Artrotomi

Exponering av leden och öppning av dess hålighet utförs kirurgiskt, och denna manipulation inom ortopedisk och traumatologisk kirurgi definieras som artrotomi, vilket kan utföras med olika kirurgiska metoder. [ 1 ]

Indikationer för förfarandet

Indikationer för artrotomi är behovet av operationer på leder som kräver åtkomst till deras strukturer – för kirurgisk eliminering av befintliga problem hos patienter, i synnerhet:

• ledfraktur, vilket kräver öppen repositionering av benfragment och deras interna fixering i rätt position;
• ligamentrupturer - för deras rekonstruktion;
• ansamling av varigt exsudat i ledkapseln vid inflammatoriska ledsjukdomar. Till exempel utförs artrotomi vid varig artrit eller synovit i någon led, varig bursit i knäleden, axeln eller armbågslederna för att avlägsna var från ledhålan - dränering, när det inte sker någon förbättring efter artrocentes (intraartikulär punktering).

Det är omöjligt att göra utan bred kirurgisk åtkomst till leden:

• vid borttagning av osteofyter, ben- och broskfragment, intraartikulära cystor eller tumörer;
• när excision av synovialmembranet krävs - synovektomi av leder, vilket kan tillgripas vid reumatoid och reaktiv artrit, osteoartros, osteokondromatos;
• vid intraartikulär artrodes – artificiell stabilisering av leden vid deformation eller patologisk rörlighet;
• vid artroplastik – återställande av ledrörlighet hos patienter med ankylos eller medfödda leddefekter;
• om installation av ledimplantat planeras – ledendoproteser.

Förberedelse

Som regel utförs kirurgiska ingrepp i leder planerat, därför utförs alla nödvändiga undersökningar i samband med att patienternas problem identifieras och fastställs – klinisk diagnostik av lederna – och en behandlingsstrategi väljs. Ortopedisk kirurgi blir ofta oundviklig när medicinering och sjukgymnastik är ineffektiva. [ 2 ]

Innan en artrotomioperation som utförs på ett kliniskt sjukhus innefattar förberedelserna nödvändigtvis en klargörande av tillståndet i en specifik led, för vilken dess preoperativa visualisering utförs: röntgen, ultraljud, datortomografi eller magnetresonanstomografi.

Patienterna genomgår också ett allmänt blodprov; tester för hepatit, RW och HIV; ett koagulogram och en allmän klinisk analys av synovialvätska.

En vecka före operationen bör du sluta ta antikoagulantia, inklusive de som innehåller acetylsalicylsyra, och din sista måltid bör intas minst 10–12 timmar före operationen.

Teknik artrotomier

Tekniken för att utföra denna kirurgiska manipulation beror på den specifika diagnosen, syftet med ingreppet och den åtkomstmetod som kirurgen använder på olika leder, vilka har sina egna egenskaper vad gäller ben- och ligamentanatomi. [ 3 ]

För att ge smärtlindring vid operationen (beroende på dess volym och placering) används både narkos och regional eller lokal anestesi.

Artrotomi av höftleden

För kirurgisk dränering av septisk artrit i höftleden eller för att utföra synovektomi vid synovit i höftleden används följande standardmetoder: Smith-Petersen artrotomi - anterior (iliofemoral) metod; Watson-Jones anterolateral metod; Langenbeck posterolateral metod - med ett snitt av mjukvävnad från den posterior övre iliacryggen till den större trochantern (tuberkeln högst upp på femur - Trochanter major) och öppning av ledkapseln med ett T-format snitt.

Vid total höftprotes är de vanligaste metoderna posterior, direkt anterior och direkt lateral. Till exempel är direkt lateral höftartroplastik ett snitt som kirurgen börjar göra 3 cm närmare den mellersta tredjedelen av den större trochantern, fortsätter längs femurlinjen till dess tuberkel (några centimeter innan den); ett snitt i huden och subkutan vävnad görs i Fascia lata (lårets breda fascia), som också är longitudinellt inciserat framför den laterala utbuktningen av Trochanter major. För att nå ledkapseln exponeras sedan sätesmusklerna (m. gluteus medius och m. gluteus maximus) och separeras genom trubbig dissektion i nivå med den större trochantern.

