära former av trombotisk mikroangiopati, är färskfryst plasma. Det finns två behandlingsmetoder med färskfryst plasma - infusioner och plasmaferes. Målet med behandlingen är att stoppa intravaskulär trombbildning genom att introducera naturliga komponenter i plasma som har proteolytisk aktivitet mot superstora multimerer av von Willebrands faktor, antikoagulantia och komponenter i fibrinolyssystemet. Under plasmaferes uppnås, förutom att kompensera för bristen på dessa faktorer, även mekaniskt avlägsnande av mediatorer som stöder den mikroangiopatiska processen och von Willebrands faktormultimerer. Den höga effektiviteten av plasmaferes jämfört med infusioner av färskfryst plasma tros vara förknippad med möjligheten att introducera stora volymer plasma under proceduren utan risk för hyperhydrering. I detta avseende är anuri, allvarliga skador på centrala nervsystemet och hjärtat med utveckling av cirkulationssvikt absoluta indikationer för plasmaferes.

Vid behandling med FFP-infusioner administreras plasma i en dos på 30–40 mg/kg kroppsvikt den första dagen och i en dos på 10–20 mg/kg de följande dagarna. Infusionsregimen möjliggör således administrering av cirka 1 liter plasma per dag. Vid plasmaferes hos patienter med TMA bör 1 volym plasma tas per session (40 ml/kg kroppsvikt) och ersättas med en tillräcklig volym färskfryst plasma. Att ersätta den borttagna plasman med albumin och kristalloider är ineffektivt. Frekvensen av plasmaferesprocedurer och den totala behandlingstiden är inte exakt definierade, men dagligt plasmautbyte rekommenderas under den första veckan, följt av sessioner varannan dag. Behandling med färskfryst plasma kan intensifieras genom att öka volymen plasmautbyte. Hos patienter med trombotisk mikroangiopati som är refraktära mot behandling med färskfryst plasma är den valda metoden plasmaferes med utbyte av 1 volym plasma två gånger dagligen för att minska recirkulationstiden för den administrerade plasman. Behandling med färskfryst plasma bör fortsätta tills remission uppnås, vilket framgår av att trombocytopenin försvinner och hemolysen upphör. Därför bör behandling med färskfryst plasma övervakas genom daglig bestämning av trombocytantalet och LDH-nivån i blodet. Deras stabila normalisering, som varar i flera dagar, gör att plasmabehandlingen kan avbrytas. Behandling med färskfryst plasma är effektiv hos 70–90 % av patienterna med trombotisk mikroangiopati, beroende på dess form.

Användning av antikoagulantia (heparin) vid trombotisk mikroangiopati har inte bevisats. Dessutom finns det en hög risk för hemorragiska komplikationer när de används hos patienter med HUS/TTP.

Monoterapi med trombocythämmande medel är ineffektivt i sjukdomens akuta fas och är även förknippat med risk för blödning. Trombocythämmande medel kan rekommenderas under återhämtningsfasen, när det finns en tendens till trombocytos, vilket kan åtföljas av ökad trombocytaggregation och därmed risk för exacerbation. Effektiviteten av behandling med prostacyklinläkemedel, vars syfte är att minska endoteldysfunktion, har ännu inte bevisats.

Vid sekundära former av trombotisk mikroangiopati orsakad av läkemedel är det nödvändigt att avbryta behandlingen med motsvarande läkemedel. Utvecklingen av trombotisk mikroangiopati vid autoimmuna sjukdomar kräver aktiv behandling av den underliggande processen, främst förskrivning eller intensifiering av immunsuppressiv behandling, mot vilken behandling med färskfryst plasma utförs. Glukokortikoidbehandling av klassiska former av hemolytiskt uremiskt syndrom och trombotisk trombocytopen purpura är ineffektiv när dessa läkemedel används som monoterapi, och deras användning i kombination med färskfryst plasma gör det svårt att bedöma deras effektivitet, och därför är prednisolon olämpligt vid dessa former av trombotisk mikroangiopati. Behandling med cytostatika används inte för klassiska former av trombotisk mikroangiopati. Det finns endast enstaka beskrivningar av vinkristins effektivitet vid trombotisk trombocytopen purpura. Under senare år har försök gjorts att behandla trombotisk trombocytopen purpura med intravenös IgG, men effektiviteten av sådan behandling har hittills inte bevisats.

Vid kroniska återkommande former av trombotisk mikroangiopati rekommenderas splenektomi, vilket tros förhindra framtida återfall av sjukdomen.

För behandling av arteriell hypertoni hos patienter med HUS/TTP är ACE-hämmare det första läkemedlet. Vid malign, terapiresistent arteriell hypertoni eller vid hypertensiv encefalopati är dock bilateral nefrektomi indicerad.

Njurtransplantation

Lyckad njurtransplantation är möjlig hos patienter med HUS/TTP. Dessa patienter har dock en hög risk för återkommande trombotisk mikroangiopati i transplantatet, vilket ytterligare ökar vid användning av ciklosporin A. I detta avseende är det lämpligt att undvika att förskriva Sandimmune till patienter med HUS/TTP.