Gastroenterit

Gastroenterit är en inflammation i slemhinnan i magsäcken, tunntarmen och tjocktarmen. I de flesta fall är det en infektionssjukdom, även om gastroenterit kan utvecklas efter intag av läkemedel och kemiska giftiga ämnen (t.ex. metaller, industriella ämnen).

Symtom på gastroenterit inkluderar anorexi, illamående, kräkningar, diarré och magbesvär. Diagnos ställs genom klinisk och bakteriologisk undersökning av avföringen, även om immunologiska tester används i allt större utsträckning. Behandling av gastroenterit är symptomatisk, men parasitära och vissa bakteriella infektioner kräver specifik antibakteriell behandling.

Gastroenterit är vanligtvis obehagligt men kan läka utan behandling. Förlusten av elektrolyter och vätskor från gastroenterit är inte mycket mer än ett mindre problem för en frisk medelålders person, men kan vara ganska allvarlig för barn och ungdomar, äldre eller personer med allvarliga underliggande sjukdomstillstånd. Världen över dör cirka 3–6 miljoner barn av infektiös gastroenterit varje år.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vad orsakar gastroenterit?

Infektiös gastroenterit kan orsakas av virus, bakterier eller parasiter.

Virus

Virus är den vanligaste orsaken till gastroenterit i USA. De infekterar enterocyterna i tunntarmens villiepitelet. Resultatet blir transudation av vätska och salter in i tarmlumen; ibland förvärrar kolhydratmalabsorption symtomen och orsakar osmotisk diarré. Diarrén är vattnig. Den vanligaste typen är inflammatorisk (exsudativ) diarré, med vita blodkroppar och röda blodkroppar eller till och med betydande mängder blod i avföringen. Fyra kategorier av virus orsakar mest gastroenterit: rotavirus, calicivirus [som inkluderar norovirus (tidigare kallat Norwalk-virus)], astrovirus och enteriskt adenovirus.

Rotavirus är den vanligaste orsaken till sporadiska, svåra fall av uttorkningsdiarré hos små barn (toppincidens hos barn 3-15 månader). Rotavirus är mycket smittsamt; de flesta infektioner sker via fekal-oral väg. Vuxna kan bli smittade efter nära kontakt med ett infekterat spädbarn. Hos vuxna är sjukdomen mild. Inkubationstiden är 1-3 dagar. I tempererade klimat inträffar de flesta infektioner på vintern. Varje år i USA börjar en våg av rotavirusfall i november i sydväst och slutar i nordöstra i mars.

Calicivirus drabbar vanligtvis ungdomar och vuxna. Infektion förekommer året runt. Calicivirus är den främsta orsaken till sporadisk viral gastroenterit hos vuxna och epidemisk viral gastroenterit i alla åldersgrupper; infektion sker vanligtvis via vatten eller mat. Överföring från människa till människa är också möjlig, eftersom viruset är mycket smittsamt. Inkubationstiden är 24–48 timmar.

Astrovirus kan infektera människor i alla åldrar, men drabbar vanligtvis spädbarn och små barn. Infektion sker vanligtvis på vintern. Överföring sker via fekal-oral väg. Inkubationstiden är 3–4 dagar.

Adenovirus är den fjärde, men vanligaste orsaken till viral gastroenterit hos barn. Infektion förekommer året runt, med en liten ökning på sommaren. Barn under 2 år löper främst risk att bli smittade. Överföring sker via feko-oral väg. Inkubationstiden är 3–10 dagar.

Hos personer med immunbrist kan gastroenterit orsakas av andra virus (t.ex. cytomegalovirus, enterovirus).

Bakterier

Bakteriell gastroenterit är mindre vanligt än viral gastroenterit. Bakterier orsakar gastroenterit genom flera mekanismer. Vissa arter (t.ex. Vibrio cholerae, enterotoxinframkallande stammar av Escherichia coli ) finns i tarmslemhinnan och utsöndrar enterotoxiner. Dessa toxiner stör tarmabsorptionen, vilket orsakar utsöndring av elektrolyter och vatten genom att stimulera adenylatcyklas, vilket resulterar i vattnig diarré. Clostridium difficile producerar ett liknande toxin, vilket är ett resultat av överväxt av mikrofloran efter antibiotikaanvändning.

