Lumbalpunktion

Lumbalpunktion (lumbalpunktion, punkterings subaraknoidalrummet av ryggmärgen, lumbalpunktion, lumbalpunktion), - föra in nålen i det subaraknoidala utrymmet av ryggmärgen med diagnostiska eller terapeutiska ändamål.

Lumbar punktering är en av de allmänt använda metoderna för forskning inom neurologi. I vissa fall (infektionssjukdomar i centrala nervsystemet, subaraknoid blödning) är diagnosen helt baserat på resultaten av ländryggspunktur. Hennes data kompletterar den kliniska bilden och bekräftar diagnosen för polyneuropatier, multipel skleros och neiroleukemi. Det bör noteras att den omfattande introduktionen av neuroimaging-metoder har dramatiskt minskat antalet diagnostiska lumbar punkteringar. Nålning kan ibland användas för terapeutiska ändamål för intratekal administrering av antibiotika och kemoterapeutiska medel, såväl som för att minska intrakraniellt tryck i benign intrakraniell hypertension och normotensiva hydrocefalus.

Den totala volymen av cerebrospinalvätska är cirka 120 ml hos vuxna. När man talar om utvinning av små volymer (från 10 till 20 ml) för diagnostiska ändamål bör man komma ihåg att den dagliga volymen av utsöndring är 500 ml. Således uppträder en fullständig uppdatering av cerebro-spinalvätskan 5 gånger om dagen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Indikationer för förfarandet

Lumbar punktering utförs för diagnostiska eller terapeutiska ändamål.

• Med ett diagnostiskt syfte utförs punkteringen för undersökning av cerebrospinalvätskan. Vid analys av CSF är det nödvändigt att bestämma färg, transparens, cellkomposition. Det är möjligt att studera vätskets biokemiska sammansättning, genomföra mikrobiologiska tester, inklusive sådd på specialmedier. Under ländrygdpunkten mäts vätsketrycket, patenten av ryggmärgs subaraknoidutrymme undersöks med hjälp av kompressionstester.
• Med syftet med behandlingen lumbalpunktion utförs för avlägsnande av lut sprit cirkulation och normalisering, kontrolltillstånd associerade med kommunicerande hydrocefalus, och för renhållning av lut när meningit av olika etiologier och administrering av läkemedel (antibiotika, antiseptika, cytostatika).

Tilldela absoluta och relativa indikationer för ländryggspunktur.

• Absoluta indikationer: Misstanke om CNS-infektion ( meningit, encefalit, ventrikulit), onkologisk skada på hjärnans membran och ryggmärg, normotensiv hydrocefalus; diagnos av liquorrhea och detektering av cerebrospinalfistler genom införande av färgämnen, fluorescerande och radiokontrastmedel i subaraknoidutrymmet; Diagnos av subaraknoid blödning när CT är omöjligt.
• Relativa indikationer: feber av okänt ursprung hos barn under 2 års ålder, septisk emboli vaskulär, demyeliniserande processer, inflammatorisk polyneuropati, paraneoplastiska syndrom, systemisk lupus erythematosus, och andra.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Teknik ländryggspunktur

Lumbar punktering kan utföras i patientens läge som ligger eller sitter. Den senare bestämmelsen används för närvarande extremt sällan. Vanligtvis utförs punktering i patientens position som ligger på hans sida med huvudet lutat framåt och böjt i höft och knäskarv med benen. Ryggmärgen hos ryggmärgen hos en frisk vuxen ligger i de flesta fall mellan mitten av ryggkotorna L ₁  och L ₂. Duralpåsen slutar vanligen i nivå med S ₂. Linjen som ansluter korsen hos iliacbenen skär den roterande processen L ₄  eller intervallet mellan de spinösa processerna L ₄  och L ₅  (Jacobi-linjen).

