Histiocytos X-lunga: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Histiocytos X i lungorna (histiocytisk granulomatos i lungorna, eosinofilt granulom, pulmonell granulomatos X, histiocytos X) är en sjukdom i det retikulohistiocytiska systemet av okänd etiologi, kännetecknad av proliferation av histiocyter (X-celler) och bildandet av histiocytiska granulom i lungorna och andra organ och vävnader.

Pulmonell Langerhans cellgranulomatos är en monoklonal proliferation av dessa celler i lungans interstitium och luftrum. Orsaken till X-lunghistiocytos är okänd, men rökning är av primär betydelse. Manifestationer är dyspné, hosta, trötthet och/eller pleuritisk bröstsmärta. Diagnosen baseras på anamnes, bildundersökningar, bronkoalveolär lavagevätska och biopsi. Behandling av X-lunghistiocytos innebär rökavvänjning. Glukokortikoider används i många fall, men effekten är okänd. Lungtransplantation är effektiv i kombination med rökavvänjning. Prognosen är generellt god, även om patienterna har en ökad risk för malignitet.

Histiocytos X i lungorna förekommer med en frekvens av 5 per 1 miljon invånare. Män och kvinnor drabbas lika mycket. Hos kvinnor utvecklas sjukdomen senare, men eventuella skillnader i tidpunkten för sjukdomens debut hos representanter för olika kön kan återspegla skillnader i attityder till rökning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vad orsakar histiocytos X i lungorna?

Orsakerna till sjukdomen är okända. Patogenesen har inte studerats tillräckligt. Autoimmuna mekanismers roll i utvecklingen av histiocytos X är inte utesluten. Pulmonell Langerhanscellsgranulomatos är en sjukdom där monoklonala CD1a-positiva Langerhansceller (en subtyp av histiocyter) infiltrerar bronkioler och alveolärt interstitium, där de finns i kombination med lymfocyter, plasmaceller, neutrofiler och eosinofiler. Pulmonell granulomatos X är en av manifestationerna av Langerhanscells histiocytos, som kan drabba organ isolerat (oftast lungor, hud, ben, hypofys och lymfkörtlar) eller samtidigt. Pulmonell granulomatos X förekommer isolerat i mer än 85 % av fallen.

Ett karakteristiskt patomorfologiskt drag hos sjukdomen är bildandet av säregna granulom och den systemiska naturen hos organ- och vävnadsskador. Granulom finns oftast i lungor och ben, men de kan också vara lokaliserade i hud, mjukvävnader, lever, njurar, mag-tarmkanalen, mjälte och lymfkörtlar. Granulomets huvudceller är histiocyter som härrör från benmärgen.

Man skiljer mellan den akuta formen av histiocytos X (Abt-Leggerer-Siwes sjukdom) och den primära kroniska formen (Höfda-Schüller-Christians sjukdom).

Den akuta formen kännetecknas av en ökning av lungvolymen, bildandet av flera cystor upp till 1 cm i diameter; mikroskopisk undersökning avslöjar granulom av histiocyter, eosinofiler och plasmaceller.

Vid kronisk histiocytos X kan man se många små knölar på lungans yta, pleuraavlagringar, emfysematösa svullnader som liknar cystor identifieras, och lungorna har en bikakestruktur när de skärs. Mikroskopisk undersökning av lungorna i tidiga stadier avslöjar granulom bestående av histiocyter, plasmaceller, eosinofiler och lymfocyter. Därefter bildas cystiska formationer och emfysematösa tunnväggiga bullae ganska tidigt. Utvecklingen av fibrös vävnad är också karakteristisk.

Patofysiologiska mekanismer kan inkludera förstoring och proliferation av Langerhans-celler som svar på cytokiner och tillväxtfaktorer som frisätts av alveolära makrofager som svar på cigarettrök.

Symtom på histiocytos X i lungorna

Typiska symtom på histiocytos i X-lungan är dyspné, icke-produktiv hosta, trötthet och/eller pleuritisk bröstsmärta, med plötslig spontan pneumothorax som utvecklas hos 10–25 % av patienterna. Cirka 15 % av patienterna förblir asymptomatiska och upptäcks av en slump på lungröntgen som utförs av annan anledning. Bensmärta på grund av cystor (18 %), hudutslag (13 %) och polyuri på grund av diabetes insipidus (5 %) är de vanligaste extrapulmonella manifestationerna och förekommer hos 15 % av patienterna, men är sällan de presenterande symtomen på histiocytos i X-lungan. Symtom på histiocytos i X-lungan är få; fynden vid fysisk undersökning är vanligtvis normala.

Abt-Letterer-Siwes sjukdom (akut histiocytos X) förekommer främst hos barn under 3 år och har följande huvudsakliga manifestationer:

• akut sjukdomsdebut med hög kroppstemperatur, frossa, svår hosta (vanligtvis torr och smärtsam), andnöd;
• snabb generalisering av den patologiska processen med uppkomsten av kliniska tecken på skador på ben, njurar, hud och centrala nervsystemet (meningealsyndrom, svår encefalopati);
• utveckling av purulent otit är möjlig.

