Tuberkulos vid HIV-infektion

Symtom, klinisk bild och prognos för tuberkulos beror på scenen av HIV-infektion och orsakas av graden av brott mot immunsvaret.

Klinisk klassificering av HIV-infektion

1. Inkubationsstadiet.
2. Steget av primära manifestationer.

Flödesvariationer

• A. Asymptomatic.
• B. Akut infektion utan sekundära sjukdomar.
• B. Akut infektion med sekundära sjukdomar.

3. Subkliniskt stadium.
4. Stage av sekundära sjukdomar.

4A. Förlust av kroppsvikt mindre än 10%. Svamp, virus, bakteriella skador på huden och slemhinnor, upprepad faryngit, bihåleinflammation, bältros.

Fas.

• progression i frånvaro av antiretroviral terapi mot antiretroviral terapi;
• remission (spontan, efter antiretroviral behandling mot antiretroviral behandling).

4B. Viktminskning på mer än 10%. Oförklarlig diarré eller feber i över en månad, upprepade ihållande virus, bakterier, svamp, protozoer inre organ, lokaliserade Kaposis sarkom, återkommande eller spridas zoster. Fas.

• progression i frånvaro av antiretroviral terapi mot antiretroviral terapi;
• remission (spontan, efter antiretroviral behandling mot antiretroviral behandling).

4B. Kakexi. Allmänt viral, bakteriell, mykobakteriell. Svamp-, protozoala, parasitära sjukdomar, inklusive: Esofagus, bronkier, luftstrupen, lungor, pneumocystis lunginflammation; maligna tumörer; sår i centrala nervsystemet.

Fas.

• progression i frånvaro av antiretroviral terapi mot antiretroviral terapi;
• remission (spontan, efter antiretroviral behandling mot antiretroviral behandling).

5. Terminalstadiet.

I inkubationstiden av HIV-infektion, före serokonversionens början, sker aktiv reproduktion av viruset, vilket ofta leder till immunbrist. Vid en minskning av kroppens immunsvar i infekterade med mykobakterier kan tuberkulos utvecklas under denna period, vilket ofta betraktas som en manifestation av sena stadier av HIV-infektion (steg 4B, 4B och 5). I samband med vilka de felaktigt bestämmer prognosen och föreskriver icke-behandling och dispensarobservation som inte motsvarar dessa steg.

Början av scenen med primära manifestationer som sker i form av en akut infektion noteras oftare under de första 3 månaderna efter infektion. Det kan överstiga serokonversion (utseendet av antikroppar mot hiv i blodet), så det är lämpligt att ompröva efter 2-3 månader hos patienter med tuberkulos som hör till högriskgrupp av HIV-infektion. De kliniska manifestationerna av tuberkulos i detta stadium av HIV-infektion skiljer sig inte från de hos icke-HIV-infekterade patienter.

Långvarig uppföljning av patienter som har överfört tuberkulos vid primär manifestationstiden visar att efter en övergående minskning av immunstatus uppträder återhämtningen och den vanliga behandlingen av tuberkulos ger en bra effekt. Efter avslutad huvudbehandling är patientens allmänna tillstånd ofta tillfredsställande i många år: det finns inga återfall av tuberkulos, immunstatusen genomgår inte signifikanta förändringar, och det finns inga andra sekundära sjukdomar. HIV-infektion under denna period kan ge ytterligare kliniska manifestationer som behöver differentieras från tuberkulos: en ökning av lymfkörtlar, en lever, en mjälte; diarré, meningeal symptom.

Den huvudsakliga kliniska manifestationen av HIV-infektion i latent stadium är persistent generaliserad lymfadenopati. Det måste differentieras från tuberkulos av perifera lymfkörtlar. Med vidhängande generaliserad lymfadenopati är lymfkörtlarna vanligtvis elastiska, smärtfria, inte lödda på den omgivande vävnaden, huden över dem ändras inte. Latentstadiet varar från 2-3 till 20 år eller mer, men i genomsnitt varar det 6-7 år.

Vid tillstånd av kontinuerlig replikation av viruset i människokroppen infekterad med HIV, minskar immunsystemets kompensationsmöjligheter vid slutet av latent stadium och utvecklar en uttalad immunbrist. Sannolikheten att utveckla tuberkulos ökar igen, med mer uttalad immunbrist blir. Ju fler förändringar i vävnadsreaktioner på tuberkulos orsakssamband: produktiva reaktioner förloras, alternativa reaktioner med spridning av patogenens råder.

I steg 4A framträder de första manifestationerna av sekundära sjukdomar som är karakteristiska för HIV-infektion. Eftersom immunbrist inte uttrycks under denna period skiljer sig den klinisk-radiologiska och morfologiska bilden som regel inte från mönsterkarakteristiken för tuberkulos.

