Hur behandlas hemofili?

Huvudkomponenten i behandling av hemofili är snabba, adekvata ersättningsåtgärder som återställer nivån av den bristfälliga faktorn i plasma. För närvarande finns det tre metoder för att behandla patienter med hemofili:

• profylaktisk;
• behandling i hemmet;
• behandling vid uppkomst av blödning.

Förebyggande behandlingsmetod för hemofili

Detta är den mest progressiva metoden. Målet är att bibehålla aktiviteten hos den bristfälliga faktorn på en nivå av cirka 5 % av normen för att undvika blödningar i lederna. Förebyggande behandling börjar vid 1–2 års ålder före den första hemartrosen eller omedelbart efter den. Behandlingen använder högrenade koagulationsfaktorkoncentrat (CFC). Läkemedlen administreras 3 gånger i veckan för hemofili A och 2 gånger i veckan för hemofili B (eftersom halveringstiden för faktor IX är längre) med en hastighet av 25–40 IE/kg. Varaktigheten av den förebyggande behandlingen varierar från flera månader till livslång. Patienterna har inga muskuloskeletala besvär, de är helt socialt anpassade och kan utöva sport.

Koagulationsfaktor VIII-koncentrat

Förberedelse	Metod för att erhålla	Virusinaktivering	Ansökan
Hemophilus M	Immunoaffinitetskromatografi med monoklonala antikroppar mot faktor VIII	Lösningsmedel-detergent + immunoaffinitetskromatografi	Hemofili A, hämmande hemofili A
Immun	Jonbyteskromatografi	Dubbel: lösningsmedel-tvättmedel + termisk	Hemofili A, hämmande hemofili A, von Willebrands sjukdom
Koeit-DVI	Kromatografi	Dubbel: lösningsmedel-tvättmedel + termisk	Hemofili A, hämmande hemofili A
Emoklot DI	Kromatografi	Dubbel: lösningsmedel-tvättmedel + termisk	Hemofili A, hämmande hemofili A

Koagulationsfaktor IX-koncentrat

Förberedelse	Metod för att erhålla	Virusinaktivering	Ansökan
Immunin	Jonbyteskromatografi	Dubbel: lösningsmedel-tvättmedel + termisk	Hemofili B, hämmande hemofili B
Aimfix	Kromatografi	Dubbel: lösningsmedel-tvättmedel + termisk	Hemofili B
Oktan F	Kromatografi	Dubbel: lösningsmedel-tvättmedel + termisk	Hemofili B, hämmande hemofili B

Metoderna för att förskriva dessa läkemedel är desamma som för hemofili A.

Behandling av hemofili hemma

Det rekommenderas för patienter med antingen mindre uttalat hemorragiskt syndrom eller begränsad läkemedelstillgång. Läkemedlet administreras omedelbart efter skada eller vid minsta tecken på begynnande blödning. Omedelbar administrering av läkemedlet hjälper till att stoppa blödning i ett tidigt skede, förhindrar vävnadsskador eller bildandet av massiv hemartros med mindre läkemedelskonsumtion. KFS används också för hemmabehandling.

Behandling av hemofili efter blödning

Denna behandling kräver en liten mängd läkemedel, men förhindrar inte massiva intermuskulära och retroperitoneala hematom och blödningar i centrala nervsystemet. Patienterna lider av progressiv artropati och är socialt missanpassade. De ordineras orenade läkemedel som inte har genomgått viral inaktivering: blodkoagulationsfaktor VIII (kryoprecipitat), FFP, nativt plasmakoncentrat (NPC).

Valet av behandlingsmetod beror på formen och svårighetsgraden av hemofili, samt blödningens eller blödningens plats.

För behandling av mild hemofili med en faktornivå över 10 % och kvinnliga bärare av hemofili A med en faktor VIII-nivå under 50 % används desmopressin, vilket säkerställer frisättning av faktor VIII och von Willebrands faktor från endotelcellsdepån. Desmopressin administreras intravenöst via dropp i en dos av 0,3 mcg/kg i 50 ml isoton natriumkloridlösning under 15–30 minuter. Desmopressin är indicerat för mindre kirurgiska ingrepp och för operationer på kvinnliga bärare. Svår hemofili kräver behandling med faktor VIII/IX-koncentrat.

