Att bo ensam ökar självmordsrisken vid depression och ångest

I en nationell kohort på 3,76 miljoner vuxna i Sydkorea var det förknippat med en ökad risk för självmord att bo ensam. Men när depression och/eller ångest lades till ökade risken exponentiellt. Den mest utsatta gruppen var män och medelålders vuxna (40–64 år) som bodde ensamma och med depression eller ångest. Studien är publicerad i JAMA Network Open.

Bakgrund

Självmord är fortfarande en ledande orsak till förtida död världen över, där Sydkorea har haft den högsta andelen bland OECD-länderna på många år. Samtidigt förändras boendestrukturen snabbt: andelen ensamboenden i Korea har nått en tredjedel av befolkningen, vilket ökar intresset för hur ensamboende påverkar hälsan. Det är viktigt att skilja mellan tre relaterade men inte identiska fenomen: att leva ensamt (det faktiska levnadssättet), social isolering (brist på kontakter) och upplevd ensamhet (en subjektiv känsla). Att leva ensamt är inte i sig detsamma som att leva isolering, men det leder ofta till det och är förknippat med sämre fysiska och psykiska hälsoresultat.

Depression och ångestsyndrom är väl dokumenterade riskfaktorer för självmordsbeteende. Det finns också bevis för att ensamboende ökar risken för självmord och total dödlighet. Dessa två risklager har dock vanligtvis studerats separat: studier om att "bo ensam" tar ofta inte hänsyn till aktiva psykiska störningar, och studier om depression/ångest inkluderar sällan bostadskontexten. Som ett resultat har deras kombinerade bidrag och möjliga synergier förblivit oklara: ökar ensamboende risken för självmord hos personer med depression/ångest utöver den kombinerade effekten av varje faktor?

Ytterligare skäl till att fokusera på Korea är sociokulturella förhållanden (stigma kring psykiska störningar, hög akademisk och arbetsmässig belastning, bräckligt familjestöd i stadsområden) som kan minska hjälpsökandet och öka sårbarheten för personer som lever ensamma med symtom. Sårbara grupper är också heterogena: enligt data från olika länder befinner sig män och medelålders personer oftare i högriskzonen, vilket kräver verifiering på stora representativa gruppundersökningar.

Det finns således ett behov av en stor populationsbaserad studie med långtidsuppföljning, tydlig definition av statusen ”ensamboende” (stabil, inte tillfällig), registrering av depression/ångest och uppföljning av utfallet ”död genom självmord”. Detta möjliggör (1) kvantifiering av de individuella och gemensamma effekterna av ensamboende och psykiska störningar, (2) testa resultatens robusthet efter att ha beaktat demografi, beteende och somatiska sjukdomar, och (3) identifiering av grupper som löper störst risk för riktad prevention.

Varför studerades detta?

Att leva ensam är inte samma sak som isolering eller ensamhet, men det leder ofta till det. Och att leva ensam blir allt vanligare: i Sydkorea har andelen ensamhushåll nått 34,5 %. Samtidigt är depression och ångest ledande faktorer för självmordsrisk. Hittills har man sällan tittat på hur dessa två risklager kombineras: vardagliga (hur vi lever) och kliniska (hur är det med vår psykiska hälsa).

Vem och hur studerades

• Design: Nationell kohort från Koreas nationella sjukförsäkringsmyndighet.
• Start: personer ≥20 år som klarade den obligatoriska hälsokontrollen år 2009.
• Uppföljning: fram till 2021 (genomsnitt ~11 år).
• Resultat: död genom självmord (enligt det nationella registret över dödsorssaker).
• Utställningar:
  • Ensamboende (registrerad ensam, stabil i ≥5 år).
  • Depression och ångest (baserat på medicinska koder för föregående år).
• Urvalsstorlek: 3 764 279 individer (medelålder 47,2 år; 55,8 % män).
  • Depression - 3,0 %; ångest - 6,2 %; ensamboende - 8,5 %.