Vuxen ländryggspunktur utförs vanligtvis i L ₃ -L _4- intervallet , barn bör försöka utföra proceduren genom intervallet L ₄ -L ₅. Behandlingen utförs inom huden punktering antiseptisk lösning, sedan lokalbedövning genom att administrera bedövningsmedel intradermalt, subkutant och under punktering. En speciell nål med en dorn utförs genom att punktera det subaraknoida utrymmet i sagittalplanet parallellt med spinnprocesserna (i en liten vinkel). Nålskärningen måste vara parallell med kroppslängden. Benobstruktion sker som regel när avvikelsen från mittlinjen. Ofta noteras en känsla av misslyckande när nålen passerar genom de gula ledningarna och det fasta medulatet. I kan kontrolleras frånvaron av en sådan styr nålpositionen på utseendet på CSF vid nålen paviljongen, måste det med jämna mellanrum ta bort kärnan. När den typiska radikulär smärta vid nålinstickning förfarande bör avbrytas direkt till spelet extrahera en tillräcklig sträcka, och genomföra ett punkteringsnålen med en viss lutning mot kontralaterala benet. Om nålen vilar i kotkroppen, är det nödvändigt att dra åt den till 0,5-1 cm. Ibland lumen av nålen kan täcka upp ryggen i ryggmärgen, i detta fall, kan bidra till att lätta rotation av nålen runt sin axel och dess dra 2-3 mm. Ibland, även om det kommer in i nålen i dural sac sprit är inte möjligt att få i samband med uttryckta sprit hypotension. I det här fallet hjälper till att lyfta huvudänden, kan du be patienten att hosta, applicera kompressionstester. Med flera punkteringar (speciellt efter kemoterapi ) utvecklas en grov limprocess vid punkteringsplatsen. Om, om alla regler för uppkomsten av CSF inte var uppfyllda, skulle det vara tillrådligt att göra en punktering på en annan nivå. Sällsynta orsaker till oförmågan att utföra en ländryggspunktur innefattar en ryggradssvulster och en långt purulent process.

Mätning av vätsketryck och kompressionstester

Omedelbart efter vätskans utseende i nålens paviljong är det möjligt att mäta trycket i subaraknoidutrymmet genom att ansluta ett plaströr eller ett speciellt system till nålen. Patienten ska vara så avslappnad som möjligt vid mätning av trycket. Normal vätsketryck i sittläget är 300 mm vatten, ligger - 100-200 mm vatten. Indirekt kan nivån på trycket uppskattas från läckage av CSF (60 droppar per minut motsvarar normalt det normala trycket). Trycket ökar med inflammatoriska processer av meninges och vaskulära plexusar, ett brott mot flödet av vätska på grund av ökat tryck i venös system (venös trängsel). Likviditetstest används för att bestämma patensen av subaraknoidrum.

• Québecstedt testet. Efter bestämning av det första trycket i cerebrospinalvätskan komprimeras jugularvenor inte längre än 10 s. Samtidigt ökar normalt tryck i genomsnitt med 10-20 cm vatten. Och det normaliseras efter 10 sekunder efter komprimeringstiden.
• När prov Stukeya för 10 med knytn pressas mot buken i naveln, skapar trängsel i systemet i den nedre hålvenen, där blod strömmar bort från bröstkorg och lumbosakrala ryggmärgen, epidurala vener. Normalt ökar trycket också, men långsammare och inte lika mycket som i Quéquenstedt-testet.