Det är känt att 1 IE av faktorn, administrerad per 1 kg av patientens vikt, ökar aktiviteten av faktor VIII i blodplasman med 2 % vid hemofili A och faktor IX med 1 % vid hemofili B. Dosen av faktorer VIII/IX bestäms med formlerna:

• Dos för barn under ett år = kroppsvikt x önskad faktornivå (%);
• Dos för ett barn efter ett år = kroppsvikt x önskad faktornivå (%) x 0,5.

De rekommenderade doserna av faktor VIII/IX varierar i specifika fall. Alla fasta läkemedel administreras intravenöst via jetström.

I det initiala skedet av akut hemartros administreras KFS med en hastighet av 10 IE/kg, i det sena skedet - 20 IE/kg med upprepad administrering var 12:e timme. Den önskade faktornivån är 30-40 %.

Ledpunktion

Indikationer för ledpunktion: primär hemartros; smärtsyndrom på grund av massiv hemartros; återkommande hemartros; förvärring av kronisk synovit.

Efter blodaspiration injiceras hydrokortison (hydrokortisonhemisuccinat) 50-100 mg i ledhålan varannan dag, och vid långvarig behandling - betametason (diprospan).

Vid tecken på kronisk synovit i det akuta skedet och återkommande hemartros rekommenderas en serie punkteringar 1-3 gånger i veckan tills inflammationen är helt lindrad mot bakgrund av daglig hemostatisk behandling (totalt 4-6 punkteringar).

Vid avsaknad av tillräcklig effekt eller omöjlighet till adekvat behandling indikeras synovektomi (radioisotop, artroskopisk eller öppen). 1-2 dagar efter operationen ordineras sjukgymnastik och en förebyggande hemostatisk behandling i 3-6 månader.

Behandling av blödningar i iliopsoasmuskeln

KFS administreras i en dos på 30–40 IE/kg var 8–12:e timme i 2–3 dagar, med förbehåll för sängvila och begränsad fysisk aktivitet.

Behandling för näsblod

Vid näsblod administreras KFS med en hastighet av 10–20 IE/kg var 8–12:e timme med samtidig sköljning av nässlemhinnan med karbazokrom (adroxon), transamin, etamsylat (dicinon), 5 % aminokapronsyra och trombin.

Behandling av blödning i munslemhinnan

Sådan blödning är långvarig. En lös koagel bildas ofta vid skadestället, vilket förhindrar att sårkanterna fogas samman. Efter införandet av CFS, med en hastighet av 20-40 IE/kg var 8-12:e timme, bör koageln avlägsnas och sårkanterna fogas samman. Antifibrinolytiska medel: aminokapronsyra, transamin. Fibrinlim och kyld mosad mat främjar lokal hemostas.

Munhålans sanitet

Innan behandling av en kariestand räcker det med en intravenös injektion av faktorkoncentrat eller, vid hemofili A, blodkoagulationsfaktor VIII (kryoprecipitat). Aminokapronsyra förskrivs 72–96 timmar före och efter ingreppet: för barn, 5 % aminokapronsyra intravenöst via dropp i en dos av 100 mg/kg per infusion, för vuxna - oralt upp till 4–6 g/dag aminokapronsyra i 4 doser. Hemostatisk behandling börjar före operationen och fortsätter i 2–3 dagar efter den. Läkemedlet administreras med en hastighet av 10–15 IE/kg för incisivextraktion och 20 IE/kg för borttagning av stora molarer. Dessutom används lokala och systemiska antifibrinolytiska medel och fibrinlim. En strikt skonsam kost och kalla drycker rekommenderas.

Behandling för njurblödning

Hemostatisk verkan utförs tills makrohematurin lindras vid en dos på 40 IE/kg per administrering. Den önskade faktornivån är 40 %. Dessutom förskrivs en kort kur prednisolon oralt med en dos på 1 mg/kg per dag med efterföljande snabb utsättning.