Artrotomi av knäleden

Beroende på diagnos och syftet med det kirurgiska ingreppet kan knäledsartrotomi utföras med olika tekniker: Langenbeck, Tieling, Textor. [ 4 ]

Således utförs Textors artrotomi genom att göra ett tvärgående bågformat snitt som börjar vid ena lårbenskondylen och slutar vid den motsatta - under patella (knäskålen), med skärningspunkten mellan knäskålsligamenten (Retinaculum patellae mediale och Ligamentum patellae).

Artrotomi enligt Voino-Yasenetsky eller artrotomi genom den laterala parapatellära metoden utförs med hjälp av två longitudinella snitt på knäskålens sidor.

Vid meniskruptur, för borttagning av knäskålen, och även för total artroplastik vid knäledsartros (gonartros), används medial parapatellär artrotomi för att komma åt leden. I detta fall görs fyra snitt: två främre longitudinella - på båda sidor om knäskålen, ett genom det laterala stödligamentet och ett annat longitudinellt - ovanför kanten av den övre delen av knäskålen till mitten av kanten av Tuberculum medialis (mediala tuberkeln i skenbenet). [ 5 ]

Fotledsartrotomi

Kirurgisk fixation av en fraktur med förskjutning i området kring den yttre eller inre fotleden är erkänd som den mest adekvata kirurgiska behandlingen, vilket säkerställer normal biomekanik i fotleden efter sådana skador.

Kirurgiska metoder för fotledsartrotomi: anterior (medial) och anterolateral, lateral och posterolateral.

Vid anteriort tillvägagångssätt dissekeras huden och den subkutana vävnaden ovanför leden längs benets mittlinje – längs skenbenet (os tibia) och vadbenet (os fibula) med en vertikal dissektion av benets aponeuros mellan senor i fingrarnas långa extensorer och stortån – med isolering och skydd av grenarna av peroneusnerven (kutan och djup), såväl som kärlen i fotryggen. Incisionen kan göras medialt om senan i den främre skenbensmuskeln med dess laterala abduktion (tillsammans med kärlnervknippet). Därefter skärs ledkapseln upp och leden exponeras.

Lateral artrotomi av fotleden utförs genom ett snitt framför eller bakom fibulans laterala kant med dess fortsättning mellan underbenets muskler - m. peroneus tertius (fibular) och m. peroneus longus (lång fibular).

Artrotomi med posteriort tillvägagångssätt - genom ett snitt längs den posterolaterala kanten av hälbenssenan (achillessenan) till dess insättning på hälbenet; två longitudinella snitt kan också göras - på båda sidor om akillessenan. Användningen av denna teknik ger kirurgen tillgång till den distala änden av tibia, baksidan av fotleden, den bakre änden av talus och talocalcaneusleden.

Artrotomi av axelleden

Att öppna ledhålan för dränering är, enligt klinisk erfarenhet, en mer effektiv metod för att behandla septisk artrit i axelleden; artrotomi används också vid kronisk eller habituell axelluxation.

Anterior artrotomi av axelleden (enligt Langenbeck) eller deltopektoral metod utförs med ett snitt som börjar från den främre ytan av den laterala änden av skulderbladet (akromion) och sedan sänker sig cirka 8 cm längs den främre kanten av den mellersta bunten av axelns deltoideusmuskel (m. deltoideus) - med dissektion av fascian (till ledsenan) och delning av muskeln genom trubbig dissektion. Ledkapseln friläggs efter sträckning av muskelfibrerna och dissektion av den långa senan av caput longum (långa huvudet) av biceps brachii-muskeln som passerar genom axelleden.