Vissa bakterier (t.ex. Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens) producerar ett exotoxin som intas när förorenad mat konsumeras. Exotoxinet kan orsaka gastroenterit utan bakteriell infektion. Dessa toxiner orsakar vanligtvis akut illamående, kräkningar och diarré inom 12 timmar efter intag av förorenad mat. Symtom på gastroenterit försvinner inom 36 timmar.

Andra bakterier (t.ex. Shigella, Salmonella, Campylobacter, vissa stammar av E. coli) penetrerar slemhinnan i tunntarmen eller tjocktarmen och orsakar mikroskopiska sår, blödningar, utsöndring av proteinrik vätska, utsöndring av elektrolyter och vatten. Invasionsprocessen kan åtföljas av syntes av enterotoxin av mikroorganismerna. Vid sådan diarré innehåller avföringen leukocyter och erytrocyter, ibland med en stor mängd blod.

Salmonella och Campylobacter är de vanligaste orsakerna till bakteriell diarré i USA. Båda infektionerna uppstår vanligtvis genom dåligt hanterat fjäderfä; källorna inkluderar opastöriserad mjölk, dåligt tillagade ägg och kontakt med reptiler. Campylobacter överförs ibland från hundar eller katter med diarré. Shigella-arter är den tredje vanligaste orsaken till bakteriell diarré i USA och överförs vanligtvis från person till person, även om livsmedelsburna utbrott har förekommit. Shigella dysenteriae typ 1 (finns inte i USA) producerar Shiga-toxin, vilket kan orsaka hemolytiskt uremiskt syndrom.

Diarré kan orsakas av vissa subtyper av E. coli. Epidemiologi och kliniska manifestationer varierar beroende på subtyp.

1. Enterohemorragisk E. coli är den kliniskt viktigaste subtypen i USA. Bakterien producerar Shiga-toxin, vilket orsakar blodig diarré. E. coli 0157:H7 är den vanligaste stammen av denna subtyp i USA. Underkokt nötfärs, opastöriserad mjölk och juice samt förorenat vatten är möjliga smittkällor. Smitta från person till person är vanligast i patientvårdsmiljöer. Hemolytiskt uremiskt syndrom är en allvarlig komplikation som förekommer i 2–7 % av fallen, vanligtvis hos barn och äldre.
2. Enterotoxisk E. coli producerar två typer av toxin (en liknar koleratoxin) som orsakar vattnig diarré. Denna subtyp är den främsta orsaken till turistdiarré.
3. Enteropatogen E. coli orsakar vattnig diarré. Subtypen var en gång en viktig orsak till diarréutbrott på barnomsorgsinrättningar, men är nu sällsynt. (4) Enteroinvasiv E. coli är vanligast i utvecklingsländer och orsakar blodig eller icke-blodig diarré. Isolerade fall har rapporterats i USA.

Flera andra bakterier orsakar gastroenterit, men de är sällsynta i USA. Yersinia enterocolitica kan orsaka gastroenterit eller ett syndrom som liknar blindtarmsinflammation. Infektion sker genom otillräckligt tillagat fläskkött, opastöriserad mjölk eller vatten. Vissa arter av Vibrio (t.ex. V. parahaemolyticus) orsakar diarré efter att ha ätit otillräckligt tillagade skaldjur. V. cholerae orsakar ibland allvarlig uttorkande diarré i utvecklingsländer. Listeria orsakar gastroenterit efter att ha ätit förorenad mat. Aeromonas infekterar kroppen genom att simma eller dricka förorenat vatten. Plesiomonas shigelloides kan orsaka diarré hos patienter som har ätit råa skaldjur eller rest till tropiska områden i utvecklingsländer.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Parasiter

Vissa tarmparasiter, särskilt Giardia lamblia, fäster sig vid och borrar sig in i tarmslemhinnan, vilket orsakar illamående, kräkningar, diarré och allmän sjukdomskänsla. Giardiasis förekommer i hela USA och runt om i världen. Infektionen kan vara kronisk och orsaka malabsorptionssyndrom. Överföring sker vanligtvis från person till person (ofta på daghem) eller förorenat vatten.