Användning av aminokapronsyra hos patienter med njurblödning är kontraindicerat på grund av risken för glomerulär trombos i njuren.

Gastrointestinal blödning

Vid gastrointestinal blödning är endoskopisk undersökning indicerad för att klargöra orsak och källa till blödningen. Önskad faktornivå är 60-80 %. Aktiv användning av fibrinolyshämmare är nödvändig, liksom behandling som är allmänt accepterad för erosiva och ulcerösa sjukdomar i mage och tarm.

Livshotande blödningar, inklusive hjärnblödning, och omfattande kirurgiska ingrepp kräver administrering av CFS med en hastighet av 50-100 IE/kg 1-2 gånger per dag tills tecknen på blödning upphör och efterföljande underhållsbehandling med mindre doser tills såret läker. Kontinuerlig infusion av CFS med en dos av 2 IE/kg per timme säkerställer en konstant nivå på minst 50 % av det normala. Dessutom är användning av fibrinolysinhibitorer indicerat. Därefter utförs hemostatisk verkan enligt den förebyggande behandlingsregimen i 6 månader.

Vid frånvaro av CFS används blodkoagulationsfaktor VIII (kryoprecipitat), FFP och KNP (innehåller faktor IX).

Den genomsnittliga aktiviteten för 1 dos blodkoagulationsfaktor VIII (kryoprecipitat) är 75 IE. Läkemedlet bibehåller nivån av faktor VIII inom 20–40 %, vilket är tillräckligt för kirurgiska ingrepp. Det administreras långsamt, intravenöst via jetström, i en dos av 30–40 enheter/kg efter 8, 12, 24 timmar, beroende på önskad nivå och typ av blödning. 1 enhet/kg av läkemedlet ökar faktornivån med 1 %.

Om det är omöjligt att behandla patienter med hemofili B med faktor IX-koncentrat, används KNP med en hastighet av 20-30 ml/kg per dag i 2 doser tills tillståndet stabiliseras, och om detta inte är möjligt används FFP. 1 dos FFP/KNP innehåller i genomsnitt 50-100 IE faktor IX. FFP/KNP administreras med en hastighet av 1 dos per 10 kg av patientens vikt.

Objektiva begränsningar för användning av blodkoagulationsfaktor VIII (kryoprecipitat), FFP och KNP:

• icke-standardisering och obetydlig hemostatisk effekt (leder till artropati med begränsad rörlighet från barndomen och senare till tidig funktionsnedsättning);
• låg rening av läkemedel och brist på antiviral inaktivering (därför har 50-60% av patienter med hemofili positiva markörer för hepatit C, 7% är permanenta bärare av hepatit B-viruset;
• hög frekvens av allergiska reaktioner och transfusionsreaktioner;
• risken för överbelastning av cirkulationen på grund av införandet av stora volymer av dessa medel med en minimal koncentration av koagulationsfaktorer i dem;
• immunsuppression;
• låg livskvalitet hos patienterna.

Hämmande form av hemofili

Förekomsten av cirkulerande antikoagulantiahämmare som tillhör immunoglobulin G-klassen hos patienter med hemofili komplicerar sjukdomsförloppet. Frekvensen av hämmarformen av hemofili varierar från 7 till 12 %, och vid mycket svår hemofili - upp till 35 %. Hämmaren uppträder oftast hos barn i åldrarna 7-10 år, men kan detekteras i alla åldrar. Förekomsten av en hämmare mot faktor VIII/IX försämrar sjukdomens prognos: blödningen blir riklig, kombinerad, svår artropati utvecklas, vilket leder till tidig funktionsnedsättning. Hämmarcirkulationens varaktighet varierar från flera månader till flera år. Bestämning av en eventuell hämmare är obligatorisk för varje patient, både före behandlingsstart och under behandlingen, särskilt i frånvaro av en effekt från ersättningseffekten.