Åtkomst till axelleden kan vara anterolateral, när snittet också börjar från acromion, men sedan går ner längs den inre kanten av biceps brachii-muskeln - längs dess mediala spår (sulcus bicipitalis medialis).

Artrotomi av armbågsleden

Vid Langenbecks armbågsartrotomi skärs mjukvävnaderna på ledens dorsala yta längsgående - från den nedre tredjedelen av överarmsbenet till den övre tredjedelen av underarmen; olecranon-processen skärs tvärs och den mediala epikondylen på överarmsbenet skärs av.

Artrotomi kan utföras genom att skära mellan den bakre underarmsmuskeln, extensor carpi ulnaris (m. extensor carpi ulnaris) och anconeusmuskeln. Snittet görs längs linjen som förbinder humerus laterala epikondylen och gränsen mellan den proximala och mellersta tredjedelen av ulna. Snittet sträcks och extensor carpi ulnas gemensamma fascia skärs av; senan i den övre delen av anconeusmuskeln blottas, extensor carpi ulnaris origo kopplas bort från den laterala epikondylen och musklerna dras tillbaka för att blotta ledkapselns anterolaterala yta. Snittet skärs längs den främre kanten av armbågsledens radiala kollateralligament (collaterale radiale) - från den laterala epikondylen till radius ringligamentet.

Kontraindikationer till proceduren

Det finns sådana kontraindikationer för artrotomi som:

• infektiösa och akuta inflammatoriska sjukdomar med feber;
• förvärring av kroniska sjukdomar;
• infektioner i vävnaderna som omger leden;
• trombocytopeni och minskad blodkoagulering;
• allvarlig hjärt- och lungsvikt;
• djup ventromboflebit – vid ingrepp på lederna i nedre extremiteterna.

Konsekvenser efter förfarandet

Konsekvenserna av denna operation inkluderar:

• utveckling av inflammation i ledkapselns inre slemhinna – synovit;
• bildandet av blodproppar i venerna i nedre extremiteterna;
• gradvis bildning av ossifikationer i mjukvävnaderna intill den opererade leden;
• hudnekros orsakad av försämrad blodtillförsel i området för kirurgiskt ingrepp;
• muskelvävnadsatrofi;
• ledkontrakturer och begränsning av deras rörlighet på grund av fibrösa sammanväxningar och ärr.

Under knäledsartrotomi finns det risk för skador på grenarna av den gemensamma peroneala nerven och de knävecksbens grenarna av den saphenösa nerven med utveckling av en postoperativ tumör - neurom. Dessutom är det under denna operation - på grund av överdriven sträckning av ledkapseln och omgivande vävnader - möjligt att patellarsenan från tibia brister. [ 6 ]

Komplikationer efter proceduren

Liksom vid alla kirurgiska ingrepp kan komplikationer uppstå efter artrotomi, inklusive:

• infektion av ett kirurgiskt sår med utveckling av en inflammatorisk process;
• allergisk reaktion på anestesi;
• långvarig eller konstant smärta runt leden.

Komplikationer efter artrotomi kan vara i form av ett hematom i periartikulära vävnader, de kan också vara förknippade med skador på blodkärl (med blödning) eller nervgrenar. Till exempel, som ett resultat av exponering av axelleden, finns det en risk för förändring av den bakre cirkumflexa humerusartären eller nerverna - suprascapular eller axillär. [ 7 ]

Skötsel efter proceduren

Efter artrotomi består vården av att skena den opererade leden (vid operation i axel- eller armbågsleden kan en immobiliserande ortos användas), antiseptisk behandling av postoperativa suturer och administrering av antibakteriella, antiinflammatoriska, smärtstillande, trombolytiska och antiödemiska läkemedel.

Immobiliseringens varaktighet beror på både den initiala diagnosen och operationens omfattning. [ 8 ]

Rehabilitering efter artrotomi är en ganska långdragen process med obligatorisk terapeutisk träning och olika fysioterapeutiska procedurer. Graden av återställning av det normala rörelseomfånget i leden varierar beroende på varje patients tillstånd.