Blandningen av blod i spritet

Blandningen av blod i cerebrospinalvätskan är mest typisk för  subaraknoidblödning. I vissa fall, med ländryggspunktur, kan kärlet skadas och en blandning av "markblod" uppträder i cerebrospinalvätskan. Vid intensiv blödning och om det är omöjligt att få cerebrospinalvätska, är det nödvändigt att ändra riktningen eller punktera en annan nivå. Vid mottagning av cerebrospinalvätska med blod bör en differentiell diagnos göras mellan subaraknoid blödning och en blandning av "markblod". För detta ändamål samlas vätskan i tre provrör. Med subarachnoid blödning är vätskan i alla tre provrören nästan samma färg. Vid traumatisk punktering, kommer vätskan från det första till det tredje provröret att rensas gradvis. En annan metod är att utvärdera supernatantens färg: gullut (xantochromisk) är ett pålitligt tecken på blödning. Xanthochromia förekommer endast 2-4 timmar efter subaraknoidblödning (resultatet av nedbrytningen av hemoglobin från sönderdelade röda blodkroppar). En liten subaraknoidblödning kan vara svår att visuellt skilja från inflammatoriska förändringar, i det här fallet bör du vänta på resultaten från en laboratorieundersökning. Sällan kan xantrochromi vara en följd av hyperbilirubinemi.

Kontraindikationer till proceduren

I närvaro av volymetriska hjärnbildning, ocklusiv hydrocefalus, tecken på signifikant hjärnödem och intrakraniell hypertension finns det en risk för axiell herniation under lumbalpunktion, ökar sannolikheten för att använda en tjock nål och utsöndring av stora mängder vätska. Under dessa förhållanden utförs ländryggspunktur endast i fall av extrem nödvändighet, och mängden av CSF som tas ut bör vara minimal. När symtomen på diskbråck under punktering (nu en extremt sällsynt situation) rekommenderas akut endolyumbalnoe administrera krävs mängder vätska. Andra kontraindikationer mot ländryggspetsen anses inte vara så absoluta. Dessa inkluderar infektiösa processer i lumbosakrala regionen, kränkningar av blodkoagulation, antikoagulation och trombocytaggregationshämmande terapi teknik (risk för epidural eller subdurala blödning sekundärt till kompression av ryggmärgen). Försiktighet under en lumbalpunktion (avlägsnande minsta antal CSF) som är nödvändig för misstänkt blödning från spruckna aneurysm i cerebrala blodkärl (risken för re-brott) och blockad av ryggmärgen subaraknoidalrummet (risk för att utveckla eller förbättra neurologisk underskott).

[13], [14], [15], [16]

Normal prestanda

För en standardstudie tas vätskan i tre provrör: för allmänna, biokemiska och mikrobiologiska analyser.

Standard klinisk analys innefattar en utvärdering av CSF-densitet, pH, färg och genomskinlighet av luten före och efter centrifugering, den totala utvärderingen cytosis (normalt inte mer än fem celler per 1 L), bestämning av proteininnehåll. Beroende på behovet och labbet är också utforska möjligheterna att antalet lymfocyter, eosinofiler, neutrofiler, makrofager, modifierade celler polyblasts, plasmaceller, arahnoendoteliya celler, epidermalceller, granulära sfärer av tumörceller.

Den relativa densiteten hos cerebrospinalvätskan är normalt 1 005-1 008, den ökar i inflammatoriska processer, reducerad med överskott av vätskedannande. Normalt är pH 7,35-7,8, den minskar med meningit, encefalit, förlamning, förlamning ökar (före behandling), syfilis hjärna, epilepsi, kronisk alkoholism.

Gula färgen på CSF är möjlig med hög proteinhalt, vid subaraknoid blödning och med hyperbilirubinemi. Med metastaser av melanom och gulsot kan cerebrospinalvätskan vara mörk. Signifikant neutrofil cytos är karakteristisk för bakteriell infektion, lymfocytisk - för virala och kroniska sjukdomar. Eosinofiler är karakteristiska för parasitsjukdomar. Om det finns 200-300 leukocyter i 1 μl blir CSF grumlig. För differentiering leukocytos till följd av subaraknoidalblödning, kräver räknings leukocyter tanke på det faktum att blod erytrocyter genom 700 för cirka en leukocyt. Proteinhalten normalt inte överstiger 0,45 g / liter och ökar med meningit, encefalit, tumörer i hjärnan och ryggmärgen, och olika former av hydrocefalus, ryggmärgs subaraknoidalrummet blocket, karcinomatos, neurosyphilis, GBS, inflammatoriska sjukdomar. Den spelar en viktig roll som kolloidal reaktion - reaktionen Lange ( "gyllene reaktion"), kolloidal mastix reaktionen, hade reaktions Takata-Ara et al.