Döden kan inträffa inom några månader.

Den primära kroniska formen av histiocytos X (Heth-Schüller-Christchens sjukdom) förekommer främst hos unga människor, vanligtvis i åldern 15-35 år.

Patienter klagar över sådana symtom på histiocytos i X-lungorna som: andnöd, torrhosta, allmän svaghet. Hos vissa patienter börjar sjukdomen med plötslig akut smärta i bröstet, vilket orsakas av utvecklingen av spontan pneumothorax. En absolut asymptomatisk debut av sjukdomen är möjlig, och endast en oavsiktlig fluorografisk eller röntgenundersökning avslöjar förändringar i lungorna. På grund av skador på skelettet av den granulomatösa processen kan smärta i benen uppstå, oftast påverkas benen i skallen, bäckenet och revbenen. Förstöring av sella turcica är också möjlig. I detta fall skadas hypotalamus-hypofyszonen, utsöndringen av antidiuretiskt hormon störs och den kliniska bilden av diabetes insipidus uppstår - svår muntorrhet, törst, frekvent riklig urinering, medan lätt urin med låg relativ densitet (1,001-1,002 kg/l) utsöndras.

Vid undersökning av patienter identifieras akrocyanos, förtjockning av de terminala falangerna i form av "trumpinnar" och naglar i form av "urglas". Dessa symtom på histiocytos i den tionde lungan är särskilt uttalade vid långvarig sjukdom och svår andningssvikt. Många patienter har xantelasmer (lipidgula fläckar i ögonlocksområdet, vanligtvis de övre). Om ryggraden är påverkad kan dess krökning upptäckas. Perkussion av skallben, revben, bäcken och ryggrad avslöjar smärtsamma punkter. Histiocytisk infiltration av ögonhålan orsakar exoftalmos hos vissa patienter. Det bör beaktas att ensidig exoftalmos är möjlig.

Perkussion av lungorna avslöjar ett normalt tydligt lungljud, med utveckling av emfysem - ett boxljud, med uppkomsten av pneumothorax - ett tympaniskt ljud. Auskultation av lungorna avslöjar en försvagning av vesikulär andning, mer sällan - torr väsande andning, mycket sällan - krepitation i de nedre delarna. Med utveckling av pneumothorax saknas andning i dess projektion.

När levern är involverad i den patologiska processen observeras dess förstoring och lätt ömhet. Förstoring av mjälten och lymfkörtlarna är möjlig.

Njurskador manifesteras av en minskning av mängden urin, och utveckling av akut njursvikt är möjlig.

Diagnos av histiocytos X i lungorna

Histiocytos X i lungorna misstänks baserat på anamnes, fysisk undersökning och lungröntgen; bekräftelse uppnås med högupplöst datortomografi (HRCT), bronkoskopi med biopsi och bronkoalveolär lavage.

Lungröntgen visar klassiska bilaterala symmetriska fokala infiltrat i mellersta och övre lungfältet med cystiska förändringar i närvaro av normal eller ökad lungvolym. De nedre lungorna skonas ofta. Sjukdomens debut kan likna den vid KOL eller lymfangioleiomyomatos. HRCT-bekräftelse av cystor i mellersta och övre loberna (ofta bisarra) och/eller fokala lesioner med interstitiell förtjockning anses vara patognomoniska för typ X histiocytos. Funktionsstudier kan vara normala eller restriktiva, obstruktiva eller blandade, beroende på sjukdomsstadiet när studien utförs. Diffusionskapaciteten för kolmonoxid (DLC0) är ofta minskad, vilket minskar arbetstoleransen.

Bronkoskopi och biopsi utförs när radiologiska metoder och lungfunktionstester är informativa. Detektion av CDIa-celler i bronkoalveolär lavagevätska, som utgör mer än 5 % av det totala antalet celler, har hög specificitet för denna sjukdom. Histologisk undersökning av biopsimaterial avslöjar proliferation av Langerhans-celler med bildandet av ett litet antal eosinofilkluster (strukturer som tidigare definierats som eosinofilt granulom) i mitten av cellulära fibrösa noder, vilka kan ha en stellatkonfiguration. Immunhistokemisk färgning är positiv för CDIa-celler, S-100-protein och HLA-DR-antigener.

[ 4 ]

Laboratoriediagnostik av histiocytos X i lungorna

1. Fullständigt blodstatus: vid sjukdomens akuta form är anemi, leukocytos, trombocytopeni och ökad ESR karakteristiska. Vid sjukdomens kroniska form sker inga signifikanta förändringar, men många patienter upplever en ökning av ESR.
2. Allmän urinanalys - vid sjukdomens akuta form, såväl som vid njurskador under kronisk förlopp, detekteras proteinuri, cylindruri och mikrohematuri.
3. Biokemiskt blodprov: vid sjukdomens akuta form uppstår ett biokemiskt inflammationssyndrom (ökade nivåer av seromukoid, sialinsyror, a1-, a2- och y-globuliner); kolesterol och koppar kan öka, och vid sjukdomens maligna förlopp ökar aktiviteten hos det angiotensinkonverterande enzymet. Leverskador åtföljs av en ökning av nivåerna av bilirubin och alaninaminotransferas, och med utvecklingen av akut njursvikt ökar innehållet av kreatinin och urea.
4. Immunologiska studier. Vanligtvis finns inga specifika förändringar. Ökade nivåer av immunglobuliner, cirkulerande immunkomplex, minskade T-suppressorer och naturliga mördare kan observeras.
5. Undersökning av bronkial lavagevätska avslöjar lymfocytos och en ökning av antalet T-suppressorer.

