D-vitamin mot inflammatorisk tarmsjukdom: från brist till riktad behandling

Inflammatoriska tarmsjukdomar (IBD) – Crohns sjukdom och ulcerös kolit – har länge upphört att bara vara en historia om immunitet. En ny översikt i Nutrients drar en gräns under den ackumulerade datan: D-vitamin handlar inte bara "om ben", utan en moderator av immunsvaret, mikrobiotan och tarmbarriärens integritet, och dess brist hos patienter med IBD är förknippad med ökad sjukdomsaktivitet, sämre slemhinneläkning, infektioner och osteoporotiska risker. Författarna efterlyser en övergång från den formella "slutför ditt vitamin" till personlig hantering av 25(OH)D-status – med hänsyn till IBD-fenotypen, behandlingen och komorbiditeten.

D-vitamin verkar via VDR-receptorn som finns i tarmepitelet och immuncellerna. Det nedreglerar proinflammatoriska Th1/Th17-svar, stöder T-regulatorer, minskar TNF-α/IL-6/IL-17/IFN-γ och ökar IL-10 och TGF-γ. Parallellt stärker det barriärfunktionen: ökar uttrycket av tight junction-proteiner (claudin, occludin, ZO), påverkar mucinlagret och håller permeabiliteten under kontroll. Slutligen, genom sin effekt på mikrobiotan, ökar det andelen smörsyraproducerande bakterier (t.ex. Faecalibacterium prausnitzii ) och antimikrobiella peptider (katelicidin, β-defensiner). Sammantaget förklarar detta varför låga 25(OH)D hos IBD-patienter så ofta "rimmar" med exacerbationer.

Bakgrund till studien

Inflammatoriska tarmsjukdomar (IBD) – Crohns sjukdom och ulcerös kolit – ökar i prevalens över hela världen och debuterar i allt högre grad i ung ålder. Deras patogenes är multikomponent: genetisk predisposition, dysbios i mikrobiotan, defekter i epitelbarriären och dysreglering av medfött/adaptivt immunförsvar (där Th1/Th17-svaret överstiger T-regulatorer). Mot denna bakgrund kan vitamin D inte längre betraktas som ett "benvitamin": det är ett sekosteroidhormon med en VDR-receptor i tarmepitelet och immuncellerna, vilket påverkar transkriptionen av hundratals gener, täta slemhinneförbindelser, produktionen av antimikrobiella peptider och "finjusteringen" av inflammation.

Hos patienter med IBD är 25(OH)D-brist särskilt vanligt: det påverkas av malabsorption och steatorré under aktiv inflammation, restriktiva dieter, tarmresektioner, långvarig steroid-/PPI-behandling, låg solexponering och minskad fysisk aktivitet. Låga 25(OH)D-nivåer i observationsstudier är associerade med högre sjukdomsaktivitet, frekventa exacerbationer, sjukhusinläggningar, infektionskomplikationer och risken för benförlust. Den biologiska rimligheten för sådana samband stöds av följande mekanismer: vitamin D förskjuter cytokinbalansen mot tolerans (↓TNF-α/IL-6/IL-17/IFN-γ; ↑IL-10), stärker barriären (claudin/ockludin/ZO-1), modulerar mikrobiotans sammansättning (inklusive butyratproducenter) och minskar slemhinnepermeabiliteten.

Interventionsdata är dock fortfarande heterogena. Randomiserade och prospektiva studier varierar i D-doser och -former (D3/D2), baslinjenivåer av 25(OH)D, tröskelvärden för "tillräcklighet", uppföljningstid och effektmått (kliniska index, fekalt kalprotektin, endoskopisk läkning). Det finns signaler om att optimering av D-status kan förbättra inflammationskontroll och livskvalitet, och vara associerat med ett bättre svar på biologisk behandling (anti-TNF, etc.), men kausala slutsatser och terapeutiska "recept" kräver fortfarande standardiserade RCT-studier. Genetiska modifierare (VDR-polymorfismer och vitamin D-metabolism-enzymer) som kan förklara skillnader i svar mellan patienter diskuteras också.

Därav det nuvarande målet med översikten: att samla in olikartade mekanistiska och kliniska data, att övergå från "en dos passar alla"-metoden till personlig hantering av 25(OH)D-status hos patienter med IBD, med hänsyn till sjukdomsfenotyp, inflammationsaktivitet, kroppsmasseindex, malabsorptionsrisk, samtidig behandling och säsongsvariationer. Det praktiska målet är att integrera vitamin D-behandling i standardbehandlingen för IBD tillsammans med järn och kalcium: regelbunden 25(OH)D-övervakning, tydliga målintervall, korrigeringsalgoritmer och säkerhetsbedömning (kalcium, njurfunktion), så att barriären, mikrobiotan och immunsvaret inte fungerar "osynkroniserat" utan till förmån för remission.