Cryptosporidium parvum orsakar vattnig diarré, ibland åtföljd av magkramper, illamående och kräkningar. Hos friska individer kan sjukdomen vara självbegränsande och vara i cirka 2 veckor. Hos patienter med nedsatt immunförsvar kan sjukdomen vara allvarlig och orsaka betydande elektrolyt- och vätskeförluster. Cryptosporidium överförs vanligtvis genom förorenat vatten.

Det finns parasitarter, inklusive Cyclospora cayetanensis, Isospora belli och vissa mikrosporidier (t.ex. Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intesfmalis) som kan orsaka symtom som liknar de vid kryptosporidios, särskilt hos patienter med nedsatt immunförsvar. Entamoeba histolytica (amöbiasis) är en viktig orsak till subakut blodig diarré i utvecklingsländer och diagnostiseras ibland i USA.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symtom på gastroenterit

Arten, svårighetsgraden och symtomen på gastroenterit varierar. I allmänhet utvecklas gastroenterit plötsligt, med anorexi, illamående, kräkningar, borborygmi, magkramper och diarré (med eller utan blod och slem). Sjukdomskänsla, muskelvärk och svår svaghet förekommer ibland. Buken kan vara utspänd och öm vid palpation; i svåra fall kan muskelspänningar förekomma. Gasutspända tarmslingor kan palperas. Abdominell borborygmi kan förekomma utan diarré (ett viktigt särskiljande drag från paralytisk ileus). Ihållande kräkningar och diarré kan leda till intravaskulär vätskeförlust med hypotoni och takykardi. I svåra fall kan chock med vaskulär insufficiens och oligurisk njursvikt utvecklas.

Om kräkningar är den primära orsaken till uttorkning utvecklas metabolisk alkalos och hypokloremi. Vid svår diarré kan acidos utvecklas. Både kräkningar och diarré kan orsaka hypokalemi. Om hypotona lösningar används som ersättningsbehandling kan hyponatremi utvecklas.

Vid virusinfektioner är vattnig diarré det huvudsakliga symptomet på gastroenterit; avföringen innehåller sällan slem eller blod. Gastroenterit orsakad av rotavirus hos spädbarn och små barn kan vara i 5 till 7 dagar. Kräkningar förekommer hos 90 % av patienterna, och feber över 39 °C observeras hos cirka 30 %. Calicivirus manifesterar sig vanligtvis med en akut debut, kräkningar, kramper i magen och diarré som varar i 1–2 dagar. Hos barn råder kräkningar över diarré, medan hos vuxna är diarré vanligtvis den vanligaste. Patienter kan uppleva feber, huvudvärk och muskelvärk. Symtomet på adenovirus-gastroenterit är diarré som varar i 1–2 veckor. Infektion hos spädbarn och barn åtföljs av mild kräkning, som vanligtvis börjar 1–2 dagar efter diarréns debut. Låg feber observeras hos cirka 50 % av patienterna. Astrovirus orsakar ett syndrom som liknar mild rotavirusinfektion.

Bakterier som orsakar invasiva sjukdomar (t.ex. Shigella, Salmonella) orsakar vanligtvis feber, svår svaghet och blodig diarré. Bakterier som producerar enterotoxin (t.ex. S. aureus, B. cereus, C. perfringens) orsakar vanligtvis vattnig diarré.

Parasitinfektioner åtföljs vanligtvis av subakut eller kronisk diarré. I de flesta fall är avföringen inte blodig; ett undantag är E. histolytica, som orsakar amöbisk dysenteri. Sjukdomskänsla och viktminskning är karakteristiska om diarrén är ihållande.