Cox-modellerna justerade successivt för kön och ålder, inkomst och vanor, medicinska tillstånd och samsjuklighet för att separera "signalen" från "bruset".

Nyckeltal

Jämfört med personer som inte bodde ensamma och inte hade depression/ångest:

• Ensamboende + depression och ångest samtidigt:
  AHR 6,58 (95 % KI 4,86–8,92) – detta är ungefär +558 % av risken.
• Ensamboende + depression (utan ångest):
  AHR 3,91 (2,96–5,16) — cirka +290 %.
• Ensamboende + ångest (utan depression):
  AHR 1,90 (1,48–2,43) — cirka +90 %.
• Ensamboende, men utan depression och ångest:
  AHR 1,44 (1,35–1,54) — +44 %.

Även bland dem som inte bodde ensamma var förekomsten av störningar farlig:
Depression - AHR 2,98, ångest - AHR 1,64; och en kombination av depression och ångest - AHR 3,83.

Vem är särskilt utsatt?

I undergrupperna blev bilden mer uttalad:

• Män som lever ensamma med depression: AHR 4,32.
• 40–64 år, ensamboende med depression: AHR 6,02.
• När det gäller ångest finns samma trend: högre hos män och hos 40–64-åringar.

Detta överensstämmer med att män är mer benägna att använda mer dödliga metoder och mindre benägna att söka hjälp, och att ensamhet i medelåldern oftare är förknippad med relationsbrott, förlust och karriärstress.

Varför händer detta (sannolika mekanismer)

• Socialt: Mindre "skyddsnät" i form av dagligt stöd, större chans att en kris går obemärkt förbi. Stigmatiseringen kring psykisk hälsa i Korea hämmar ytterligare att söka hjälp.
• Psykologiskt sett ökar ensamlivet isolering och känslor av hopplöshet – viktiga indikatorer på självmordsbeteende.
• Biologiskt sett är kronisk stress och isolering associerade med dysreglering och inflammation i hypotalamus-hypofys-binjureaxeln, vilket är associerat med depression, ångest och självmordsrisk.

Vad innebär detta för praktik och policy?

• Screening bör vara "dubbelpipig". För patienter med depression/ångest är det lika viktigt att fråga om att bo ensam och nivån av socialt stöd som att fråga om symtom.
• En markör som är synlig. Till skillnad från subjektiv ensamhet är det faktum att leva ensam ett lätt märkbart kännetecken för läkare, arbetsgivare och socialtjänst.
• Punktmått:
  • proaktiva kontakter (täta avstämningar) med de som bor ensamma och har en diagnos;
  • snabba hjälpvägar (krislinjer, mobila team, telepsykiatri);
  • ”sociala receptprogram”: intresseklubbar, volontärarbete, gruppträning, där utsatta personer får hjälp att bygga ett stödnätverk;
  • i företag – utbilda chefer i att känna igen varningssignaler och utveckla sätt att få hjälp;
  • på stadsnivå – samhällscenter ”inom gångavstånd”, där man inte behöver ”boka tid hos en läkare” för att komma in i ett varmt socialt utrymme.

Viktiga ansvarsfriskrivningar

• Studien är observationsbaserad – den visar samband, inte ett konkret orsakssamband.
• Att leva ensam bestämdes av register; statusens dynamik över åren kan inte helt spåras.
• Diagnoser av depression och ångest baserat på medicinska koder: stigma kan underskatta den faktiska förekomsten.
• Resultaten erhölls i en koreansk kontext (kultur, hälsovårdssystem) – överförbarhet till andra länder kräver verifiering.

Slutsats

Att leva ensam är en oberoende och lätt identifierbar ”förstärkare” av självmordsrisken hos personer med depression och ångest. Män och medelålders personer är mest sårbara. Det handlar inte om att ”livsstilen är skyldig”, utan om det faktum att klinisk risk kompletteras av social risk – och det är denna som specifikt kan elimineras: tidig upptäckt, nära stöd och skapandet av ”sociala trygghetskuddar”.