Diagnos av osteoporos hos barn

Laboratoriediagnostik av osteoporos hos barn

För den biokemiska utvärderingen av benmineraldensitet finns följande forskningsmetoder tillgängliga:

• karakteristisk för fosfor-kalciummetabolism
• definitionen av biokemiska markörer för benreformering.

När man utvärderar de biokemiska parametrar som krävs rutinmetoder för undersökning - bestämning av kalciumhalt (jonis fraktion) och blod fosfor daglig utsöndring av kalcium och fosfor i urinen och urinkalciumutsöndring relativt den fastande koncentrationen av kreatinin i samma urinprov.

Ett stort antal studier om osteoporos hos barn, visar att de flesta av de rutinmässiga biokemiska parametrar av kalcium-fosfor metabolism inte ändras eller ändras endast obetydligt och kort, även hos patienter med svår osteoporos med frakturer.

Mycket specifika, känsliga metoder för att diagnostisera osteoporos är bestämningen av nivået av parathyroidhormon, kalcitonin, aktiva metaboliter av vitamin D i blodet. Dessa metoder har strikta indikationer för deras användning och i praktiska mediciner används ännu inte allmänt. Parathyroidhormon diagnostiseras med misstänkt hyperparathyroidism (primär eller sekundär) som orsak till osteoporos aktiva metaboliter av vitamin D - för diagnos av genetisk osteomalaci vitamin D-beroende rickets.

För att bestämma tillståndet för benreformering i blod och urin, undersök mycket känsliga biokemiska markörer av benmetabolism. I en patologisk situation återspeglar de övervägande av nedsatt benbildning eller benresorption. Benmarkörer inkluderar allmänt alkaliskt fosfatas (mest ben-isoenzym), humant typ I-kollagenpropeptid, osteokalcin. Den sista indikatorn anses vara den mest informativa. Markörer av benresorption - tartrat-resistent surt fosfatas blod, hydroxiprolin, kollagen tvär grupp {tvärbindningar): pyridinolin och deoxipyridinolin i urinen hos en tom mage; H-terminal telopeptid av urin. De mest exakta och viktiga markörerna för benresorption är pyridinolin och deoxipyridinolin urin.

Biokemiska markörer för benreformering

Indikatorer för benbildningsaktivitet	Indikatorer för benresorptionsaktivitet
Aktivitet av alkaliskt fosfatas (blod): totalt alkaliskt fosfatas, ben alkaliskt fosfatas	Oxiprolin (urin)
	Kollagen tvärsnitt: pyridinolin (urin); deoxipyridinolin (urin)
Osteokalcin (blod)	H-terminal telopeptid (urin)
	Tartratresistent
Propeptid av kollagen av humant typ I (blod)	Surt fosfatas (blod)

Bestämning av biokemiska markörer för benmetabolism är viktigt, inte bara för att karakterisera benmetabolism, men också för att välja ett läkemedel som ökar benmineraldensiteten, övervaka effektiviteten av terapin, optimalt förebyggande av osteoporos.

Instrumentlig diagnos av osteoporos hos barn

Den mest tillgängliga metoden för instrumentell diagnos av osteoporos är en visuell bedömning av röntgenbilderna av ben (med glukokortikoid osteoporos - ryggraden).

Karaktäristiska radiografiska tecken på minskad benmineraldensitet:

• ökning av "insyn", förändring av trabekulärt mönster (försvinnande av tvärgående trabeculae, grov vertikal trabekulär stridering);
• gallring och ökad kontrast hos ändplattorna;
• minskning i ryggradens höjd, deras deformation som kilformad eller "fisk" (med svåra former av osteoporos).

När man analyserar radiografiska bilder med blotta ögat är det emellertid praktiskt taget omöjligt att kvantifiera mineraldensiteten hos benvävnad. Demineralisering av ben kan detekteras genom radiografi vid en minskning av densiteten på inte mindre än 30%. Radiografiska studier är av stor betydelse vid bedömning av deformationer och kompressionsförändringar i ryggkotorna.

Kvantitativa metoder för att bedöma benmassa är mer exakta (densitometri, från den engelska ordtätheten - "densitet"). Densitometri kan upptäcka benförlust i de tidiga stadierna med en noggrannhet på 2-5%. Det finns ultraljud, såväl som röntgen- och isotopmetoder (mono- och dual-energy densitometry, mono- och tvåfotonabsorptiometri, kvantitativ CT).

Röntgenmetoder för ben densitometri är baserade på överföring av röntgenstrålar från en extern källa genom benet till detektorn. En smal stråle av röntgen sänds till det uppmätta området av benet. Strålens intensitet som sänds genom benet registreras av detektorsystemet.

