Kronisk hepatit D

Kronisk hepatit D är resultatet av akut viral hepatit D, som uppträder som en superinfektion i kroniska bärare av HBV-markörer. Frekvensen för kronisk HDV-infektion är 60-70%.

Hepatit D-viruset utövar en cytopatogen effekt på hepatocyter, stöder ständigt aktiviteten hos den inflammatoriska processen i levern och därmed främjar sjukdomsprogressionen.

På grund av det faktum att HDV-replikation regleras av närvaron av aktiv HBV, kronisk hepatit D-bildning i utfallet uppenbart saminfektion av virus hepatitis D och B typiskt uppträder ej. Kronisk hepatit D förekommer i resultatet av latent coinfektion och speciellt vid superinfektion av HDV med kronisk HBV-infektion.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologi av kronisk hepatit D

Förekomsten av kronisk hepatit D har genomgått betydande förändringar. Om fram till 1990 i alla kronisk hepatit B hos barn aktiestrukturen hepatit D nådde 30% under 5 år - upp till 10, nu står det endast 2,6%, vilket kan förklaras av en kraftig nedgång i Moskva kliniker sjuka barn hospitalized från Central Asia regioner, Kaukasus och Moldavien, som är kända, endemisk hepatit D.

För närvarande är förekomsten av kronisk hepatit D i Ryssland 1%, medan i länderna i Centralasien och i synnerhet i Turkmenistan är andelen kronisk hepatit D bland kronisk viral hepatit 8%.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Patomorfologi av kronisk hepatit D

Det finns inga specifika morfologiska förändringar som är karakteristiska för kronisk deltainfektion. I vissa fall är inflammation begränsad till gränserna för portala områden, och sjukdomen är klassificerad som godartad kronisk hepatit med minimal och låg aktivitet. Majoriteten av patienterna med kronisk hepatit B och D upplever periportal infiltration, som kombineras med moth, drain eller bridge nekros av parenkymala celler. Uttryckt kan vara intra-lobulär infiltration.

Identifiera tre histologiska typer av kronisk hepatit B i närvaro av deltainfektion:

• kronisk högaktivitets hepatit med övervägande peri-portal förändringar och måttlig diffus inflammation i lobule (hos 70% av patienterna);
• kronisk hepatit med bronekros och lokaliserad i broområdet genom hepatocytskador och fibros (hos 20% av patienterna);
• kronisk lobulär hepatit intensiv lobulär lesion associerad med ackumuleringen av makrofager och lymfocyter i sinusoider och områden med fokal nekros av hepatocyter (10% av patienterna).

Som regel noteras i deltainfektionen eosinofil granulär degenerering av individuella hepatocyter eller grupper av parenkymala celler. Histologiska tecken på eosinofila degeneration finfördelande steatos hepatocyter i kombination med uttryckte makrofag reaktion betraktas som en möjlig manifestation av cytopatiska effekter av hepatit D-virus.

Det indikeras att parenkymalskadorna är signifikant mer uttalad i fall av kronisk hepatit B och D jämfört med det för "ren" CHB.

Strukna statistiskt signifikant hyperplasi och mononukleär infiltration i portalens områden och inuti lobules i leverbiopsier från patienter med kronisk hepatit B, än hos patienter utan kronisk hepatit deltainfektionsmarkörer. Morfologiska förändringar i kronisk hepatit med hög aktivitet orsakad av deltainfektion karakteriseras av fördelen med processerna för proliferation av bindväv över det inflammatoriska responset i levern. I den morfologiska studien av levern hos vuxna patienter med HGD genom metoden av K. Ishak et al. (1995) fann att den patologiska processens måttliga eller höga aktivitet observerades i nästan 90% av fallen och i levercirrosfasen - i 65%. Dessa data överensstämmer med resultaten från andra forskare som visade en signifikant grad av allvarlig leverskada i CHB.

