Behandling av meningit

Före behandlingen av hjärnhinneinflammation bör patienter med en presumptiv diagnos genomgå spinalpunktur (den huvudsakliga metoden för att bekräfta diagnosen).

Behandling av viral meningit

På grund av det faktum att viral meningit anses vara livshotande sjukdomar är antiviral terapi mycket begränsad. Indikationer för användning av antivirala läkemedel är svåra komplikationer eller återkommande meningit. För behandling av hjärnhinneinflammation orsakad av herpes simplexvirus används aciklovir i en dos av 10 mg / kg vid 8 timmar för vuxna och 20 mg / kg vid 8 timmar för barn. För behandling av hjärnhinneinflammation orsakad av enterovirus, byt plexonil - en lågmolekylär hämmare av pikonavirus. Det bör noteras att hans kliniska prövningar fortsätter, eftersom han i små kliniska studier noterade sin positiva effekt på varaktigheten av huvudvärk jämfört med placebo.

Behandling av viral meningoencefalit

För närvarande finns det antivirala läkemedel som är aktiva mot herpesvirus typ 1 och typ 2, herpes zostervirus, cytomegalovirus och HIV. Användningen av acyklovir (10 mg / kg för vuxna och 20 mg / kg hos barn över 8 h i.v.) under 21 dagar minskade signifikant mortaliteten för patienter med herpes gener infektion och herpetisk encefalit hos 70% till 40%. Graden av neurologisk skada hos överlevande patienter minskade från 90% till 50%. Det var inte möjligt att noggrant bedöma ineffektiviteten hos acyklovir, det uppskattas att det är cirka 5%.

Den kombinerade användningen av aciklovir (10 mg / kg för vuxna och 20 mg / kg hos barn över 8 h i.v.) under 21 dagar och specifikt immunoglobulin mot herpes zoster-virus reducerade dramatiskt förekomsten av neonatala komplikationer hos barn i åldern och immunsupprimerade. Trots bristen på tillförlitliga bevis på hög effekt av acyklovir vid encefalit, används den vanligtvis i vardagen.

För behandlingen av cytomegalovirus encefalit infekterade HIV-patienter används ganciklovir (5 mg / kg intravenöst var 12: e timme under 14 dagar, därefter 5 mg / kg iv efter 24 h) och natrium foskarnet (90 mg / kg intravenöst var 12: e timme under 14 dagar , sedan 90 mg / kg intravenöst efter 24 timmar), även om det inte finns några tillförlitliga bevis på effekten hittills. Dessutom är det oklart vad möjliga positiva effekter i samband med behandling av viral suppression effekt på CNS, positiva effekter på funktionen av immunsystemet (minskning av virusbelastning) eller minska de negativa effekterna av opportunistiska infektioner.

Det finns inga tillförlitliga uppgifter om effekten av immunmodulerande terapi hos patienter med viral encefalit. I praktiken försöker vissa läkare använda immunmodulatorer för att begränsa förstörelsen av CNS med T-celler med cytotoxisk aktivitet. Typiskt, författarna indikerar effektiviteten av den metod som utvecklats av dem och tyvärr inte indikera antalet fall av ineffektiv tillämpning och iatrogena komplikationer som uppstår under behandlingen, vilket också kan leda till ett negativt utfall av infektion.

Behandling av bakteriell meningit och meningoencefalit

Rekommendationer om behandling av bakteriella infektioner i centrala nervsystemet har upprepats, vilket är förknippat med en förändrad epidemiologisk situation, en förändring av patogenernas etiologiska struktur och deras känslighet mot antibiotika. Moderna rekommendationer för behandling av bakteriella CNS-infektioner presenteras i tabellerna. Bevisnivåerna för antimikrobiella behandlingsregimer presenteras inom parentes.