Instrumentell diagnostik av histiocytos X i lungorna

• Röntgenundersökning av lungorna. Vanligtvis skiljer man mellan tre röntgenstadier av sjukdomen.

Det första stadiet är typiskt för den tidiga fasen av histiocytos X. Dess huvudsakliga manifestationer är förekomsten av bilateral liten fokal mörkfärgning mot bakgrund av ett ökat lungmönster. Liten fokal mörkfärgning motsvarar proliferation av histiocyter och bildandet av granulom. Ingen förstoring av de intratorakala lymfkörtlarna observeras.

Det andra stadiet kännetecknas av utvecklingen av interstitiell fibros, vilket manifesteras av ett fint retikulärt (småcelligt) lungmönster.

Det tredje steget (slutgiltigt) manifesteras av cystisk-bullösa formationer med ett "bikake-lunga"-mönster, uttalade fibrös-sklerotiska manifestationer.

• Transbronkiell eller öppen lungbiopsi - utförs för att slutgiltigt verifiera diagnosen. Biopsiprover avslöjar ett karakteristiskt tecken på sjukdomen - ett granulom bestående av prolifererande histiocyter. I stadium 2 och 3 av sjukdomen utförs inte biopsi, eftersom det vanligtvis inte längre är möjligt att upptäcka granulom.
• Undersökning av extern andningsfunktion. Störningar i ventilationsfunktionen detekteras hos 80-90% av patienterna. Restriktiv typ av andningssvikt är typisk (minskad VC, ökad kvarvarande lungvolym). Störningar i bronkial öppenhet detekteras också, vilket indikeras av en minskning av FEV1 och Tiffno-index (FEV1/VC-förhållande), en minskning av volymen vid maximalt flöde på 25, 50 och 75% VC (MVF 25, 50, 75).
• Blodgasanalys. En minskning av partiellt syretryck är karakteristisk.
• Fiberoptisk bronkoskopi. Det finns inga specifika eller signifikanta förändringar i bronkerna.
• Perfusionsscintigrafi av lungorna. Karakteristiskt är en kraftig störning av mikrocirkulationen, områden med kraftigt minskat blodflöde identifieras.
• Datortomografi av lungorna. Tunnväggiga cystisk-bullösa formationer av olika storlekar bestäms. De finns i alla delar av lungorna.
• EKG. Med utvecklingen av lungemfysem kan en avvikelse av hjärtats elektriska axel åt höger, en medurs rotation av hjärtat runt den längsgående axeln (djupa S-vågor i nästan alla bröstavledningar) observeras.

Diagnostiska kriterier för histiocytos X i lungorna

De viktigaste diagnostiska kriterierna för den primära kroniska formen av histiocytos X kan beaktas:

• återkommande pneumotorax;
• restriktiva och obstruktiva ventilationsstörningar;
• möjligheten till systemisk skada på organ och vävnader;
• bildandet av en "bikakelunga" (detekteras radiologiskt);
• detektion av histiocytiskt granulom i lungvävnadsbiopsier.

[ 5 ]

Behandling av histiocytos X i lungorna

Huvudbehandlingen är rökavvänjning, vilket resulterar i att symtomen försvinner hos ungefär en tredjedel av patienterna. Liksom vid andra IBLAR-studier är empirisk användning av glukokortikoider och cytotoxiska medel vanlig praxis, även om deras effekt inte är bevisad. Lungtransplantation är den behandling som föredras hos friska patienter med progressiv andningssvikt, men sjukdomen kan återkomma i transplantatet om patienten fortsätter att röka.

Spontan symptomreduktion förekommer hos vissa patienter med minimala manifestationer av sjukdomen; 5-årsöverlevnaden är cirka 75 %, medianöverlevnaden för patienter är 12 år. Vissa patienter utvecklar dock långsamt progressiv sjukdom, för vilken kliniskt signifikanta prognostiska faktorer är rökningsduration, ålder, förekomst av multiorganengagemang, ihållande symtom på lung-X-histiocytos som indikerar generalisering av processen, multipla cystor på lungröntgen, minskad DL, lågt FEV1/FVC-förhållande (< 66 %), högt förhållande mellan restvolym (RV) och total lungkapacitet (TLC) (> 33 %) och behov av långvarig glukokortikoidbehandling. Dödsorsaken är andningssvikt eller utveckling av maligna tumörer. En ökad risk för lungcancer beror på rökning.