Närvaron av hämmaren i blodet bekräftas med Bethesda-testet. Mätvärdet är Bethesda-enheten (BE). Ju högre koncentrationen av hämmaren i blodet är, desto större är antalet Bethesda-enheter (eller desto högre Bethesda-titer). En låg hämmartiter anses vara mindre än 10 U/ml, genomsnittlig - från 10 till 50 U/ml, hög - mer än 50 U/ml.

Behandling av patienter med inhibitorformer av hemofili I

Ökad behandlingseffekt hos patienter med låga inhibitortitrar uppnås genom att använda höga doser av faktorkoncentrat. Dosen väljs empiriskt för att helt neutralisera inhibitorn, och sedan bibehålls koncentrationen av faktor VIII i patientens blod på en given nivå under den erforderliga perioden.

Vid livshotande blödningar eller när kirurgiskt ingrepp krävs används vanligtvis porcin faktor VIII (Hyate-O), aktiverade protrombinkomplexpreparat: antihämmande koagulantkomplex (Feiba Team 4 Immuno) och (Autoplex), eptacog alfa [aktiverad] (NovoSeven). Porcin koagulationsfaktor används när titern av hämmare i blodet är hög (från 10 till 50 BE och högre). Hos 40 % av patienterna uppträder en hämmare mot porcin faktor VIII efter 1–2 veckors behandling. Behandlingen påbörjas med en dos på 100 IE/kg (2–3 gånger per dag i 5–7 dagar), vilken ökas vid behov. Premedicinering med hydrokortison är obligatorisk för att förhindra allergiska reaktioner och trombocytopeni.

Protrombinkomplexkoncentrat (PCC) och aktiverade protrombinkomplexkoncentrat (aPCC) ger hemostas genom att bypassa faktor VIII/IX. De innehåller aktiverade faktorer VII och X, vilket avsevärt ökar behandlingseffektiviteten. Antihämmande koagulantkomplex (Feiba Tim 4 Immuno) administreras i en dos av 40–50 IE/kg (maximal engångsdos – 100 enheter/kg) var 8–12:e timme.

Eptacog alfa [aktiverad] (NovoSeven) bildar ett komplex med vävnadsfaktor och aktiverar faktor IX eller X. Läkemedlet administreras varannan timme. Doser från 50 mcg/kg (för en inhibitortiter på mindre än 10 VE/ml) och 100 mcg/kg (för en titer på 10–50 VE/ml) till 200 mcg/kg (för en titer på mer än 100 VE/ml). Antifibrinolytiska medel förskrivs i kombination med det, såväl som med anti-inhibitorkoagulantkomplexet (Feiba Team 4 Immuno). Överskridande av doserna av anti-inhibitorkoagulantkomplexet (Feiba Team 4 Immuno) och eptacog alfa [aktiverad] (NovoSeven) leder till trombotiska biverkningar.

Vid komplex behandling av hämmande former av hemofili kan plasmaferes användas. Efter att hämmaren har avlägsnats administreras patienten 10 000–15 000 IE koagulationsfaktor VIII-koncentrat. Olika typer av immunsuppressiva medel används: kortikosteroider, immunsuppressiva medel.

Utveckling av immunologisk tolerans enligt Bonnprotokollet

Under den första perioden administreras blodkoagulationsfaktor VIII med 100 IE/kg och ett antihämmande koaguleringskomplex (Feiba Tim 4 Immuno) med 40–60 IE/kg 2 gånger dagligen tills hämmaren är reducerad till 1 IE/ml.

Under den andra perioden administreras blodkoagulationsfaktor VIII med 150 IE/kg 2 gånger per dag tills hämmaren helt försvinner. Därefter återgår de flesta patienter till profylaktisk behandling.