Hos patienter i stadium 4B, som vanligtvis utvecklas 6-10 år efter HIV-infektion, förvärvar det radiografiska mönstret alltmer atypiska egenskaper.

I stadium 4B finns det ännu mer uttalade avvikelser från typiska manifestationer av tuberkulos, generaliseringen av processen är typisk, ofta utan förändringar alls på bröstdiagrammen. Mot bakgrund av signifikant immunbrist utvecklas andra sekundära sjukdomar, vilket gör diagnosen av tuberkulos ännu svårare.

I allmänhet, i de senare stadierna av HIV-infektion (4B, 4B och 5) inom strukturen bildar tuberkulos dominerar (60%) och processer sprids tuberkulos av intratorakala lymfkörtlar.

Ofta bestäms radiologisk triad bilateral fokus fokal eller lokal spridning, en ökning med tre eller flera grupper av intratorakala lymfkörtlar, exsudativ pleurit, tillgängliga snabba dynamik röntgen förändringar i positiv och i negativ riktning. Kavitet sönderfall i de senare stadierna av HIV-infektion detekteras endast i 20-30% av fallen, är det förknippas med förändringar i vävnadsreaktioner mot bakgrund av svår immunbrist.

En klar klinisk bild kan överstiga uppkomsten av spridning i 4-14 veckor. Hos ett antal patienter kan röntgen inte detektera förändringar alls. Bland de kliniska manifestationerna av förekomsten av allvarlig förgiftning: en kraftig svettning, temperaturen stiger till 39 ^o C. I ett antal fall bekymras patienterna av en smärtsam hosta med mycket sparsam slem; han kan vara frånvarande. I en tredjedel av patienterna detekteras kakexi.

Andelen bakteriella utsläpp bland patienter i de "sena" faserna av HIV-infektion är inte mer än 20-35%, vilket är förknippat med en minskning av antalet tuberkulosfall i fällningsfasen under denna period. Tuberkulinprov i de "sena" stadierna av HIV-infektion är i de flesta fall inte informativa.

Vid patomorfologisk undersökning av de borttagna lymfkörtlarna bestäms massiva konglomerat med total caseos ofta.

I den morfologiska studien registreras övervägande alterativa reaktioner (nekros) - 76%. Spridning är av miljörärighet, i ett antal fall kan det endast fastställas med histologisk undersökning. Epithelioida och gigantiska celler av Pirogov-Langhans är praktiskt taget frånvarande och i stället för ett typiskt fall av tuberkulos observeras koagulationsnekros och suppurativ smältning oftare. I utpressningar från dessa platser i de flesta observationerna (72%) uppvisar ett mycket stort antal tuberkulos av mykobakterier, jämförbar med ren kultur. I detta avseende är den morfologiska och bakteriologiska undersökningen av biopsiprover av särskild betydelse hos patienter i de sena stadierna av HIV-infektion (4B, 4B och 5) för snabb upptäckt av tuberkulos.

Också, det är för diagnos av tuberkulos och andra sekundära sjukdomar under denna period tillrådligt att applicera PCR-metoden genom vilken man kan detektera genetiska material av patogener i cerebrospinalvätska, pleuravätska, sköljvätska, biopsiprover.

Komplexiteten i diagnosen tuberkulos bestäms av faktumet. Att majoriteten av patienterna utvecklar andra följdsjukdomar: trast, visceral candidiasis, återkommande herpes, symtomatisk CMV-infektion på grund av HIV encefalopati, Kaposis sarkom, cerebral toxoplasmos, pneumocystis, kryptokockos, aspergillos.

Effekten av behandling under denna period beror på tidig upptäckt av atypiskt förekommande tuberkulos och utnämning av adekvat terapi. Om tuberkulos inte upptäcks i tid, sker generalisering av processen och behandling görs ineffektiv.

[1], [2],

Identifiering av tuberkulos hos patienter med HIV-infektion

Rekommenderar omedelbart efter diagnos av HIV-infektion till utveckling av svår immun identifiera patienter med hög risk grupp med tuberkulos för efterföljande uppföljning för dem TB, som i de senare stadierna av HIV-infektion, när kommer att utveckla immunbrist skulle i sinom tid att utse en förebyggande eller primär behandling av tuberkulos.

