Infektiös mononukleos

Infektiös mononukleos orsakas av Epstein-Barr-viruset (EBV, humant herpesvirus typ 4) och kännetecknas av ökad trötthet, feber, faryngit och lymfadenopati.

Tröttheten kan kvarstå i veckor eller månader. Allvarliga komplikationer inkluderar mjältruptur och neurologiska syndrom, men är sällsynta. Diagnosen infektiös mononukleos ställs kliniskt eller genom testning för heterofila antikroppar. Behandling av infektiös mononukleos är symptomatisk.

En antroponotisk infektionssjukdom orsakad av Epstein-Barr-viruset med en aerosolöverföringsmekanism. Kännetecknas av ett cykliskt förlopp, feber, akut tonsillit, faryngit, allvarlig skada på lymfoidvävnad, hepatosplenomegali, lymfomonocytos och uppkomsten av atypiska mononukleära celler i blodet.

ICD-10-kod

B27.0. Mononukleos orsakad av gammaherpesvirus.

Vad orsakar infektiös mononukleos?

Infektiös mononukleos orsakas av Epstein-Barr-viruset, som infekterar 50 % av barn under 5 år. Värden är människan. Efter initial replikation i nasofarynx påverkar viruset B-lymfocyter som ansvarar för syntesen av immunglobuliner, inklusive heterofila antikroppar. Morfologiskt detekteras atypiska lymfocyter, främst T-celler med CD8+-fenotypen.

Efter primärinfektion kvarstår Epstein-Barr-virus i kroppen hela livet, huvudsakligen i B-celler med asymptomatisk persistens i orofarynx. Det detekteras i orofaryngeala sekret hos 15–25 % av friska EBV-seropositiva vuxna. Prevalens och titer är högre hos immunsupprimerade individer (t.ex. organtransplantationspatienter, HIV-infekterade patienter).

Epstein-Barr-viruset överförs inte från omgivningen och är inte särskilt smittsamt. Överföring kan ske via blodtransfusioner, men oftast sker smitta genom att kyssa smittade individer som är asymptomatiska. Endast 5 % av patienterna smittas genom kontakt med patienter med akut infektion. Infektion av små barn förekommer oftare i grupper med låg socioekonomisk nivå och i grupper.

Epstein-Barr-infektion är statistiskt associerad med och orsakar möjligen Burkitt-lymfom, som utvecklas från B-celler hos immunsupprimerade patienter, även med risk för att utveckla nasofaryngealt karcinom. Viruset orsakar inte kroniskt trötthetssyndrom. Det kan dock orsaka oförklarlig feber, interstitiell pneumonit, pancytopeni och uveit (t.ex. kronisk aktiv EBV).

Vilka är symtomen på infektiös mononukleos?

De flesta unga personer med primär Epstein-Barr-infektion är asymptomatiska. Symtom på infektiös mononukleos är vanligare hos äldre barn och vuxna.

Inkubationstiden för infektiös mononukleos är 30–50 dagar. Svaghet utvecklas vanligtvis först och varar i flera dagar, en vecka eller mer, sedan feber, faryngit och lymfadenopati. Alla dessa symtom uppstår inte nödvändigtvis. Svaghet och trötthet kan vara i månader, men är mest uttalade under de första 2–3 veckorna. Febern når sin topp vid lunchtid eller tidig kväll, med en maximal temperaturökning till 39,5 °C, ibland upp till 40,5 °C. När svaghet och feber dominerar i den kliniska bilden (den så kallade tyfusformen) är exacerbationen och läkningen långsammare. Faryngit kan vara svår, åtföljd av smärta, utsöndring och kompliceras av streptokockinfektion. Adenopati i de främre och bakre cervikala lymfkörtlarna är karakteristisk; adenopati är symmetrisk. Ibland är förstoring av lymfkörtlarna den enda manifestationen av sjukdomen.

Cirka 50 % av fallen uppvisar splenomegali med maximal mjälteförstoring under den andra och tredje veckan av sjukdomen, med kanten vanligtvis palpabelbar. Måttlig leverförstoring och ömhet vid perkussion eller palpation upptäcks. Mer sällan upptäcks makulopapulärt utslag, gulsot, periorbitalt ödem och enantem i den hårda gommen.

Komplikationer av infektiös mononukleos

Även om patienter vanligtvis återhämtar sig kan komplikationerna av infektiös mononukleos vara dramatiska.

Bland de neurologiska komplikationerna av infektiös mononukleos bör man komma ihåg encefalit, kramper, Guillain-Barrés syndrom, perifer neuropati, aseptisk meningit, myelit, kranialnervpares och psykos. Encefalit kan manifestera sig med cerebellära störningar eller ha ett mer allvarligt och progressivt förlopp, liknande herpesencefalit, men med en tendens till självläkning.

Hematologiska avvikelser är vanligtvis självbegränsande. Granulocytopeni, trombocytopeni och hemolytisk anemi kan förekomma. Övergående, måttlig granulocytopeni eller trombocytopeni förekommer hos cirka 50 % av patienterna; bakteriell infektion eller blödning är mindre vanliga. Hemolytisk anemi är ett resultat av utvecklingen av antispecifika autoantikroppar.