Högdosbehandling enligt Malmöprotokollet

Behandling ordineras till patienter med en inhibitortiter på mer än 10 VE/kg. Extrakorporeal absorption av antikroppar utförs med samtidig administrering av cyklofosfamid (cyklofosfamid) (12–15 mg/kg intravenöst under de första två dagarna, och sedan administreras 2–3 mg/kg oralt från den 3:e till den 10:e dagen). Den initiala dosen av koagulationsfaktor VIII beräknas så att den hämmare som finns kvar i cirkulationen helt neutraliseras och nivån av koagulationsfaktor VIII ökas med mer än 40 %. Därefter administreras koagulationsfaktor VIII igen 2–3 gånger per dag så att dess nivå i blodet förblir inom 30–80 %. Dessutom administreras patienten omedelbart efter den första användningen av koagulationsfaktor VIII normalt humant immunglobulin G intravenöst i en dos av 2,5–5 g under den första dagen eller 0,4 g/kg per dag i 5 dagar.

Behandling med mellanliggande doser av faktor VIII-preparat innebär daglig administrering av dem i en dos på 50 IE/kg.

Användning av låga doser av blodkoagulationsfaktor VIII innebär initial administrering i en hög dos för att neutralisera hämmaren. Därefter administreras faktorn med 25 IE/kg var 12:e timme i 1–2 veckor dagligen, sedan varannan dag. Protokollet används vid livshotande blödningar och kirurgiska ingrepp.

Komplikationer av substitutionsbehandling

Uppkomsten av en hämmare av bristfaktorer i blodet, utveckling av trombocytopeni, hemolytisk anemi och sekundärt reumatoid syndrom. Komplikationer inkluderar även infektion med hepatit B- och C-virus, HIV, parvavirus B19 och cytomegalovirus.

Praktiska rekommendationer för patienter med hemofili

• Patienter och deras familjemedlemmar bör få specialiserad medicinsk vård på hemofilibehandlingscenter, där de utbildas i intravenösa injektionsfärdigheter och grunderna i ersättningsterapi.
• Uppfostran av barn är normal, den enda skillnaden är att från tidig barndom är det nödvändigt att undvika skador (lägg kuddar runt spjälsängen, ge inte leksaker med vassa hörn etc.).
• Endast kontaktfria sporter, som simning, är tillåtna.
• Förebyggande tandhygien utförs regelbundet.
• Patienter vaccineras mot viral hepatit B och A.
• Kirurgiska ingrepp, tandutdragningar, profylaktiska vaccinationer och eventuella intramuskulära injektioner utförs endast efter adekvat ersättningsbehandling.
• NSAID-preparat kan endast användas under strikta indikationer, endast vid hemofil artropati och förvärring av kronisk synovit. Det är nödvändigt att undvika att ta trombocythämmande medel och antikoagulantia.
• Före kirurgiska ingrepp och om behandlingen är ineffektiv screenas patienter för förekomst av en hämmare mot faktor VIII eller IX.
• Två gånger om året testas patienter för markörer för viral hepatit B och C samt HIV, och ett biokemiskt blodprov med leverfunktionstester utförs.
• En gång om året genomgår patienterna en läkarundersökning.
• De registrerar funktionsnedsättning i barndomen.

Det uppskattade årliga behovet för en patient med hemofili av den bristfälliga blodkoagulationsfaktorn anses vara 30 000 IE. Det är också möjligt att beräkna behovet av antihemofila läkemedel beroende på befolkningsstorleken: 2 IE faktor per invånare och år eller 8 500 doser blodkoagulationsfaktor VIII (kryoprecipitat) per 1 miljon invånare och år.

Komplikationer av hemostatisk behandling och deras förebyggande av hemofili. Hos patienter med svår hemofili kan neutraliserande antikroppar produceras mot den vid upprepade infusioner av faktor VIII-koncentrat (detekteras i 10–20 % av fallen), vilket manifesteras av låg aktivitet av faktor VIII i blodet, trots att den ersätts med stora doser. Liknande hämmande faktorer kan produceras mot koagulationsfaktor IX vid svår hemofili B.

Förekomst av hämmare bör misstänkas hos patienter där substitutionsbehandling inte ger en hemostatisk effekt, och nivån av den administrerade faktorn i blodet fortsätter att vara låg. Titern av hämmaren i blodet bestäms indirekt baserat på beräkningen att 1 enhet/kg av hämmaren neutraliserar 1% av koagulationsfaktorn. Diagnosen av hämmarformen av hemofili bekräftas i frånvaro av en förkortning av återkalkningstiden för patientens plasma, till vilken plasma från en frisk person tillsattes.