Att fördela personer med hög risk för tuberkulos mot hivinfektion utförs följande aktiviteter:

• alla nyanställda patienter med HIV-infektion måste undersökas av TB-läkaren och notera på polikortet en detaljerad historia av den ökade risken för tuberkulos. Patienten informeras om TB och dess förebyggande åtgärder och rekommendera honom för symptom karakteristiska för tuberkulos att omedelbart rapportera till TB specialist för en ledig inspektion och analys:
• omedelbart när man tar i beaktande och ytterligare 1-2 gånger per år (beroende på risken för tuberkulos och HIV-infektion steget utförs radiodiagnos brösthålan (skapa radiologisk fil på patienten);
• på uttalande om hänsyn till patienter för HIV-infektion utförs tuberkulintest (2 TU), och sedan under perioden dynamiska observation sätta henne 1-2 gånger per år (beroende på risken för tuberkulos och HIV-infektion med registrerings resultaten till kartan dispensär observation.

Under perioden dynamiska observation av patienter med HIV-infektion hos identifiera giperergii, böja eller uppkomsten av reaktion på tuberkulin TB specialist på individuell basis, med hänsyn till HIV och syftet med dessa steg för att besluta om att tillsätta en sjuka anti-TB droger.

Vid ansikten. Sputumisoler, genomföra sin studie för närvaron av mykobakteriella tuberkulos. Vid utseende av kliniska eller laboratorieexponeringar av extrapulmonell tuberkulos utförs om möjligt en bakteriologisk studie av motsvarande urladdning och / eller andra angivna undersökningsmetoder.

Alla patienter med HIV-infektion från gruppen som riskerar tuberkulos, på sjukhus i samband med försämringen av det allmänna tillståndet, måste undersökas av fisiatrikern.

Klinisk uppföljning av patienter som lider av HIV-infektion från högriskgrupp av tuberkulos (men utan kliniska manifestationer) utförs av en TB-specialist i diagnostikrummet vid AIDS-centret. Organisationen av ett sådant skåp i en tuberkulosinstitution kommer att leda till att patienter med immunbrist kommer att komma till centrum för tuberkulosinfektion.

Patienter med symtom på tuberkulos skickas till referensdiagnostikens kontor på grundval av en antituberculous dispensary. Kärnan i organisationen av ett sådant skåp är närvaron av en separat ingång till den. Sålunda minimeras skärningspunkten mellan epidemiologiskt farliga patienter med TB och patienter från olika immunförsvagningar i genen, som kommer till TB-dispensern för undersökning.

Screening för tuberkulos av patienter med HIV-infektion

I början av HIV-infektion har tuberkulos en typisk kurs, så screening under denna period utförs på samma sätt som hos personer utan den.

Värden för den extraordinära beteende tuberkulin barn återfinns i bilaga G4 till beställa av hälsoministeriet i Ryssland från 21 mars, 2003 M2 109 "På förbättring av TB kontrollaktiviteter i Ryssland."

I samband med immunbrist börjar utvecklas hos patienter med HIV-infektion sannolikheten för tuberkulos ökar, i detta sammanhang finns det ett behov av att öka mångfalden av screening och införandet av ytterligare metoder för screening för tuberkulos.

Diagnosen av tuberkulos i kombination med HIV-infektion

Vid upptäckt av tuberkulos hos patienter med HIV-infektion bör en fullständig klinisk diagnos omfatta:

• stadium av HIV-infektion;
• en utökad diagnos av tuberkulos och andra sekundära sjukdomar. Till exempel, om en patient med HIV-infektion i primära manifestationer steg (det fortsätter år från början av en akut infektion eller serokonversion) på grund av en minskning av övergående immunstatus tuberkulos utvecklats sedan pose diagnosen HIV-infektion. Stadium av primära manifestationer (PI).

Detta följs av en expanderad diagnos av tuberkulos (med närvaro eller frånvaro av bakteriell utsöndring) och andra sekundära och efterföljande samtidiga sjukdomar. Klinisk klassificering av tuberkulos, används för att formulera sin diagnos, presenteras i bilagan till beslutet av den ryska hälsoministeriet den 21 mars 2003 № 109 "På förbättring av TB kontrollaktiviteter i Ryssland."

Om en patient med HIV-infektion efter slutförandet av steg av de primära symtomen och i avsaknad av kliniska symtom som tyder på immun systemfel (eller laboratoriemanifestationerna av immunbrist) utvecklar begränsad tuberkulös process, är det opraktiskt att betrakta som en sekundär sjukdom. I ett sådant fall indikerar diagnosen latent stadium av HIV-infektion.

Tuberkulos hos patienter med HIV-infektion, som utvecklats efter avslutad scen av primära manifestationer, indikerar scenen av sekundära sjukdomar i närvaro av en av följande faktorer:

• uttryckt immunbrist, bekräftad genom laboratoriemetoder (CD4 <0,2x10 ⁹ / l) eller diagnostiserades på grundval av kliniska manifestationer (candidiasis, herpes, etc);
• spridning av tuberkulosprocessen
• en signifikant minskning av reaktivitet, registrerad i den morfologiska studien av vävnader som är involverade i tuberkulär process (till exempel lymfkörteln).