Rekommendationer för antimikrobiell terapi av purulent meningit baserat på ålder av patienter och samtidig patologi

Fördjupningsfaktor	Det mest sannolika orsaksmedlet	Antimikrobiell terapi
ålder
<1 månad	Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella spp.	Tsefotaksim ampicillin, ampicillin, aminoglikozidı
1-23 månader	Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. Agalactiae, Haemophilus influenzae, E. Coli	Cephalosporiner från 3: e generationen ab
2-50 år	N. Meningitidis, S. Pneumoniae	Cephalosporiner från 3: e generationen ab
> 50 år	S. Pneumoniae, N. Meningitidis, L. Monocytogenes, aeroba gram-negativa stavar	Tsefalosporinы 3 IT generationer + ampitsillin ab
Typ av patologi
Frakt av basen	S. Pneumoniae H. Influenzae, ß-hemolytiska streptokocker från gruppen A	Tredje generationen cefalosporiner
Penetrerande kraniocerebral skada	Staphylococcus aureus, koagulasnegativa stafylokocker (särskilt Staphylococcus epidermidis), aeroba gramnegativa bakterier (inklusive Pseudomonas aeruginosa)	Cefepime, ceftazidim, meropenem
Efter neurokirurgisk operation	Aeroba gramnegativa bakterier (inklusive P. Aeruginosa), S. Aureus, koagulas-negativa stafylokocker (speciellt S. Epidermidis)	Cefepime + vancomycin / linezolid, ceftazidim + vancomycin / linezolid meropenem + vancomycin / linezolid
CNS-shuntar	Koagulasnegativa stafylokocker (särskilt S. Epidermidis), S. Aureus, aeroba gramnegativa bakterier (inklusive Pseudomonas aeruginosa) Propionibacterium acnes	Cefepim + vankomycin / linezolid i, vankomycin + ceftazidim / linezolid i meropenem + vankomycin / linezolid i

• a-ceftriaxon eller cefotaxim,
• b - några experter rekommenderar tillägg av rifampicin,
• hos nyfödda och barn kan monoterapi med vankomycin förskrivas, om Gramfärgning inte avslöjar gramnegativa mikrober

Vankomycins / linezolids roll

De primära lägen för behandling av samhällsförvärvad bakteriell meningit läkemedel som används för att undertrycka multiresistent Streptococcus pneumoniae, eftersom förekomsten av S. Pneumoniae är resistenta mot cefalosporiner bensylpenicillin 3rd Generation - maximal adekvat behandling läge. Med tanke på att de epidemiologiska data relevansen av multiresistent S. Pneumoniae i det etiologiska strukturen av bakteriell meningit inte är väl förstådd, det är lämpligt att ta med vankomycin kurer för initial terapi i denna grupp av patienter motiverade den extra vikten av adekvat initial behandling. Emellertid, enligt vissa inhemska författarna incidens av multiläkemedelsresistenta S. Pneumoniae i etiologiska struktur av bakteriell meningit är mindre än 1%, vilket kastar tvivel om nyttan av vankomycin i regioner där det finns bevis för låg förekomst av pneumokockstammar.

I regimer för behandling av sekundär meningit i samband med CCT eller neurokirurgisk behandling används vancomycin / linezolid mot stafylokocker med resistens mot oxacillin. Övervinna denna typ av resistens med hjälp av beta-laktamantibiotika (penicilliner, cefalosporiner, karbapenemer) är inte möjlig, och användningen av vankomycin bör betraktas som en nödåtgärd. Avseende metitsillinchuvstvitelnyh stammar av stafylokocker kliniska effekten av p-laktamantibiotikum är betydligt högre, och därför är det lämpligt att använda denna grupp, särskilt oxacillin, vankomycin och bör annulleras.

Rekommendationer för antimikrobiell terapi av bakteriell meningit, baserat på mikrobiologiska data och definitionen av känslighet mot antibiotika

Orsaksmedel, känslighet

Standardterapi

Alternativ terapi

Streptococcus pneumoniae

IPC av bensylpenicillin <0 1 μg / ml	Bensylpenicillin eller ampicillin	Cefalosporiner tredje generationen och kloramfenikol
IPC av bensylpenicillin 0 1-1 0 μg / ml	Cefalosporiner tredje generationen och	Cefepime, meropenem
IPC av bensylpenicillin> 2,0 μg / ml	Vancomycin + cefalosporiner av 3: e generationen av	Ftorkhinolony
MIC av cefotaxim eller ceftriaxon> 1 μg / ml	Vancomycin + cefalosporiner av den 3: e generationen av	Ftorkhinolony