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnos av gastroenterit

Andra mag-tarmsjukdomar som orsakar liknande symtom (t.ex. blindtarmsinflammation, kolecystit, ulcerös kolit) bör uteslutas. Fynd som tyder på gastroenterit inkluderar riklig vattnig diarré; historia av intag av potentiellt förorenad mat (särskilt under ett etablerat utbrott), förorenat vatten eller kända mag-tarmirritanter; nyligen resor; eller kontakt med misstänkta fall. E. coli 0157:1-17, som orsakar diarré, är ökänd för att vara mer hemorragisk än infektiös, med symtom på mag-tarmblödning och liten eller ingen blodig avföring. Hemolytiskt uremiskt syndrom kan vara ett resultat av njursvikt och hemolytisk anemi. En historia av oral antibiotikaanvändning (inom 3 månader) bör väcka ytterligare misstanke om C. difficile-infektion. Akut buk är osannolik i frånvaro av ömhet i buken och lokal ömhet.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Avföringsstudier

Om ockult blod detekteras vid rektal undersökning eller om vattnig diarré kvarstår i mer än 48 timmar, är avföringstest för ockult blod och avföringstest (röda blodkroppar i avföring, ägg, parasiter) samt odling indicerat. Avföringsantigendetektion med enzymimmunanalys är dock känsligare för att diagnostisera giardiasis eller kryptosporidios. Kit kan diagnostisera rotavirus- och enteroadenovirusinfektioner genom att detektera viralt antigen i avföring, men dessa tester utförs vanligtvis endast när ett utbrott har dokumenterats.

Alla patienter med blodig diarré bör testas för E. coli 0157:1-17, liksom patienter med icke-blodig diarré vid ett känt utbrott. Specifika odlingar bör erhållas, eftersom denna organism inte detekteras vid rutinmässig odling. Alternativt kan akut ELISA-testning för Shiga-toxin i avföring utföras; ett positivt test indikerar infektion med E. coli 0157:1-17 eller någon av de andra serotyperna av enterohemorragisk E. coli. (Obs: Shigella-arter i USA utsöndrar inte Shiga-toxin.)

Vuxna med svår blodig diarré bör genomgå en sigmoidoskopi med odling och biopsi. Fynd i kolonslemhinnan kan underlätta diagnosen amöbisk dysenteri, shigellos och £ coli 0157:1-17-infektion, även om ulcerös kolit kan ha liknande fynd. Patienter som nyligen har tagit antibiotika bör få ett avföringsprov testat för C. difficile-toxin.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Allmänna tester

Serumelektrolyter, blodureakväve och kreatinin bör mätas hos kritiskt sjuka patienter för att bedöma vätskebalans och syra-basstatus. Värdena för fullständigt blodstatus ( CBC) är ospecifika, även omeosinofili kan tyda på parasitinfektion.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Behandling av gastroenterit

Stödjande vård för gastroenterit är allt som behövs för de flesta patienter.

Sängläge med enkel tillgång till toalett eller bäcken rekommenderas. Oral glukos-elektrolytlösning, flytande mat eller buljong förhindrar uttorkning och används som behandling vid måttlig uttorkning. Även om patienten kräks bör dessa vätskor drickas under en smutt; kräkningar kan minska i takt med att uttorkningen minskar. Barn utvecklar uttorkning snabbare, så lämpliga reparativa lösningar (vissa finns kommersiellt tillgängliga) bör ges. Kolsyrade drycker och sportdrycker har ett otillräckligt glukos-till-Na-förhållande och rekommenderas därför inte för barn under 5 år. Om barnet ammas bör amningen fortsätta. Om kräkningarna är långvariga eller svår uttorkning utvecklas är intravenös volymexpansion och elektrolytersättning indicerat.

Om det inte förekommer några kräkningar, patienten tolererar vätskeintag väl och aptiten infinner sig, kan man gradvis börja äta. Det finns ingen anledning att begränsa kosten till endast lätt mat (vitt bröd, semolinagröt, gelatin, bananer, rostat bröd). Vissa patienter kan uppleva tillfällig laktosintolerans.