Behandling av tuberkulos hos patienter med HIV-infektion

Behandling av tuberkulos hos patienter med HIV-infektion omfattar två områden.

• Organisation av kontrollerad behandling av tuberkulos hos patienter med HIV-infektion.
  • Diagnosen av tuberkulos hos patienter med HIV-infektion bekräftas av en fisiatrisk TSVKK, som inkluderar en läkare som har avslutat specialiseringen vid HIV-infektion och som känner till tuberkulosfunktionerna i de sena stadierna av HIV-infektion.
  • Behandling av tuberkulos hos patienter med HIV-infektion utförs i enlighet med standardsätt TB-terapi, som godkänts av ryska hälsoministeriet, men med hänsyn till de egenheter behandling av denna patologi hos patienter med HIV-infektion.
  • I samband med kemoterapi övervakar medicinsk personal intaget av antituberkulösa och antiretrovirala läkemedel av patienter
  • Efter avslutad huvudrätt av tuberkulosbehandling fortsätter dispensär observation av patienter med en TB-specialist som specialiserar sig på HIV-infektion för att förhindra återkommande sjukdom.
• Mycket aktiv antiretroviral behandling.
• Skapande av ett system för psykologisk och social anpassning av patienter med tuberkulos i kombination med HIV-infektion.
  • Genomföra rutin- och krisrådgivning för patienter, deras släktingar eller nära psykoterapeuter i det territoriella AIDS-centret.
  • Före behandlingen är nödvändigt att genomföra ett samtal med patienten, där målet är att stödja patienten -Moral, förklara skillnaden mellan de tidiga och sena stadier av HIV-infektion, för att övertyga honom om nödvändigheten av omedelbara långtidsbehandling i en specialiserad sjukhus, med fokus på den fortsatta livet i familjen, med vänner och familj människor, möjlig arbetsaktivitet. Patienten ska informeras om sätten för överföring av båda infektionerna, åtgärder för att förebygga dem, regler för kommunikation med sexuella partners. Vid behandling av patienter med tuberkulos och HIV måste ständigt ge psykologiskt stöd för att säkra enheten till strikt hålla sig till en behandlingsregim, avhållsamhet från att ta droger och alkohol.
  • Omfattande rådgivning för socialtjänsteman i det territoriella AIDS-centret för patienter, deras släktingar eller släktingar i frågor om anställning, boende, olika förmåner etc.

Inpatientvården för patienter med tuberkulos i kombination med HIV-infektion beror på dess stadium och prevalens i Ryska federationens ämne.

Med ett litet antal fall av samtidig patologi i Ryska federationens ämne utförs klinisk behandling av tuberkulosepatienter i sekundärsjukdomar av en hivspecialist, men nödvändigtvis med råd av en högkvalificerad fisioterapeut. Detta beror på att, förutom behandling av tuberkulos hos dessa patienter, är behandling av HIV-infektion och diagnos och behandling av andra sekundära sjukdomar nödvändiga . Samtidigt är det nödvändigt att följa alla anti-epidemiska åtgärder med avseende på tuberkulosinfektion.

I de tidiga stadierna av HIV-infektion (2,3,4A) behandlas TB-patienter av fisiaterier med obligatorisk hiv-specialistrådgivning.

Vid detektion av HIV-infektion för första gången hos patienter som får behandling i en klinik mot tuberkulos, krävs en epidemiologisk undersökning av fallet med hiv-infektion. I detta syfte bör centrumet för förebyggande och kontroll av aids i Ryska federationens ämne, med hänsyn till lokala förhållanden, bestämma förfarandet för att genomföra det i en anti-tuberkulosanläggning och specialister som ansvarar för arbetets aktuella och kvalitativa egenskaper.

Med ett stort behov av behandling av medmorbiditet i Ryska federationens ämne, skapas en specialavdelning, där personal som phthisiatricians och smittsamma sjukdomsläkare ingår.

Indikationer för antiretroviral behandling

Mål för högaktiv antiretroviral behandling (HAART):

• förlängning av livet;
• upprätthållande av livskvalitet hos patienter med asymptomatisk infektion;
• förbättring av livskvaliteten hos patienter med kliniska manifestationer av sekundärsjukdomar;
• förebyggande av sekundära sjukdomar;
• minska risken för hiv-överföring.