Vad exakt visade granskningen?

• Brist är vanligt. Patienter med IBD börjar ofta med låga 25(OH)D-nivåer; detta är förknippat med sjukdomsaktivitet, sämre remission och komplikationer (inklusive infektioner och benförlust
• Biologin passar. D-hormonet verkar samtidigt på tre patogeneskretsar – immunitet, barriär, mikrobiota – vilket innebär att interventionen är biologiskt rimlig.
• Det finns redan terapeutiska tips. Data om att lägga till vitamin D till standardbehandling har systematiserats: med optimering av 25(OH)D-nivåer ses bättre inflammationskontroll och livskvalitet oftare; interaktioner med biologiska läkemedel (anti-TNF, vedolizumab, ustekinumab) diskuteras också.
• "Precision" behövs. Författarna föreslår att man går ifrån "en dos för alla" till en precisionsmetod: att välja form/dos, målnivå och övervakningsfrekvens baserat på IBD-fenotypen, kroppsvikt, samtidig behandling och risk för malabsorption.

Varför är detta viktigt för kliniker? Eftersom D-vitamin påverkar mer än bara skelettet. Hos immunsupprimerade patienter är brist på vitamin D förknippad med större mottaglighet för infektioner; hos patienter med aktiv inflammation, med försämrad slemhinneläkning. Översikten påminner oss också om de genetiska "småsakerna": polymorfismer i VDR- och D-vitamin D-signalvägsgener kan förklara skillnader i svar på behandling (inklusive biologi). Sammantaget är detta ett argument för systemisk hantering av 25(OH)D-status som en del av IBD-signalvägen.

Vad detta innebär för personer med IBD just nu

• Kontrollera 25(OH)D. Var 3–6:e månad beroende på säsong, kroppsvikt, IBD-fenotyp, aktivitet och behandling. Låga värden bör justeras till det "arbets"-intervall som diskuterats med en gastroenterolog.
• Diskutera form och dos. Vid malabsorption och aktiv inflammation behövs ofta högre doser och noggrann övervakning. Den erforderliga behandlingen bestäms av läkaren - med hänsyn till riskerna för hyperkalcemi och läkemedelsinteraktioner.
• Inte bara kapslar. Sol, kost (fet fisk, berikade livsmedel) och vikt är också hävstänger. Att optimera din kost och kroppsvikt förstärker effekten.

En viktig metodologisk del av översikten är de mekanistiska bryggorna. I samband med IBD, vitamin D:

• minskar uttrycket av proinflammatoriska cytokiner och "förskjuter" balansen i T-celler mot tolerans;
• stärker täta epitelförbindelser och minskar barriärens "läckage";
• stöder kommensaler och kortkedjiga fettsyror, vilka i sig minskar inflammation;
• kan modifiera svaret på biologisk behandling (ledtrådar i observationsstudier och genetiska delanalyser).

Vad bör kliniker och hälsovårdssystem göra?

• Inkludera 25(OH)D-screening i standard IBD-rutten (vid början och dynamiskt).
• Skriv i protokollen ut målintervall och korrigeringsalgoritmer för olika scenarier (remission/exacerbation, BMI > 30, malabsorption, steroider/biologiska läkemedel).
• Stödja forskning om precisionsnäring: val av "personliga" doser, med hänsyn till VDR-genetik och mikrobiota som möjliga responsmodifierare.

Översikten är naturligtvis inte en randomiserad studie. Men den sammanfattar tydligt mekanismerna, den observationsbaserade epidemiologin och de kliniska signalerna, samt färdplanen för framtiden: stora randomiserade kontrollerade studier (RCT) med "hårda" utfall (remission, sjukhusvistelse, kirurgi), tydliga målnivåer för 25(OH)D och stratifiering efter IBD-fenotyp och samtidig behandling. Fram till dess är det förnuftiga tillvägagångssättet att hantera brist proaktivt, som en del av en tvärvetenskaplig IBD-kontrollstrategi.

Slutsats

Vid IBD är D-vitamin inte längre ett "vitamin för förändring", utan en modul av immunitet, barriär och mikrobiota; dess status bör övervakas och korrigeras lika systematiskt som vi gör med järn eller kalcium.

Källa: Dell'Anna G. et al. D-vitaminets roll vid inflammatoriska tarmsjukdomar: Från brist till riktade behandlingar och exakta näringsstrategier. Nutrients. 2025;17(13):2167. https://doi.org/10.3390/nu17132167