Neisseria meningitidis

IPC av bensylpenicillin <0,1 μg / ml	Bensylpenicillin eller ampicillin	Cefalosporiner tredje generationen och kloramfenikol
IPC av bensylpenicillin 0,1-1,0 μg / ml	Cefalosporiner tredje generationen och	Kloramfenikol, fluorokinoloner meropenem
Listeria monocytogenes	Ampicillin bensylpenicillin eller d	Co-trimoxazolmeropenem
Streptococcus agalactiae	Ampicillin bensylpenicillin eller d	Tredje generationen cefalosporiner
Escherichia coh och annan Enterobacteriaceae hedgehog	Cephalosporin 3-G Generations (A-P)	Fluoroquinoloner meropenem, co-trimoxazol, ampicillin
Pseudomonas aeruginosa ж	Cefhepimid eller ceftazidim (A-P)	Ciprofloxacin e meropenem e

Haemophilus influenzae

Utan produktion av ß-laktamaser	Ampicillin	Tsefalosporinы 3 generationer det och cefepim kloramfenikol ftorhinolonы
Vid produktion av ß-laktamaser	Tredje generationen cefalosporiner (AI)	Cefepim kloramfenikol, ftorinolon

Staphylococcus aureus

Känslig för oxacillin	Oxacillin	Meropenem
Beständig mot oxacillin eller meticillin	Vancomycin e	Linezolid, rifampicin, co-trimoxazol
Staphylococcus epidermidis	Vancomycin e	linezolid

 Enterococcus spp.

Känslig för ampicillin	Ampicillin och gentamicin
Resistent mot ampicillin	Vancomycin + gentamicin
Resistent mot ampicillin och vankomycin	Linezolid

• a-ceftriaxon eller cefotaxim,
• b - stammar känsliga mot ceftriaxon och cefotaxim,
• c - om MIC av ceftriaxon> 2 μg / ml, kan rifampicin dessutom föreskrivas,
• g-moxifloxacin,
• d-aminoglykosider kan dessutom förskrivas,
• e - Rifampicin kan dessutom ordineras,
• g - läkemedelsval endast baserat på in vitro-känslighetstestet för stammen

Doser av antibiotika för behandling av bakteriell meningit

Antimikrobiell beredning	Daglig dos, doseringsintervall
	Nyfödda, ålder, dagar		barn	vuxna
	0-7	8-28
Amikacin b	15-20 mg / kg (12)	30 mg / kg (8)	20-30 mg / kg (8)	15 mg / kg (8)
Ampicillin	150 mg / kg (8)	200 mg / kg (6-8)	300 mg / kg (6)	12 g (4)
Vancomycin f	20-30 mg / kg (8-12)	30-45 mg / kg (6-8)	60 mg / kg (6)	30-45 mg / kg (8-12)
Gatifloxacin				400 mg (24) g
Gentamicin b	5 mg / kg (12)	7,5 mg / kg (8)	7 5 mg / kg (8)	5 mg / kg (8)
Kloramfenikol	25 mg / kg (24)	50 mg / kg (12-24)	75-100 mg / kg (6)	4-6 g (6) "
Linezolid	Ingen information	10 mg / kg (8)	10 mg / kg (8)	600 mg (12)
Meropenem			120 mg / kg (8)	6 g (8)
Moxifloxacin				400 mg (24) g
Oxacillin	75 mg / kg (8-12)	150-200 mg / kg (6-8)	200 mg / kg (6)	9-12 g (4)
Penicillin	0,15 miljoner enheter / kg (8-12)	0,2 miljoner enheter / kg (6-8)	0,3 miljoner enheter / kg (4-6)	24 miljoner enheter (4)
Pefloxacin				400-800 mg (12)
Rifampicin		10-20 mg / kg (12)	10-20 mg / kg (12-24) g	600 mg (24)
Tobramycin b	5 mg / kg (12)	7,5 mg / kg (8)	7 5 mg / kg (8)	5 mg / kg (8)
Till trimoxazol e			10-20 mg / kg (6-12)	10-20 mg / kg (6-12)
Cefepim			150 mg / kg (8)	6 g (8)
Cefotaxim	100-150 mg / kg (8-12)	150-200 mg / kg (6-8)	225-300 mg / kg (6-8)	B-12 g (4-6)
Ceftazidim	100-150 mg / kg (8-12)	150 mg / kg (8)	150 mg / kg (8)	6 g (B)
Ceftriaxon			80-100 mg / kg (12-24)	4 g (12-24)
Ciprofloxacin				800-1200 mg (8-12)

• a - Lägre doser eller längre administrationsintervaller kan användas hos nyfödda med låg vikt (<2000 g),
• b - det är nödvändigt att övervaka topp- och återstående koncentrationer i plasma,
• c - Den maximala dosen rekommenderas för patienter med pneumokock meningit,
• g - Det finns inga data om optimala doser hos patienter med bakteriell meningit,
• d är den maximala dagsdosen på 600 mg,
• e-dos baserad på trimetoprim,
• g - upprätthålla en restkoncentration av 15-20 μg / ml 