Vid beslut om utnämningen av HAART, olämpligt uppträdande som är förknippad med risk för bildandet av virusstammar som är resistenta mot andra än medicinska kriterier droger, måste ta hänsyn till de sociopsykologiska, såsom patientens vilja och förmåga att ta den föreskrivna behandlingen i sin helhet. Vid behov är det nödvändigt att stimulera patientens intresse för terapi (rådgivning, psykosocialt stöd, etc.). Välj den mest lämpliga för honom ordning för att ta medicinering. Innan HAART utnämns informeras patientens samtycke.

Förekomsten av HIV-infektion i sig är inte en indikation på utnämningen av HAART. För tidigt är utnämningen otillräcklig, och för sent ger det sämsta resultatet.

Absoluta indikationer;

• klinisk: steg 2B, 2B eller 4B, 4B i progressionsfasen;
• laboratorium: mängden CD4 är mindre än 0,2 x 10 ⁹ / l. Relativa indikationer:
• Klinisk: Steg 4A (oavsett fas). 4B, 4B i fasen för remission;
• LABORATORIUM: CD4-tal lika med 0,2-0,35x10 ⁹ / l, HIV-RNA-nivå ("virusbelastning") är mer än 100 000 exemplar i 1 ml.

Om det finns relativa indikationer, rekommenderar vissa experter och riktlinjer startbehandling, och vissa - fortsätter att övervaka patienten tills han är ordinerad behandling. I denna situation rekommenderar Federal AIDS Research Center. Börja behandling med en aktiv önskan hos patienten och förtroende för sin goda efterlevnad av behandlingen, och även om både kliniska och laboratorierelaterade indikationer på terapi äger rum samtidigt.

Nivån av CD4-lymfocyter och HIV-RNA beaktas som indikationer för utnämning av HAART om patienten inte hade inflammatoriska sjukdomar och vaccinationer inom en månad före utvärderingen.

Om laboratoriet. Indikationerna för utnämning av HAART avslöjas för första gången och det finns inga kliniska indikationer för behandlingsstart, så behövs upprepade studier för att lösa problemet med behandlingen:

• med ett intervall av inte mindre än. 4 veckor med CD4-nivåer lägre 0,2h10 ⁹ / l;
• med ett intervall på minst 1,2 veckor med ett CD4-tal av 0,2-0,35x10 / l.

I utnämningen av HAART på kliniska indikationer bör komma ihåg att hos patienter som tar psykofarmaka, svamp- och bakterie lesioner (hud och slemhinnor lesioner, bölder, cellulit, lunginflammation, endokardit. Sepsis, etc.) ofta inte utvecklas som ett resultat av HIV infektion, men som en manifestation av immunbrist, associerad. Med narkotikamissbruk. I dessa fall bör antalet CD4-lymfocyter undersökas för HAART.

Initiering av HAART hos de flesta patienter rekommenderas med regimer som innehåller, förutom två läkemedel från gruppen av nukleosid-omvänt transkriptashämmare, HIV. Ett läkemedel från gruppen av omvänd transkriptashämmare HIV med icke-nukleosid. Om emellertid en patients HIV-infektion 4B i steg (progressiv fas) nivån av CD4-lymfocyter mindre 0,05h10 ⁹ / L eller mer än antalet HIV-RNA 1 miljon enheter i 1 ml, rekommenderar att börja behandling med kretsar som innehåller ett preparat från gruppen av proteasinhibitorer HIV och två droger från gruppen av nukleosid-omvänd transkriptashämmare av HIV.

Aktiva första antiretrovirala behandlingssystem

Den rekommenderade första linjen HAART-regimen:

• Efavirenz 0,6 g en gång om dagen + zidovudin 0,3 g 2 gånger eller 0,2 g 3 gånger om dagen + lamivudin 0,15 g 2 gånger om dagen.

För vissa patienter kan det vanliga HAART-systemet inte ordineras (främst på grund av biverkningarna av droger som ingår i den), i synnerhet:

• Efavirenz är kontraindicerat hos gravida kvinnor och kvinnor som planerar (eller inte exkluderar) graviditet och förlossning på grund av antiretroviral behandling. Det här läkemedlet rekommenderas inte för kvinnor som har förmåga att födas, utan att använda barriärmetoder för preventivmedel, såväl som de som arbetar på natten.
• AZT rekommenderas inte för patienter med anemi och granulocytopeni När hemoglobinnivå av mindre än 80 g / l i stället för AZT i HAART kan aktiveras stavudin.

Vid identifiering av absoluta eller relativa kontraindikationer till något av de läkemedel som rekommenderas för standardprogrammet, är det en skillnad.

Om en patient har en alaninaminotransferasnivå motsvarande 2: e grad av toxicitet och mer, rekommenderas att använda HAART-regimer med HIV-proteashämmare.

