Diagnos av achalasi i hjärtat

Achalasi i hjärtat misstänks när patienter uppvisar typiska klagomål om sväljningssvårigheter i kombination med smärta bakom bröstbenet efter att ha ätit, uppstötningar, täta anfall av hicka, rapningar och viktminskning.

Undersökningen bör omfatta röntgenundersökning av matstrupen med bariumsulfatsuspension, fibroesofagogastroduodenoskopi (FEGDS), esofagusmanometri och elektrokardiografi (EKG). Det är denna kombination av diagnostiska metoder som gör det möjligt att fastställa förekomsten av akalasi i armen och utesluta sjukdomar med en liknande klinisk bild.

En grundlig utfrågning av patienten är särskilt nödvändig för att identifiera symtom typiska för kardiakakalasi.

• Beror uppkomsten av sväljningssvårigheter på matens konsistens (fast, flytande)? Svårigheter att svälja endast fast föda är vanligtvis förknippade med strukturella förändringar i matstrupen (peptisk striktur, cancer etc.), medan förekomsten av dysfagi vid sväljning av både fast och flytande föda är mer typisk för akalasi i kardia.
• Ökar sväljningssvårigheter när man dricker kalla eller kolsyrade drycker?
• Vilka tekniker använder patienten för att göra det lättare att svälja, till exempel att äta stående.
• Är bröstsmärtor i samband med ätande eller fysisk ansträngning (det är nödvändigt att skilja mellan matstrupssmärta och kranskärlssmärta).
• Regurgiterar patienten mat som inte har en sur smak (eftersom mat vid akalasi hålls kvar i matstrupen med en alkalisk miljö).
• Vaknar patienten av hosta i samband med uppstötningar, och finns det spår av mat på kudden på morgonen (symtomet på "våt kudde"?).
• Hur snabbt går viktminskningen? Hur svår är patientens hicka och rapningar?

Följande punkter är särskilt viktiga under examinationen:

• Detektion av viktminskning.
• Detektion av stridorandning på grund av närvaron av en främmande kropp av esofagusursprung i övre luftvägarna.
• Identifiera tecken på aspirationspneumoni.
• Undersökning av cervikala, supraklavikulära och periumbilikala lymfkörtlar för snabb upptäckt av eventuella metastatiska fokus för matstrupscancer, vilket också manifesterar sig som dysfagi.
• Noggrann palpation av levern – även för att upptäcka metastaser.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikationer för samråd med andra specialister

Förekommer vid svårigheter med differentialdiagnos. Konsultation med följande specialister rekommenderas:

• kardiolog - om ischemisk hjärtsjukdom (IHD) misstänks:
• en onkolog - om en organisk orsak till dysfagi identifieras; en psykiater - om en neurogen orsak till dysfagi (anorexi) misstänks.

Laboratoriediagnostik av kardiakakalasi

Rekommenderade undersökningsmetoder:

• allmänt blodprov med bestämning av retikulocytinnehåll;
• koagulogram;
• serumkreatininnivå;
• serumalbuminnivå;
• allmän urinanalys.

Instrumentell diagnostik av kardiakakalasi

Obligatoriska examinationsmetoder:

• Kontraströntgenundersökning av matstrupe och magsäck med bariumsulfatsuspension - hos patienter med dysfagi med misstänkt akalasi i kardia.

Tecken på akalasi cardia:

• Utvidgad lumen i matstrupen.
• Avsaknad av gasbubbla i magsäcken.
• Fördröjd frisättning av kontrastmedel från matstrupen.
• Förträngning av den terminala matstrupen ("ljuslåga").
• Avsaknad av normala peristaltiska sammandragningar av esofagusväggen.
• Under undersökningen är det nödvändigt att säkerställa avsaknaden av ett bråck i esofagusöppningen av diafragman, fasta strikturer i matstrupen och tumörformationer.

Metodens känslighet för att detektera akalasi i kardia är 58–95 %, specificiteten är 95 %.

FEGDS för att utesluta pseudoachalasi (förträngning av matstrupen orsakad av olika orsaker, såsom adenokarcinom i hjärtdelen av matstrupen) och patologiska förändringar i slemhinnan i övre mag-tarmkanalen.