Huvudindikatorerna som bestämmer benmineraltätheten:

• mineralinnehåll i ben, uttryckt i gram mineral i studieområdet;
• bentäthet, som beräknas på benet diameter och anges ig / cm ²;
• Z-testet, uttryckt som procent av standarden ålder och kön, och standardavvikelsen (standardavvikelse) av medie icke-teoretiska standarder (SD, eller Sigma).

De två första kriterierna är absoluta värden på bentätheten hos det undersökta området, Z-kriteriet är det relativa värdet. Barn och ungdomar använder endast denna relativa indikator för densitometri.

Hos vuxna patienter, förutom Z-count kriteriet T-score, som uttrycks som en procentsats av maximal benmassa hos individer av lämpliga kön och ras vid en ålder av 40 år (när innehållet av ben mineral anses optimalt), liksom de standardavvikelsevärden. Denna indikator är den viktigaste för att bedöma graden av benmineralisering enligt WHO-kriterier hos vuxna.

Båda kriterierna (Z- och T) uttrycks i siffror med tecknen (+) eller (-). Värdet av sigma från -1 till -2,5 tolkas som osteopeni, vilket kräver obligatorisk förebyggande behandling och övervakning, eftersom det finns en reell risk för frakturer.

Med minskad bentäthet till värden som överstiger standardavvikelsen med mer än 2,5 ökar risken för frakturer - tillståndet behandlas som osteoporos. Om det finns en fraktur och ett Z-test som överstiger standardavvikelsen med mer än 2,5 (till exempel -2,6, -3,1 osv.) Noteras allvarlig osteoporos.

Diagnostiska "instrumentella" kategorier för att minska benmineraldensiteten

T-poäng eller T-test	Diagnos	Risk för frakturer
Från +2,0 till -0,9	Normal BMD	Låg
Från-1,0 till -2,49	Osteopeni	Måttlig
-2,5 eller mindre utan frakturer	Osteoporos	Hög
-2,5 eller mindre med frakturer	Allvarlig osteoporos	Mycket hög

Alla instrument beräknar Z- och T-kriterierna med avseende på procentuella och standardavvikelser från standard sigma parametrar.

Enligt nyare BMD-studier hos barn (2003) föreslogs andra densitometriska kriterier för uppskattning av bentäthet. För att fastställa "låg bentäthet i enlighet med ålder" eller "under de förväntade parametrarna för åldersgruppen" bör vara Z-kriterier mindre än -2,0 SD (till exempel -2,1, -2,6 SD, etc.).

Monophotonic och monoenergetiska densitometrar är lämpliga för screeningsstudier, kontroll av behandling, men de kan bestämma mineralbensdensiteten endast i periferiella delar av skelettet (till exempel i radiebenet). Med hjälp av denna metod är det omöjligt att uppskatta benmassan i den proximala delen av lårbenet, kotorna. Möjligheterna för två-foton och dubbel-energi ben densitometrar är mycket bredare.

Mono- och dual-energy (röntgen) densitometrar har en fördel jämfört med fotoniska, eftersom de inte kräver utbyte av isotoper, har en hög upplösningskraft och har en lägre strålningsbelastning.

Kvantitativ CT tillåter oss att bestämma och mäta de kortikala och svampiga skikten i benet för att presentera den sanna bentätheten. Metodens noggrannhet är hög, men den radiella belastningen överstiger avsevärt den som ovan beskrivna metoder.

Ultraljudsben densitometri är baserad på mätning av hastigheten hos ultraljudsvågutbredningen i benet. I grund och botten används den som en screeningsmetod.

Vilken typ av benområde bör en barnläkare välja för den mest informativa densitometriska studien? Strikta rekommendationer finns inte. Valet av mätplats beror på ett antal faktorer. Förlusten av benmassa förekommer i alla delar av skelettet, men det är ojämnt. Det är tillrådligt att undersöka de ben som har större risk för fraktur. Ofta utförs röntgendensitometri i området av lårbenen och ländryggen. Detta beror på det faktum att benförlusten är heterogen och det finns skillnader mellan de två punkterna i definitionen, vilket kräver två studier på samma gång.

Eftersom glukokortikosteroid terapi har ett större inflytande på ryggraden BMD än höften eller underarmen, för tidig diagnos av osteoporos och bedömning av effektiviteten hos dess behandling är tillrådligt att använda en röntgen densitometri dvuhenerge-matic ländkotor. Trots användningen i klinisk praxis, ben densitometri av underarmen anses inte allmänt accepterad metod, data är tillräcklig för den slutliga sammanställningen av diagnosen av osteoporos.