Alternativ HAART-ordning i första raden:

• lopinavir + ritonavir 0,133 / 0,033 g 3 kapslar 2 gånger om dagen + zidovudin 0,3 g 2 gånger eller 0,2 g 3 gånger om dagen + lamivudin 0,15 g 2 gånger om dagen.

Rekommenderad HAART för gravida kvinnor:

• nelfinavir med 1,25 g 2 gånger om dagen + zidovudin med 03 g 2 gånger eller med 0,2 g 3 gånger om dagen + lamivudin med 0,15 g 2 gånger om dagen.

Flera laboratorieundersökningar för att utvärdera effekten och säkerheten hos HAART:

• nivån av HIV-RNA och antalet CD4-lymfocyter - 1 och 3 månader efter HAARTs start, sedan 1 gång per 3 månader;
• ett kliniskt blodprov - efter 2 veckor. 1 månad, 3 månader efter starten av HAART, därefter 1 var tredje månad;
• biokemiskt blodprov - 1 och 3 månader efter HAART, då 1 gång per 3 månader;
• i närvaro av kronisk viral hepatit - den första studien ALT 2 veckor efter starten av HAART.

[3], [4], [5], [6], [7],

Funktioner av högaktiv antiretroviral behandling hos patienter med tuberkulos

Några experter rekommenderar att HAART skjuts upp till slutet av att ta anti-tuberkulosläkemedel: i detta fall förenklas patientens hantering, båda infektionerna behandlas enligt standardprogram, ökningen av läkemedlets bieffekt ökar inte. Men hos patienter med lågt CD4-cellantal kan en fördröjning av initierande HAART leda till nya komplikationer av HIV-infektion och jämn död. Därför för tuberkulospatienter med mycket hög risk för progression av HIV-infektion (antalet CD4-lymfocyter mindre än 0,2 10 ⁹ / L eller generalisering tuberkulös process) rekommenderar inte att senarelägga början av HAART.

Biverkningar med användning av antituberkulosläkemedel utvecklas som regel under de första två månaderna av behandlingen. I detta avseende rekommenderas att HAART startas inom intervallet mellan 2 veckor och 2 månader efter starten av antituberkulös behandling. Beroende på antalet CD4-lymfocyter.

Patienter med tuberkulos ska förskrivas ett primärt rekommenderat eller alternativt HAART-preparat.

Ett alternativ kan vara efavirenz saquinavir / ritonavir (400/400 mg två gånger per dag, eller 1600/200 mg en gång per dag), lopinavir / ritonavir (400/100 mg 2 gånger per dag) och abakavir (300 mg, 2 gånger dagligen) .

Istället efavirenz, om det inte finns några andra alternativ, är det också möjligt att använda NVP (200 mg en gång per dag i 2 veckor följt av 200 mg två gånger per dag.) Bestående av följande scheman: stavudin + lamivudin + nevirapin eller zidovudin + lamivudin + nevirapin.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Metabolism av HIV-proteashämmare

Rifamyciner (rifampicin och rifabutin) inducera enzymaktiviteten hos cytokrom P450-metabolism som bär nonnucleoside omvända transkriptashämmare och HIV-proteashämmare, och därför minska serumkoncentrationen av dessa antiretrovirala medel. I sin tur ökar dessa två grupper av antiretrovirala läkemedel genom samma mekanism serumkoncentrationerna av rifabutin och rifampicin. Således kan läkemedelsinteraktioner leda till ineffektiv antiretroviral och ökad toxicitet hos antituberkulosläkemedel. TB läkemedels rifabutin kan kombineras med alla HIV-proteasinhibitorer (utom saquinavir) och alla icke-nukleosida HIV-omvänd transkriptashämmare. Om du justerar dosen regelbundet.

Tuberkulos och moderskap

Graviditet och förlossning åtföljs av en omorganisation av funktionerna i det endokrina systemet, förändringar i immunitet, metabolism och är riskfaktorer för tuberkulos sjukdom. Förekomsten av graviditet och puerperas är 1,5-2 gånger högre än den totala förekomsten av tuberkulos hos kvinnor. Tuberkulos kan utvecklas när som helst under graviditeten, men oftast under de första 6 månaderna efter förlossningen, tuberkulos uppstår hos kvinnor under graviditet och efter förlossningen, vanligtvis svårare än avslöjas före graviditeten.

Tuberkulos, uppstod först under graviditeten

Kvinnor som blir svåra med tuberkulos under graviditeten upptäcker olika former av lungtubberkulos.

Unga, tidigare oinfekterade kvinnor som har genomgått primär infektion med tuberkelbaciller uppvisar ofta primär tuberkulos.