Följaktligen tillåter de tillgängliga publikationerna med analysen av patomorfologin för deltainfektion inte oss att dra en slutgiltig slutsats om någon specificitet och isolering från HBV-virus-leverskador associerad med hepatit delta-viruset. Det finns en enda information om kronisk hepatit D i barndomen.

Vi har observerat hos barn med kronisk hepatit B-virus och närvaron av de serologiska markörerna delta levern var i ett brett spektrum - från kronisk hepatit och minimal till låg aktivitet av den höga aktiviteten av kronisk hepatit med cirros i omvandling; kronisk lobulär hepatit observerades ej. Men när man jämför de morfologiska förändringar i levern, med hänsyn till närvaron eller frånvaron av virus dokumenterades deltamarkörer dominans tyngre inflammation hos patienter med kronisk hepatit D, jämfört med de patienter som hade endast CHB. Andelen kronisk lågaktivitets hepatit i avsaknad av anti-delta i serum ("ren" CHB) dokumenteras i 32,2% av fallen. Sålunda, i en grupp av patienter med deltainfektion i kronisk hepatit morfologiska varianter med en högre frekvens (40%) än hos patienter utan deltamarkörer (14,9%) utvecklade onormala process tsirrozogennoy orienterade (p <0, 05).

Symtom på kronisk hepatit D

Det finns två varianter av kronisk deltainfektion: gemensam kronisk hepatit D och CHB; HGD på grund av transport av HBV-virus.

I den första varianten sker kronisk hepatit D under betingelser för fortsatt aktiv replikation av HBV, vilket dokumenteras genom närvaron av lämpliga markörer HBV och HDV i blodserumet.

En särskiljande egenskap hos den andra varianten av kronisk deltainfektion är frånvaron av serologiska indikatorer för högkvalitativ replikation av HBV. Enligt data från kliniska observationer skulle 52% av patienterna sannolikt kunna tala om förekomsten av en andra variant av kronisk deltainfektion, eftersom alla inte visade HBeAg i serum, men det fanns anti-HBE.

När det gäller anti-HBc-totalt, hittades de i alla serumprover hos patienter med båda varianterna av kronisk deltainfektion.

Serologiska markörprofiler för kronisk deltainfektion

Serologisk markör	Joint CGB och HBV	HBV på bakgrund av bärare HBV
NVsAg	+	+
NVeAg	+	-
Anti-NVE	-	+
Anti-HBs IgM	+	-
DNA HBV	+	-
RNA HDV	+	+
Anti-HV IgM	+	+
Anti-HDV totalt	+	+

Hos patienter med låg aktivitet leder HGD kliniska tecken är förstorad lever, ibland - mjälte möjliga förgiftningssymptom som trötthet, irritabilitet. Vissa patienter fann "blåmärken" på extremiteterna, extrahepatiska tecken i form av telangiektasi eller Palmarerytem. Leverfunktionstester är ledande moderat hyperenzymemia och en minskning av värdet av protrombin index. Patienter med kroniska hepatit D hög aktivitet karakteristiska symptom på förgiftning och dispoiticheskie fenomen. Nästan hälften av patienterna identifierade trötthet, känslomässig instabilitet, aggressivitet i relationer med familj och kollegor när aptit bevarande i de flesta patienter är tecken på gastrointestinala besvär som illamående, känsla av tyngd i epigastrisk och övre högra kvadranten, uppblåsthet. Ikterichnost och subikterichnost sklera regisgriruyutsya sällan. Utvidgningen av levern observerades i alla patienter. Hälften ökar mjälten avslöjade en hemorragisk syndrome "sinyachki" på armar och ben, bål, kort nasal blödning och begränsad petekier utslag. Telangiektasi finns ofta i form av små element. Huvudsakligen på ansikte, hals, händer, palmar erytem, som kännetecknas av uttalad företeelse dysproteinemia.