För att förhindra hämmande former av hemofili används olika behandlingsregimer: högdosbehandling med faktor VIII-koncentrat i kombination med immunsuppression, användning av medelhöga eller låga doser.

Risk för infektion av patienten med hepatit B eller HIV. De säkraste är renade monoklonala rekombinanta koncentrat av faktor VIII; det farligaste är kryoprecipitat, som framställs från en blandning av plasma från hundratals (upp till 2000) donatorer. Följande symtom är typiska för AIDS hos barn: hepatosplenomegali, lymfadenopati, viktminskning, feber; oförklarlig interstitiell lunginflammation; ihållande bakterieinfektioner (otit, hjärnhinneinflammation, sepsis); pneumocystis, mer sällan cytomegalovirusinfektion, toxoplasmos, candidiasis; oförklarliga progressiva neurologiska symtom; autoimmun trombocytopeni, neutropeni, anemi.

Immunkomplex och autoimmuna komplikationer. Vid långvarig ersättningsbehandling med antihemofila läkemedel i stora doser är utveckling av reumatoid artrit, glomerulonefrit, amyloidos och andra patoimmuna sjukdomar möjlig.

Isoimmuna komplikationer. Risken för hemolys uppstår när patienter med hemofili med blodgrupperna A(II), B(III), AB(IV) administreras kryoprecipitat erhållet från plasma från hundratals donatorer.

Indikationer för akut sjukhusvistelse: blödning från munhålan (bitande av tungan, sönderrivning av frenulum, tandutdragning); hematom i huvud, nacke, munhåla; huvudvärk i samband med trauma och ökande över tid; stora hematom i knäet och andra stora leder; misstänkta retroperitoneala hematom; gastrointestinal blödning.

Förebyggande av blödning hos patienter med hemofili: snabb administrering av adekvat hemostatisk ersättningsbehandling; förebyggande av skador samtidigt som tillräcklig fysisk aktivitet säkerställs; förebyggande av infektionssjukdomar; administrering av läkemedel oralt eller intravenöst; intramuskulära injektioner är uteslutna (subkutana injektioner på upp till 2 ml är acceptabla); administrering av gammaglobulin under skydd av antihemofilt globulin; uteslutning av acetylsalicylsyra; ersättning med paracetamol; tandhygien och förstärkning av tandköttet.

Prognosen för hemofili är ogynnsam vid spinal- eller njurblödning med blockering av urinvägarna och utveckling av akut njursvikt, och tveksam vid hjärnblödning.

Rehabiliteringens omfattning: en komplett kost berikad med vitaminer; en behandling med rimliga begränsningar av fysisk aktivitet; skadeförebyggande åtgärder; undantag från idrott och arbetslektioner; sanering av kroniska infektionsplatser och snabb tandsanering; uteslutning av vaccinationer och intag av acetylsalicylsyra; vid hemartros - kirurgisk och fysioterapeutisk behandling; terapeutisk träning, massage och alla typer av hårdrehabilitering; utbildning av föräldrar i tekniken för akut intravenös administrering av hemostatiska läkemedel vid skador och uppkomst av hemorragiskt syndrom; spabehandling; optimering av livskvaliteten, familjepsykoterapi och karriärvägledning.

Öppenvårdsobservation. Utförs gemensamt av en hematolog vid ett specialiserat center och en lokal barnläkare. Barnet är undantaget från vaccinationer och idrottslektioner i skolan på grund av risk för skador. Samtidigt är fysisk aktivitet indicerad för en patient med hemofili, eftersom det ökar nivån av faktor VIII. Näringen hos ett sjukt barn skiljer sig inte från näringen hos friska barn. Av medicinalörterna indiceras avkok av oregano och berusande harelip (lagochilus). Vid förkylning bör aspirin eller indometacin inte förskrivas (paracetamol är att föredra). Koppning är kontraindicerat, eftersom de kan provocera fram uppkomsten av lungblödningar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]