Densitometri avslöjar den mest tillförlitliga riskfaktorn för frakturer - minskad BMD. Därför bör dess definition ingå i listan över instrumentstudier med misstanke om osteoporos, och det är att föredra att använda dubbel-energi-densitometri hos ryggraden.

Enligt internationella riktlinjer, som bestämmer BMD (ryggrad, proximal femur) med hjälp av tekniker för bentäthetsmätning bör alla vuxna patienter som planerar att HA behandling i en dos av 7,5 mg / dag i mer än 6 månader. För patienter som inte får behandling med osteoporos bör densitometri upprepas var 6: e månad och för dem som får denna behandling - minst en gång per år. Med vissa ändringar kan dessa rekommendationer överföras till barnets kontingent.

Med ackumulering av forskningsmaterial om osteoporos blev det klart att det finns situationer där osteoporosbehandling resulterar i en ökning av BMD, men incidensen av frakturer förblir densamma. Eller omvänt ökar BMD inte, trots specifik behandling, medan incidensen av frakturer minskar avsevärt. Det antas att detta kan bero på en förändring i benets kvalitet (mikroarkitektonik), som inte kan testas med modern teknik. Det är därför som vissa författare kallar densitometri en "surrogat" -metod för att bestämma riskfaktorn för frakturer, trots denna undersökningens specificitet och känslighet.

Ändå är ben densitometri det mest värdefulla instrumentverktyget för att diagnostisera osteoporos och förhindra frakturer. Den vanligaste klassificeringen av osteoporos WHO, baserat på utvärderingen av det densitometriska T-testet (för barn - Z-test).

Programmet för ben densitometrar innehåller normativa index av benvävnadstäthet av olika delar av skelettet beroende på kön och ålder, och raser beräknas på grundval av stora befolkningsstudier. På Rysslands territorium är densitometriska program utformade för att undersöka barn från 5 års ålder. Det är inte möjligt att utföra densitometri hos ett barn under 5 år, och från 5 års ålder är det tillåtet endast på en apparat som har detta åldersprogram.

I ett antal pediatriska studier har särskild uppmärksamhet ägnats åt analysen av BMD-parametrar med avseende på benålder och pubertetssteg enligt Tanner. Med den efterföljande redovisningen av undersökningens resultat, med beaktande av ovanstående indikatorer, erhölls betydande skillnader. Detta beror på den frekventa inkonsekvensen av ett barns biologiska och passeringsålder som har osteoporos.

Det finns inga enhetliga rekommendationer för densitometriska studier hos barn.

Indikationer för X-ray dubbel-energiabsorptionsdensitometri i barndomen kan vara:

• fraktur (fraktur), som uppstod vid fallande från en höjd utan acceleration;
• terapi med glukokortikosteroider med droger mer än 2 månader
• förekomst av riskfaktorer för osteoporos
• Behandling av osteoporosbehandling (inte tidigare än 1 år efter behandlingens början).

Differentiell diagnos av osteoporos hos barn

Differentiell diagnos av osteoporos hos barn är inte särskilt svår. I närvaro av kliniska symptom (. Se ovan) för att bekräfta osteoporos nödvändiga instrumentella metoder (densitometri i extrema fall - röntgen av de ben i ryggraden), annars är det omöjligt att bekräfta diagnosen. Med instrumental detektion av minskad BMD är diagnosen osteoporos uppenbar, det är bara nödvändigt att bestämma om osteoporos är ett syndrom eller en stor sjukdom.

Hos unga barn måste osteoporos differentieras med osteomalaki, som endast kännetecknas av demineralisering och mjukning av benen utan uttalade förändringar i proteinsyntesen i matrisen. Grunden för osteomalaki är en ökad mängd omineraliserad osteoidvävnad.

Ett klassiskt exempel osteomalaci - benförlust vid mineralodefitsitnom rakitis (vid toppen), en mycket mindre - för genetiskt betingade sjukdomar grupp osteomalaci. I rakitis kliniska manifestationer inkluderar, beroende på ålder av förändringen i formen av skallen (craniotabes, tillplattning av de skallben, närvaron av kullar de främre och parietala), O-formad krökning av benen, muskel hypotoni. Rutinlaboratoriestudier avslöjar en reduktion av fosfornivåer (mindre kalcium), ökat alkaliskt fosfatas i blod. För benskörhet liknande biokemiska förändringar är inte typiska.

Med en signifikant minskning av benminnetäthet av okänt ursprung är biopsi av benvävnad, histologiska och histomorfometriska studier av stor betydelse vid differentialdiagnos. Användningen av denna metod är dock begränsad (särskilt hos barn i Ryssland) både på grund av invasivitet och traumatism, och eftersom det inte finns tillräckligt med patomorfologiska laboratorier med särskild utrustning för histomorfometri.

[1], [2]