I den biokemiska analysen av cerebrospinalvätskan utvärderas glukoshalten (normalt inom intervallet 2,2-3,9 mmol / l) och laktat (inom området 1,1-2,4 mmol / l). Utvärderingen ska genomföras med hänsyn till att glukoshaltens innehåll beror på koncentrationen av blodsocker (40-60% av detta värde). Minskad glukos - en frekvent tecken på meningit av olika etiologier (vanligtvis av bakteriellt ursprung, inklusive tuberkulos), ökning av koncentrationen av glukos vätska som är möjligt med ischemisk och hemorragisk stroke.

Låg halt sprit av klorider i den karakteristiska meningit, tuberkulos särskilt neurosyphilis, brucellos, ökning - för hjärntumörer, hjärn abscess, Echinokockos.

Den mikrobiologiska laboratoriet kan färgas utstryk eller cerebrospinalvätska sediment, beroende på det antagna etiologi av patogenen: Gram - för misstänkt bakteriell infektion, för syra mikroorganismer - för misstänkt tuberculosis, bläck - för misstänkt svampinfektion. Grödor sprit utförs på speciella medier, inklusive på miljön, absorberande antibiotika (i fallet med massiva antibiotikabehandling).

Det finns ett stort antal tester för detektion av specifika sjukdomar, såsom p eaktsiya Wasserman, RIF och RIBT att utesluta neurosyphilis, tester för olika antigener för typning av tumörantigener, bestämningen av antikroppar mot olika virus, etc. Bakteriologisk undersökning kan urskiljas meningokocker, pneumokocker, Haemophilus, Streptococcus, Staphylococcus, Listeria, Mycobacterium tuberculosis. Bakteriologiska studier som syftar till att identifiera sprit patogener av olika infektioner: coccal grupp (meningo, pneumatisk, staphylo- och Streptococcus) såsom meningit och hjärnan abscess, Treponema pallidum - neurosyphilis, Mycobacterium tuberculosis - in tuberkulos meningit, Toxoplasma - med toxoplasmos, cysticerci bubblor - med dynt. Virologiska studier som syftar till att upprätta GSR virussjukdomar (vissa former av encefalit).

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Komplikationer efter proceduren

Den totala risken för komplikationer uppskattas till 0,1-0,5%. Möjliga komplikationer inkluderar följande.

• Axialkil:
  • akut klyvning med punktering vid tillstånd av intrakranial hypertoni;
  • kronisk injektion som en följd av upprepade ländpartiklar
• Meningismus.
• Smittsamma komplikationer.
• Huvudvärk, som vanligtvis passerar i liggande läge.
• Hemoragiska komplikationer, vanligen förknippade med blodproppssjukdomar.
• Epidermoidcyster som ett resultat av användning av substandard nålar eller nålar utan mandril.
• Skador på rötter (möjlig utveckling av persistent smärt syndrom).
• Skador på den intervertebrala skivan med bildandet av hernierad skiva.

Införandet av kontrastmedel, anestetika, kemoterapi, antibakteriella läkemedel i subaraknoidutrymmet kan orsaka en meningealreaktion. Det präglas av en ökning av cytosens första dag till 1000 celler, en ökning av proteininnehållet med normalt glukosinnehåll och steril sådd. Denna reaktion vanligtvis snabbt regres, men i sällsynta fall kan det leda till araknoidit, radikulit eller myelit.

[23], [24], [25], [26], [27]

Skötsel efter proceduren

Efter ländryggspårning tas bäddstöd i 2-3 timmar för att undvika post-puncturesyndrom, som orsakas av fortsatt läckage av cerebrospinalvätska genom en defekt i dura materen.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]