Behandling av lymfostyocytos

I de allra flesta fall är sjukdomen dödlig. I en av de första recensionerna på hemofagocytisk lymfogycytos rapporterades att den genomsnittliga livslängden från det ögonblick som de första tecknen på sjukdomen uppträder är ungefär 6-8 veckor. Innan introduktionen av moderna protokoll för kemo- och immunosuppressiv terapi och TCM / TSCA var den genomsnittliga livslängden 2-3 månader.

Enligt G. Janka, som presenterades i en litteraturöversikt 1983, dog 40 av 101 patienter under den första månaden av sjukdomen, ytterligare 20 i den andra månaden av sjukdomen, bodde endast 12% av patienterna mer än sex månader, bara 3 barn överlevde.

Den första verkliga terapeutiska framgången med hemofagocytisk lymfogystyocytos var användningen av epipodofyllotoxin VP16-213 (VP-16) hos 2 barn, vilket möjliggjorde fullständig remission (1980). Men i framtiden utvecklade båda barnen ett återfall med CNS-skada, vilket slutade i ett dödligt utfall efter 6 månader och 2 år efter diagnosen. Utgående från det faktum att VP-16 inte tränger in i blod-hjärnbarriären. A. Fischeretal. 1985, kombinerad behandling av fyra barn VP-16, steroider i kombination med intratekal administrering av metotrexat eller kranial bestrålning. Alla fyra barnen vid tidpunkten för offentliggörandet var i eftergift med en katastrof på 13-27 månader.

Föremål för diskussion är användningen av stora doser av epipodofyllotoxin-derivat på grund av möjligheten av utveckling av sekundära tumörer, men hittills i litteraturen, finns det bara en rapport om utvecklingen av myelodysplastiskt syndrom (MDS) i ett barn med primär hemofagocyterande lymfohistiocytos, erhålla en totalt 6,9 g / m2 av etoposid administrerades intravenöst och 13 6 g / m2 oralt, och 3,4 g / m ² teniposid. Dessutom att risken för att dö av hemofagocyterande lymfohistiocytos mycket större möjlighet får ytterligare sekundära tumörer, så den grundläggande behandlingen för lymfohistiocytos är etoposid.

År 1993 godu JL Stephan rapporterade den framgångsrika användningen av immunosuppressiva läkemedel angitimotsitarnogo globulin {ATG) och cyklosporin A - patienter med primär lymfohistiocytos. Hos 5 av de 6 barn som fick ATG och cyklosporin A erhölls en remission, en patient dog av svår progressiv CNS-lesion. Ytterligare förbättring av de behandlingsprotokoll var i samband med införandet av dessa immunsuppressiva läkemedel - cyklosporin och ATG, inklusive den sista - som en av komponenterna (tillsammans med busulfan och cyklofosfamid) pretransplantation konditioneringsbehandling.

Det bör noteras att trots den större är sannolikheten för att uppnå klinisk remission under användning av en kombination av immunosuppressiv behandling, alltid lagras separata biologiska eller kliniska tecken på sjukdom (hepato- eller splenomegali, anemi, hypertriglyceridemi, reducerad NK-cellaktivitet, ökade nivåer av aktiverade lymfocyter i blod och andra .), som inte tillåter att tala om fullständig eller partiell remission endast hemofagocyterande lymfohistiocytos. Den enda radikala terapeutiska metoden är en benmärgstransplantation från en allogen donator.

Närvarande, för att inducera remission av den primära hemofagocyterande lymfohistiocytos tjänar två terapeutiska alternativ: HLH-94 protokoll bestående av etoposid, dexametason, cyklosporin A och intratekal metotrexat eller protokoll som föreslås i 1997 godu N. Oabado från sjukhuset Neckers, Paris (protokoll rekommenderade ESID / EBMT arbetsgruppen), innefattande metilprednieolon, cyklosporin A, ATG och intratekal metotrexat och depomedrol. Båda protokollen antyda efterföljande bindning allogen BMT / GSK från relaterade eller alternativt kompatibel - relaterade oförenliga eller kompatibel obesläktad - donator.

Protokoll för behandling av HLG (Nada Jabado, Hopital Necker - Enfants Halades), 1997

Från diagnosens ögonblick:

1. metylprednisolon:

• d 1 -> d 2: 5 mg / kg / d för 2 injektioner (48 timmar);
• d 3 - »d 4: 3 mg / kg / d (48 timmar);
• d 4: 2 mg / kg / d,
• sedan en gradvis minskning tills avbrytningen om det finns sjukdomskontroll (inom 1 månad).

2. ACA KANIN-:

• 10 mg / kg / d dagligen i 5 dagar;
• i form av IV-infusion i 6-8 timmar (50 ml glukos 5% per 25 mg ATG), som börjar i D1.

3. Ciklosporin A:

• börjar 48-72 timmar efter ATG: s början
• 3 mg / kg / d i form av långsiktig intravenös infusion innan nivån av cyklosporinemi uppnås 200 ng / ml; behandling per os - när det är möjligt.

4. Intratekal MTX:

Doser: Ålder:

6 mg / 0-1 år

8 mg / 1-2 år

10 mg / 2-3 år

12 mg / 3 år

+ Depomedrol 20 mg eller dexa vid behov. Dos

4. Intratekal terapi:

• med involvering av centrala nervsystemet:
  • 2 gånger i veckan i 2 veckor
  • 1 gång per vecka i 1 vecka
  • Vidare - att anpassa sig beroende på svaret: som regel 1 gång i veckan upp till TGSK;
• i frånvaro av CNS-engagemang:
  • 1 var 6: e vecka, upp till TSCC
  • Intratekal terapi avbryts om TSCC inte är planerat inom en snar framtid.
  • Högst 8 IT-injektioner.

År 2002 sammanfattade International Society for Study of Histiocytic Diseases resultaten av protokollet. I 88 av 113 patienter som analyserades var terapin effektiv: patienter överlevde tills TSCT utfördes eller förblev i eftergift vid tidpunkten för den sista observationen. Imponerande data publicerades 2006 av Chardin M et al. (Franska forskargrupp ledd av A. Fischer från sjukhuset Necker-Enfants Malades), om resultatet av analysen av 48 HSCT patienter GLG från både relaterade och alternativa givare, som hölls vid deras centrum. Total överlevnad var 58,5% (median uppföljning av 5,8 år, maximal uppföljning är 20 år). Enligt författarna har patienter i den aktiva fasen av sjukdomen som får TSCS från en haploidentisk givare en sämre prognos, eftersom GLG i dessa tillstånd är associerat med en större förekomst av transplantatavstötning. Tolv patienter fick 2 transplantationer på grund av avstötning (n = 7) eller en sekundär förlust av transplantatet, vilket resulterade i en återkommande GLH (n <5). Stabil remission uppnåddes hos alla patienter med donorkimerism> 20% (genom leukocyter). Tidigare också upprepade gånger betonat att för patienter med HLH {skillnad från de flesta andra indikationer för SCT) blandad chimerism är tillräcklig för att bibehålla remission och inte förnyas aktiverings syndrom lymfocyter / makrofager. När det gäller de långsiktiga konsekvenserna efter TSCS har endast 2 av 28 överlevande patienter (7%) neuronala neurologiska störningar. Denna studie bekräftar läkares uppfattning att TSCC är den enda radikala metoden för behandling av HLG, oavsett förekomsten eller avsaknaden av ett "ideal", det vill säga en HLA-kompatibel, relaterad givare.