En mjältruptur kan vara en av de allvarligaste konsekvenserna av infektiös mononukleos. Den uppstår som ett resultat av en betydande ökning av dess storlek och svullnad av kapseln (maximalt - på sjukdomsdagen 10-21), och trauma förekommer hos ungefär hälften av patienterna. En mjältruptur åtföljs av smärta, men manifesterar sig ibland som smärtfri hypotoni.

Sällsynta respiratoriska komplikationer vid infektiös mononukleos inkluderar övre luftvägsobstruktion på grund av adenopati i larynx och peritrakeal lymfkörtel; dessa komplikationer svarar på kortikosteroidbehandling. Kliniskt asymptomatiska interstitiella lunginfiltrat är vanliga hos barn och kan lätt detekteras vid röntgenundersökning.

Leverkomplikationer förekommer hos cirka 95 % av patienterna och inkluderar förhöjda aminotransferaser (2–3 gånger högre än normalt och återgår till utgångsvärdet efter 3–4 veckor). Om gulsot och en mer signifikant ökning av leverenzymaktiviteten utvecklas bör andra orsaker till leverskada uteslutas.

Generaliserad EBV-infektion förekommer ibland men tenderar att förekomma i familjer, särskilt vid X-länkat lymfoproliferativt syndrom. Dessa individer som har haft EBV-infektion har en ökad risk att utveckla agammaglobulinemi eller lymfom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Hur diagnostiseras infektiös mononukleos?

Infektiös mononukleos bör misstänkas hos patienter med typiska kliniska symtom. Exsudativ faryngit, lymfadenopati i de främre cervikala lymfkörtlarna och feber kräver differentialdiagnos, då sjukdomen orsakas av beta-hemolytiska streptokocker; infektiös mononukleos stöds av engagemang av de bakre cervikala lymfkörtlarna eller generaliserad lymfadenopati och hepatosplenomegali. Dessutom utesluter detektion av streptokocker i orofarynx inte infektiös mononukleos. Cytomegalovirusinfektion kan manifestera sig med liknande symtom - atypisk lymfocytos, hepatosplenomegali, hepatit, men i frånvaro av faryngit. Infektiös mononukleos bör differentieras från toxoplasmos, hepatit B, röda hund, primär HIV-infektion, biverkningar av läkemedel (förekomst av atypiska lymfocyter).

Laboratoriemetoder inkluderar perifer leukocyträkning och testning av heterofila antikroppar. Atypiska lymfocyter står för mer än 80 % av det totala leukocytantalet. Enskilda lymfocyter kan likna dem vid leukemi, men totalt sett är de mycket heterogena (till skillnad från leukemi).

Heterofila antikroppar bedöms med hjälp av agglutinationstest. Antikroppar detekteras endast hos 50 % av patienter yngre än 5 år, men hos 90 % av tillfrisknande patienter och vuxna som har haft primär EBV-infektion. Titern och frekvensen av heterofila antikroppar ökar mellan den andra och tredje veckan av sjukdomen. Om sannolikheten för sjukdomen är hög och heterofila antikroppar inte detekteras, är det därför lämpligt att upprepa detta test 7–10 dagar efter de första symtomen. Om testet förblir negativt är det lämpligt att utvärdera nivån av antikroppar mot EBV. Om deras nivå inte motsvarar akut EBV-infektion bör CMV-infektion övervägas. Heterofila antikroppar kan kvarstå i 6–12 månader.

Hos barn under 4 år, när heterofila antikroppar i princip inte kan detekteras, indikeras akut EBV-infektion av närvaron av IgM-antikroppar mot virusets kapsidantigen; dessa antikroppar försvinner 3 månader efter infektionen, men tyvärr utförs dessa tester endast i vissa laboratorier.

Hur behandlas infektiös mononukleos?

Infektiös mononukleos är vanligtvis självbegränsande. Sjukdomens varaktighet varierar; den akuta fasen varar cirka 2 veckor. I allmänhet kan 20 % av patienterna återgå till arbete eller skola inom 1 vecka, 50 % inom 2 veckor. Tröttheten kan vara i flera veckor, mer sällan - 1–2 % av fallen - i månader. Dödligheten är mindre än 1 % och är förknippad med utveckling av komplikationer (t.ex. encefalit, ruptur av mjälte, luftvägsobstruktion).

Behandling av infektiös mononukleos är symptomatisk. I sjukdomens akuta fas bör patienterna ges vila, men när svaghet, feber och faryngit försvinner kan de snabbt återgå till normal aktivitet. För att förhindra mjältruptur bör patienterna undvika att lyfta vikter och utöva sport under en månad efter sjukdomen och tills mjälten har återgått till normal storlek (under ultraljudskontroll).

Även om glukokortikoider kan sänka kroppstemperaturen och lindra faryngitsymptom ganska snabbt, rekommenderas de inte för okomplicerade fall. Glukokortikoider är användbara vid utveckling av komplikationer såsom luftvägsobstruktion, hemolytisk anemi och trombocytopeni. Oral eller intravenös aciklovir kan minska EBV-utsöndring från orofarynx, men det finns inga övertygande bevis som stöder den kliniska användningen av dessa läkemedel.

Vad är prognosen för infektiös mononukleos?

Infektiös mononukleos har en gynnsam prognos. Dödliga utfall är kasuistiskt sällsynta (mjältruptur, luftvägsobstruktion, encefalit).