Antidiarrémedel är säkra för patienter 5 år eller äldre med vattnig diarré (vilket framgår av hem-negativ avföring). Antidiarrémedel kan dock förvärra tillståndet hos patienter med C. difficile- eller E. coli 0157:1-17-infektion och bör inte ges till patienter som har fått antibiotika eller som har hem-positiv avföring utan en tydlig diagnos. Effektiva antidiarrémedel inkluderar loperamid 4 mg oralt initialt, följt av 2 mg oralt vid varje diarréepisod (maximalt 6 doser/dag, eller 16 mg/dag); difenoxylat 2,5 till 5 mg 3 till 4 gånger dagligen i tablett- eller flytande form; eller vismutsubsalicylat 524 mg (två tabletter eller 30 ml) oralt var 6:e till 8:e timme dagligen.

Vid svåra kräkningar och om kirurgisk patologi har uteslutits kan antiemetika vara effektiva. Läkemedel som används hos vuxna inkluderar proklorperazin 5–10 mg intravenöst 3–4 gånger per dag eller 25 mg rektalt 2 gånger per dag; och prometazin 12,5–25 mg intramuskulärt 2–3 gånger per dag eller 25–50 mg rektalt. Dessa läkemedel bör undvikas hos barn på grund av deras otillräckliga bevis för effekt och en hög tendens att utveckla dystoniska reaktioner.

[ 31 ], [ 32 ]

Antibakteriella läkemedel för gastroenterit

Empiriska antibiotika rekommenderas generellt inte förutom i vissa fall av turistdiarré eller om det finns en stark misstanke om Shigella- eller Campylobacter-infektion (t.ex. kontakt med en känd bärare). Annars bör antibiotika avvaktas med avföringsodlingsresultat, särskilt hos barn, som har en högre incidens av E. coli 0157:1-17-infektion (antibiotika ökar risken för hemolytiskt uremiskt syndrom hos patienter infekterade med E. coli 0157:1-17).

Antibiotika är inte alltid indicerade vid bevisad bakteriell gastroenterit. De är ineffektiva mot Salmonella-infektion och förlänger förlusten av avföringsvätska. Undantag inkluderar immunsupprimerade patienter, nyfödda och patienter med Salmonella-bakteriemi. Antibiotika är också ineffektiva mot toxisk gastroenterit (t.ex. S. aureus, B. cereus, C. perfringens). Urskillningslös användning av antibiotika bidrar till uppkomsten av läkemedelsresistenta stammar av mikroorganismer. Vissa infektioner kräver dock antibiotika.

Användning av probiotika som laktobaciller är generellt säkert och kan vara effektivt för att minska symtom på gastroenterit. De kan tas i form av yoghurt med aktiv kultur.

Vid kryptosporidios hos barn med nedsatt immunförsvar kan nitazoxanid vara effektivt. Dosen är 100 mg oralt två gånger dagligen för barn 12–47 månader och 200 mg oralt två gånger dagligen för barn 4–11 år.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Hur man förebygger gastroenterit?

Gastroenterit är svår att förebygga på grund av infektionens asymptomatiska natur och den lätthet med vilken många patogener, särskilt virus, överförs från person till person. Generellt sett bör lämpliga förebyggande åtgärder vidtas vid interaktion med och tillagning av mat. Resenärer bör undvika att konsumera potentiellt förorenad mat och dryck.

Amning ger ett visst skydd för nyfödda och spädbarn. Vårdgivare bör tvätta händerna med tvål och vatten efter varje blöjbyte, och arbetsområdet bör desinficeras med en nyberedd 1:64 lösning av hushållsdesinfektionsmedel (0,6 dl utspädd i 3 liter vatten). Barn med diarré bör uteslutas från daghemmet tills symtomen försvinner. Barn som är infekterade med enterohemorragiska stammar av E. coli eller Shigella bör genomgå två negativa avföringsodlingar innan de får delta.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]