Reaktivering av endogen tuberkulosinfektion sker. I detta fall diagnostiseras spridd tuberkulos eller olika former av sekundär tuberkulos. Svåra sjukdomsförloppet med svår tuberkulosförgiftning kan ha en negativ effekt på fostrets utveckling och leda till spontan missfall.

Under graviditetens första trimester är de första manifestationerna av tuberkulos, beroende på måttligt svår förgiftning (svaghet, sjukdom, nedsatt aptit, viktminskning) ofta förknippade med graviditetstoxicitet. Under andra hälften av graviditeten uppträder tuberkulos, trots uttalade morfologiska förändringar i lungorna, ofta utan betydande kliniska symptom, vilket väsentligt komplicerar detektering.

Utvecklingen av tuberkulos under graviditeten kan vara associerad med HIV-infektion. I dessa fall hittas tuberkulosskador inte bara i lungorna utan även i andra organ.

Effekt av graviditet på tuberkulos

Förstöring av tuberkulos under graviditeten utvecklas inte hos alla kvinnor. Tuberkulos aktiveras sällan i faser av komprimering och förkalkning, och vice versa sker en kraftig ökning eller progression i faserna av den aktiva processen. Speciellt allvarliga utbrott förekommer hos patienter med fibrous-cavernös tuberkulos. Den första hälften av graviditeten och postpartumperioden är farligast för en förvärring av tuberkulos. Utbrott i postpartumperioden är särskilt maligna i naturen.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23],

Influensa av tuberkulos under graviditet och förlossning

I svåra destruktiva eller spridda former av tuberkulos, som en följd av förgiftning och syrebrist, utvecklas toxicoser av den första och andra halvan av graviditeten oftare, förekommande förlossningar förekommer oftare. I nyfödda är fysiologisk viktminskning mer uttalad och återhämtningen är långsammare. Tidig utnämning av särskild terapi gör det möjligt att ta graviditeten till säkra leveranser för att undvika exacerbationer i postpartumperioden.

Diagnos av tuberkulos vid HIV-infektion

TB i gravida kvinnor uppvisar vid kontroll på klagomål från svaghet, trötthet, överdriven svettning, förlust av aptit, viktminskning, låggradig temperatur och en hosta - torr eller med slem, andnöd, bröstsmärta. Vid förekomsten av sådana klagomål bör obstetrikare-gynekologen av kvinnligt samråd rikta patienten till en antituberculous dispensary. Mantoux-testet med 2 TE PPD-L utförs i dispensat, blod och urin kliniska tester utförs. I närvaro av hennes slem undersöktes var för Mycobacterium tuberculosis och smeta-bakteriologiska metoder ytterligare - PCR.

Röntgenundersökning under graviditet utförs i komplexa diagnostiska situationer som ett undantag, skyddar fostret med en blyskydd eller förkläde.

Om misstänkt för tuberkulos eller diagnosbekräftelse undersöks familjemedlemmarna för den gravida kvinnan.

[24], [25], [26], [27], [28],

Behandling av graviditet hos en patient med tuberkulos

I de flesta fall är tuberkulos inte grunden för den artificiella upphörandet av graviditeten. Komplex anti-tuberkulosbehandling möjliggör ofta att du räddar en graviditet utan att skada din mamma och barns hälsa. Graviditet vanligtvis behålla patienter med aktiv lungtuberkulos utan förstörelse av bakterier och i tuberkulos pleurit, liksom hos kvinnor som tidigare har drabbats av komplikationer utan kirurgi för lungtuberkulos.

Indikationer för abort hos patienter med tuberkulos är följande:

• fortskridande kurs av ny diagnostiserad lungt tuberkulos, tuberkulös meningit, miliär tuberkulos:
• fibro-cavernous, disseminated or Cirrhotic pulmonary tuberculosis:
• pulmonell tuberkulos i kombination med diabetes mellitus, kroniska sjukdomar hos andra system och organ med uttalad funktionsnedsättning (pulmonal-cardiac, cardiovascular, njurinsufficiens);
• tuberkulos i lungorna, vilket kräver kirurgisk ingrepp.

Avbryt graviditet bör vara med medgivande av en kvinna under de första 12 veckorna. Under beredning och efter avslutad graviditet är det nödvändigt att stärka behandling mot tuberkulos. Upprepad graviditet rekommenderas inte tidigare än 2-3 år.

Gravida kvinnor med en etablerad diagnos av tuberkulos registreras och övervakas av distriktets phthisiatrician och obstetrician-gynecologist. Vid detektering av en gravid progressiv tuberkulomy, inte mullrande och fibro-cavernous tuberkulos i smeta inte utesluta möjligheten av kirurgi på lungan för snabb bakteriologiska.