Kliniska och laboratorie manifestationer av kronisk hepatit D med en övergång till cirros presenterades huvudsakligen symptomatisk berusning, dyspeptiska fenomen ikteriska sklera och hud, en betydande ökning i lever och tätning som alltid har varit i enlighet med kroppen hög ekogenicitet på ultraljud. Ihållande symptom var en betydande utvidgning av mjälten och blödningar med stor frekvens näsblod och utslag petehiatnyh. Nästan alla patienter avslöjade Palmarerytem. Tillsammans med allvarliga kliniska symptom hos dessa barn det finns höga index på levercellenzymer var kraftigt lägre protrombin index och sublimera titer ökar halten av gammaglobuliner i blodserum.

Enligt D.T. Abdurakhmanova (2004), YF Liaw (1995), V.E. Syutkin (1999), den gemensamma förloppet av kronisk hepatit D och CHB hos vuxna patienter är sällsynt - i 10-16% av fallen. I allmänhet undertrycks hepatit D-viruset genom hepatit D-virusreplikation av hepatit B-virus. Dessutom skiljer sig den kliniska bilden av XGD inte signifikant från den för CHB. Astheniska klagomål överväger (svaghet, trötthet, sömnstörning), viktminskning, smärta och tyngd i höger övre kvadrant. Gulsot ses i vissa patienter i biokemisk analys av blod registrerades ökad ALT och ACT 3-10 gånger, i vissa fall föreligger en ökning av bilirubin på grund av konjugerad fraktion med en samtidig ökning i nivåerna av GGT, samt en måttlig ökning i koncentrationen av gamma-globulin.

Kursen och resultatet av kronisk hepatit D

När hepatit deltavirus superinfektion hos patienter med kronisk hepatit B, förutom att risken för som bärare av HBV fulminant hepatit, är extremt hög sannolikhet för progression av den patologiska processen i levern och den snabba utvecklingen av cirros.

I det här fallet utmärks tre huvudvarianter av HGD: s kurs:

• fortskrider snabbt med utvecklingen av dekompensation och leverfel under perioden från flera månader till 2 år (hos 5-10% av patienterna, främst konsumenter av psykotropa läkemedel);
• Relativt lugnt och inte fortskridande kurs (hos 15% av patienterna);
• utvecklingen av svår fibros och levercirros i flera år med ett stabilt tillstånd och utveckling av dekompensering efter 10-30 år - hos 70-80% av patienterna.

Under senare år, med utvärderingen av kursen och resultaten av kronisk hepatit D prognos mer och mer uppmärksamhet dras till genotypen av hepatit C-virus D. Det fastställdes att jag genotypen kännetecknas av ett spektrum av olika versioner av flödet; II genotyp - milda, främst icke-progressors och III genotyp mest allvarliga, snabbt progressiv kurs med utfallet i början av cirros.

Kronisk hepatit D kännetecknas av en långvarig persistens av aktivitet. Under observationsperioden från 2 till 10 år noterade endast 24% av patienterna uppkomsten av uthållig remission.

Förhållandet mellan HBV- och hepatit D-viruset i kronisk hepatit B och D-behandling är tvetydigt. Många forskare betonar den hämmande effekten av hepatit-deltaviruset på HBV-aktivitet. Samtidigt kan, enligt data från andra författare, CHB och CGD fortsätta under lång tid vid tecken på replikativ aktivitet hos båda patogenerna.

Observationer visar att när CHB HGD och sker gradvis NVeAg serokonversion för anti-HB, och försvinnandet av HBV-DNA-replikation vid det pågående hepatit-delta-virus (bevarande deltaantigen i leverceller och antideltaserum i höga titrar). Uppenbarligen med tiden upphör fullständig HBV-replikation, och den patologiska processen aktivt i lever stöds av reproduktion av hepatit D-virus. Denna grundläggande fråga behöver ytterligare studie.