Varaktigheten av antibiotikabehandling av hjärnhinneinflammation

Den optimala varaktigheten är okänd och är uppenbarligen relaterad till mikro- och makroorganismens egenskaper. Typiskt, i meningokock meningit Behandlingstiden är 5-7 dagar, meningit orsakad av H. Influenzae, - 7-10 dagar, för pneumococcal - 10 dagar. I patienter utan immunstörningar och listerioznoy etiologin för meningit - 14 dagar, i närvaro av immunsuppression - 21 dagar, är samma varaktighet rekommenderas för meningit som orsakas av gramnegativa flora. Den allmänna regeln motiverade uppsägning av antibiotisk behandling anses sanitet CSF, reduktion av cell räkna under 100 celler per 1 L och lymfocytisk i naturen. Rekommendationerna för varaktigheten av antibiotikabehandling används rationellt endast när omedelbart efter diagnos av infektion behandlades med antibiotika är aktiva mot det orsakande medel valt senare, och det fanns en stark positiva kliniska dynamiken av sjukdomen. Vid komplikationer och ödem i hjärnan störningen ventriculitis, hjärnblödning och ischemisk skada, vilket begränsar effektiviteten av leveransen av antibiotika i en grogrund för smittsam inflammation är varaktigheten av antibiotikabehandling bestäms baserat på en kombination av kliniska och laboratoriespecialister uppgifter samråd med tillräcklig erfarenhet för att göra ansvarsfulla beslut.

Försenad recept på antibakteriella läkemedel

Särskilda studier utfördes inte av etiska skäl. Emellertid, i studien av behandlingsresultatet av patienter med atypiska kliniska manifestationer av bakteriell meningit har visats att diagnosfördröjning och behandling resulterade i en viktnings tillstånd och ökning av dödligheten för komplikationer och dödligheten, dessutom, de var associerade med ålder, närvaron av immunologiska rubbningar och nivån av medvetande störning i diagnosetiden. Separat är det nödvändigt att påpeka att syftet med på empiriska terapi droger, inaktiva mot patogen infektion, bör betraktas som en av de varianter av fördröjnings tilldelningen av antibakteriella läkemedel.

Användning av ursprungliga och generiska antibakteriella läkemedel för behandling av bakteriell meningit. Meningit är ett livshotande tillstånd, och antibiotikabehandling anses vara grunden för effektiv behandling. Alla ovanstående antibiotikabehandlingsregimer har studerats med hjälp av ursprungliga droger. Framväxten av möjligheten att använda generiska läkemedel kan avsevärt minska kostnaderna för användningen av antibiotika. Bestämning av floraens känslighet för den aktiva substansen i antibakteriella läkemedel in vitro skapar illusionen om lika effektivitet av alla läkemedel som har det i sin komposition. Studier om jämförande effekt hos de ursprungliga och generiska läkemedlen har emellertid inte genomförts. Därför kan preparat med icke-proprietära handelsnamn endast användas i avsaknad av ursprungliga produkter av olika skäl på marknaden.

Förteckning över handel (patenterad) och motsvarande internationella icke-proprietära namn

Internationellt nonproprietary namn	Ursprungligt handelsnamn	Alternativ för brist på ett originalt läkemedel på marknaden
amikacin	Amikin
vankomycin	Vankocin	Editsin
gentamicin		Inhemsk analog
linezolid	Zivoks
Meropenem	Vi är
Moxifloxacin	Aveloks
Cefepim	Maksipim
Cefotaxim	Klaforan
Ceftazidim	Fortum
Ceftriaxon	Rocefin

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Dexametason i behandlingen av bakteriell meningit

Effektiviteten av glukokortikoider visat att minska neurologiska komplikationer (hörselnedsättning) hos barn med hjärnhinneinflammation orsakad av H. Influenzae och minska dödligheten hos vuxna med hjärnhinneinflammation orsakad av S. Pneumoniae. Det rekommenderas att använda dexametason i en dos av 0,15 mg / kg efter 6 timmar i 4 dagar. Man bör komma ihåg att dexametason minskar den ökade penetrationen av antibiotika i subaraknoidutrymmet som ett resultat av inflammation.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]