För leverans skickas en kvinna med tuberkulos till ett speciellt modersjukhus. Om det inte finns något sådant modersjukhus. Förlossningsgynekologen och fytiatrikern måste i förväg informera förlossningsavdelningen om att genomföra organisatoriska åtgärder som utesluter att patienten kommer i kontakt med friska mödrar. Arbete hos patienter med aktiv tuberkulos uppträder ofta svårare än hos friska kvinnor, med mer blodförlust och andra komplikationer. Med lungtubberkulos med lung-hjärtinsufficiens, i närvaro av artificiell pneumotorax, är kirurgisk tillförsel genom kejsarsnitt lämplig.

Intrauterininfektion hos fostret med mycobakterium tuberkulos är sällsynt, mekanismerna för sådan infektion är hematogena genom navelvenen eller aspirationen med infekterad fostervätska. Efter födseln är kontakt med ett barn med en tuberkulospasient med en mor i fråga om primär infektion med mycobacterium tuberkulos och tuberkulos mycket farlig.

Förvaltning av nyfödda för tuberkulos och HIV-infektion

Underhålla ett barn född från en mor med tuberkulos:

• Om den gravida kvinnan är sjuk med aktiv tuberkulos, oberoende av fördelningen av mycobacterium tuberkulos, tas följande åtgärder:
  • Läkare i moderskapet informeras i förväg om förekomst av tuberkulos hos mamman.
  • Mamman är placerad i en separat låda;
  • Strax efter barnets födelse isoleras barnet från moderen.
  • överföra barnet till artificiell utfodring
  • barnet vaccineras med BCG;
  • barnet är skilt från moderen för immunitetsformationen - inte mindre än 8 veckor (barnet skickas hem till släktingar eller anges under indikationer i en specialiserad avdelning);
  • i närvaro av kontraindikationer mot vaccination eller om det är omöjligt att separera är barnet kemoprofylax;
  • Före urladdning utförs en undersökning av barnets framtida miljö.
  • före urladdning desinficera alla rum
  • mamman är sjukhus för behandling.
• Om barnet före införandet av BCG-vaccinet var i kontakt med mamman (födelse av ett barn utanför den medicinska anläggningen etc.). Utföra följande aktiviteter:
  • mamman är sjukhus för behandling, barnet är isolerat från mamman,
  • vaccination mot tuberkulos utförs inte,
  • barnet är ordinerat en kurs av kemoprofylax i 3 månader;
  • efter kemoprofylax Mantoux-reaktion med 2 TE;
  • med negativ Mantoux-reaktion med 2 TE utförs vaccination med BCG-M;
  • Efter vaccinationen förblir barnet separerat från mamman i minst 8 veckor.
• Om förekomsten av tuberkulos i moderen inte var känd för tuberkulosdispensionen och detektion av tuberkulos inträffade efter införandet av BCG-vaccinet för barnet, vidtas följande åtgärder:
  • Barnet är skilt från moderen;
  • barnet ges förebyggande behandling oavsett tidpunkten för införandet av BCG-vaccinet;
  • Sådana barn är under noggrann övervakning i TB-dispensaren som den mest hotade riskgruppen för tuberkulos.

Rodilnitsa 1-2 dagar efter födelsen av en röntgenundersökning av lungorna och med hänsyn till de bakteriologiska uppgifterna bestämmer den ytterligare taktiken avseende möjligheterna att amma och den nödvändiga behandlingen.

Amning av nyfödda är endast tillåtet för mödrar med inaktiv tuberkulos, som inte utsöndrar mycobacterium tuberkulos. Moderen vid denna tidpunkt bör inte ta anti-TB-läkemedel, för att inte påverka immunitetens bildning efter vaccinationen av barnet BCG.

Behandling av tuberkulos hos gravida kvinnor med HIV-infektion

Behandling av tuberkulos hos gravida kvinnor, liksom hos ammande mödrar, genomförs i enlighet med standardbehandlingar av kemoterapi och individualisering av medicinsk taktik. När du väljer droger måste du överväga:

• eventuella sidreaktioner mot aminosalicylsyra och etionamid i form av dyspeptiska störningar, därför bör de inte ordineras vid toxicos av graviditet;
• embryotoxisk effekt av streptomycin och kanamycin, vilket kan orsaka dövhet hos barn vars mödrar har behandlats med dessa läkemedel;
• möjlig teratogen effekt av ethambutol, etionamid.

Den minst farliga för gravid och foster är isoniazid. Det bör ordineras för behandling och för förebyggande av exacerbationer av tuberkulos.