Diagnos av kronisk hepatit D

Med uberinfektion med hepatit delta-viruset mot bakgrunden av kronisk HBV-virusinfektion uppträder sig som kliniska symptom på akut hepatit. Avgörande vikt är detektering i serum av tidigare frånvarande anti-delta IgM. Det diagnostiska värdet ges till droppen i koncentrationen av HBsAg vid superinfektion med hepatit delta-viruset. Av de andra diagnostiska kriterierna för superinfektion kännetecknas deltaet av en droppe i anti-HBc titrarna eller deras fullständiga försvinnande.

Viktiga anteckningar Rizzetto M. (2000) om situationen när i närvaro av en ljus klinisk superinfektion delta endast en markör av virus kan endast vara en deltaantigen i levervävnad. Diagnostiska svårigheter i samband med deltasuper särskilt vanligt när det förekommer i bärare av hepatit B-virus hos patienter med Willy trög CHB som inte vet om hans eller bärare av sjukdomen. I dessa fall, detektering av HBsAg med en typisk klinisk bild av hepatit orienterar unikt läkaren endast på viral hepatit B, och endast identifieringen av markörer och deltavirus ihållande i framtiden persistenniya NV5A§ tillåter slutligen ställa rätt diagnos.

Den tredje situationen är också möjlig när deltainfektionen i nuvarande CHB är okänd och diagnostiseras genom inmatning av en annan klinisk eller uppföljande undersökning. Huvudkriterierna för deltainfektion i dessa fall är det detekterade anti-delta IgM och allmänt anti-delga i permanent höga titrar. I den subkliniska kursen av CHB kan närvaron av deltainfektion etableras baserat på detektion av anti-delta i förhöjda titrar.

[17], [18], [19], [20]

Behandling av kronisk hepatit D

Med tanke på förekomsten av ihållande immunologiska sjukdomar (brist och obalans parametrar Tcellspopulation, depression makrofager) hos patienter med kronisk hepatit D, de flesta kliniker tror rimlig användning av droger immunmodulerande åtgärder för att korrigera immunstatus. Som immunokorrektorer användes vänstra aska (decaris), BCG-vaccin, tymusberedning-taktivin.

Influerad taktivina hos barn med kronisk hepatit D ökade med 20-30% före behandlingen minskade nivån av T-lymfocyter och utjämnade förhållande T-hjälpare / T-suppressorer - 10 ± 2,4 till 4,7-0.62 (p 0, 05). Efter avslutad taktinoterapi observerades klinisk-biokemisk remission som varade från 6 månader till 1 år hos 1 av 6 patienter.

Immunkorrektiv terapi med XGD leder sålunda till positiva förändringar i immunologiska parametrar, men har ingen signifikant effekt på replikationen av patogenen; remission noterades endast hos enskilda patienter.

Hos vuxna med kronisk hepatit D, tymosin, ribavirin och lamivudin var ineffektiva (Garripoli A. Et al 1994, Lau DT et al., 2000).

För närvarande är det enda läkemedlet för behandling av patienter med kronisk hepatit D interferon alfa, ordinerad i höga doser, från 5 till 10 miljoner IE per dag i 12 månader och längre. Ett stabilt svar observeras endast hos 10-15% av patienterna. Enligt hushållskliniker var frekvensen av ett stabilt svar efter en tolvmånadersperiod av interferon alfa hos patienter med XGD 16,6%.

Summera resultaten, bör det understrykas att effektiviteten av terapier och interferon för kronisk hepatit D hos barn är låg och instabil, som sammanfaller med data Di Marco et al. (1996).

Samma slutsats om terapi för XGD är gjord av andra kliniker. Således beskriver F. Rosma et al. (1991) en randomiserad studie visade att användningen av alfa-interferon i den konventionella daglig dos av 3 miljoner ME under 6-12 månader hos vuxna patienter som inte leder till att uppnå remission hos patienter med HGD. Sant, tilldelningen av mycket höga doser (9-10 miljoner per dag ME) interferon-alfa vuxna patienter bidrar remission i 15-25% av patienter med kronisk hepatit D. Det är emellertid känt att ökning av dosen av interferon är förenat med en ökning i frekvensen av allvarliga läkemedelsbiverkningar.