Endoskopiska tecken på akalasi:

• Utvidgad lumen i matstrupen.
• Närvaron av matmassor i matstrupen.
• Förträngning av hjärtöppningen i matstrupen och dess minimala öppning när luft pumpas in i matstrupen, men när endoskopets spets förs genom denna öppning är det upplevda motståndet litet (om det upplevda motståndet är ganska betydande, finns det en hög sannolikhet för förträngning av tumörursprung).
• Avsaknad av hiatusbråck och Barretts esofagus.

FEGDS känslighet för att detektera akalasi är lägre än för röntgenkontrastundersökning - 29–70 %, specificiteten är densamma - 95 %. För att detektera esofagusstenos av organiskt ursprung bör FEGDS känslighet vara 76–100 %.

Rekommenderade studier:

Studie av matstrupens motoriska funktion - esofagusmanometri.

Karakteristiska tecken på kardiakakalasi:

• frånvaro av progressiv ökning av trycket i matstrupen i enlighet med peristaltiska sammandragningar i matstrupen;
• frånvaro eller ofullständig avslappning av den nedre esofagussfinktern vid sväljningsögonblicket;
• ökat tryck i den nedre esofagussfinktern;
• ökat intraesofagealt tryck mellan sväljningsrörelserna.

Sensitiviteten för esofagusmanometri för att detektera akalasi är 80-95%, specificiteten är 95%.

EKG (helst vid ett anfall av bröstsmärtor) för att utesluta eventuell kranskärlssjukdom.

Därefter utförs en röntgenundersökning av bröstkorgen, matstrupen och magsäcken, och en studie av matstrupens motoriska funktion (esofagusmanometri) utförs i dynamik.

Ytterligare instrumentella forskningsmetoder används för att identifiera patologi hos angränsande organ eller när det är nödvändigt att genomföra en differentialdiagnos:

• ultraljudsundersökning av bukorganen;
• esofagusscintigrafi;
• datortomografi av bröstorganen.

Differentialdiagnostik av kardiakakalasi

Differentialdiagnos utförs med följande sjukdomar.

Esofagusstenos på grund av tumörlesion i nedre esofagussfinktern: kliniska manifestationer liknar de vid äkta akalasi, men noggrann undersökning kan avslöja lymfadenopati, hepatomegali och en palpabel massa i bukhålan. FEGDS är särskilt nödvändigt för differentialdiagnos.

Gastroesofageal refluxsjukdom. De viktigaste symtomen är halsbränna (brännande känsla bakom bröstbenet) och uppstötningar av surt maginnehåll. Dysfagi är ett mindre vanligt symtom orsakat av komplikationer i form av peptisk striktur eller störningar i esofagusperistaltiken. Svårigheter att svälja är mer typiska när fast/flytande föda går bra. Matstrupens lumen är inte vidgad. I vertikalt läge bibehålls inte kontrasten i matstrupen, till skillnad från vid akalasi i käkleden. FGDS kan avslöja erosioner eller förändringar typiska för Barretts esofagus.

IHD. Enligt kliniska egenskaper är smärtan oskiljbar från den vid akalasi i kardia (särskilt i fall där anginasmärta provoceras av matintag), men dysfagi är inte typiskt för angina. Differentieringen kompliceras också av det faktum att smärta vid akalasi också kan lindras med nitroglycerin. Det är nödvändigt att genomföra ett EKG och, om det råder någon tvekan om diagnosen, en omfattande undersökning för att identifiera myokardischemi.

Medfödda esofagusmembran, strikturer, inklusive de som orsakas av tumörer: dysfagi är karakteristisk, främst vid intag av fast föda; i vissa fall förekommer kräkningar och uppstötningar av kvarhållet esofagusinnehåll.

Neurogen anorexi. Eventuell neurogen dysfagi åtföljs vanligtvis av kräkningar (av maginnehåll) och viktminskning.

Andra sjukdomar: esofagusspasm, esofaguslesioner vid sklerodermi, graviditet, Chagas sjukdom, amyloidos, Downs syndrom, Parkinsons sjukdom, Allgroves syndrom.

[ 8 ]