Patogenes av interstitiell nefrit

Olika etiologiska faktorer gör patogenesen av tubulointerstitial nefritis tvetydig.

Utvecklingen av postinfektions tubulointerstitiell nefrit är associerad med effekten av toxiner av mikroorganismer och deras antigener på endotelet hos kapillärinterstitium och tubulärets basala membran. Detta leder till direkt cellskada, ökad kapillärpermeabilitet, inkludering av icke-specifika inflammationsfaktorer. Förutom direkta toxiska effekter utvecklas immunologiskt medierad skada på endotel och tubuler.

Kemikalier, tungmetallsalter, droger, njurkanter kan också ha en direkt skadlig effekt på det rörformiga epitelet. Den viktigaste betydelsen för utveckling och upprätthållande av inflammation, speciellt med medicinsk tubulointerstitiell nefrit, kommer emellertid att vara utvecklingen av immunreaktioner där läkemedel spelar rollen som allergener eller haptener.

När de primära och sekundära dizmetabolicheskih nefropatier, primärt i metabolismen av puriner och angripa oxalsyrakristaller ackumuleras i cellerna i tubuli och interstitium, från att skadas på grund av direkta mekaniska aktionsalter, aktivering och fagocytos genom makrofager och neutrofiler frisättning av inflammatoriska mediatorer. Att ytterligare utveckla cellulär sensibilisering för antigen borstbräm epitel av tubuli och interstitium, såväl som till de glomerulära basalmembranantigener.

Utvecklingen av tubulointerstitiell nefrit vid dizembriogeneza njurvävnad associerad med omognad och försämrad rörformig struktur, hemodynamiska störningar, osäkra specificitet möjligt strukturella proteiner njurtubuliceller och deras basala membran, å ena sidan, och de partiella immunstörningar, å andra sidan.

Uttryckta blod och lymfa cirkulationsstörningar, utveckla både akuta (chock kollaps, DIC et al.) Och kroniskt (med olika abnormaliteter av) urodynamik störningar kommer att främja hypoxisk dystrofi och atrofi av tubuli och vaskulär endotelial cell, makrofagaktivering och fibroblaster, vilket leder till utveckling av autoimmuna processer.

Således, trots det av olika skäl som ligger till grund tubulointerstitiell nefrit, i dess patogenes är utan tvekan en del av de immunmekanismer, cirkulationsrubbningar, Membranopahtological processer.

Vid utveckling av immunreaktioner med tubulointerstitial nefrit kan fyra mekanismer särskiljas:

1. Cytotoxisk mekanism. Skada på basalmembranet av tubuli på grund av olika faktorer (smittsamma ämnen, gifter och andra kemiska föreningar.) Leder till frisättning av autoantigener, penetrering av blod med en ytterligare utveckling av autoantikroppar (autoimmun mekanism). Vidare kan olika läkemedel, toxiner och andra kemiska föreningar verkar som haptener och är fäst vid basalmembranet av tubuli ge det nya antigena egenskaper, vilket orsakar produktion och avsättning av antikroppar (immunologiskt medierad cytotoxicitet). Dessutom är bildandet av antikroppar för att korsa antigener av mikroorganismer och tubulärets basala membran möjligt. Härledd antikropp (IgG) linjärt dras längs basalmembranet av tubuli och interstitium, vilket orsakar aktiveringen av komplementsystemet och cellulär skada, med utvecklingen av cellinfiltration och interstitiellt ödem.
2. Immunokomplex mekanism. Bildandet av immunkomplex kan förekomma både i cirkulationsbädden och in situ. I detta fall innehåller cirkulerande immunkomplex ofta extrarenala antigener (t ex mikrobiella) och immunkomplexen in situ bildas ofta med rörformiga antigener. Följaktligen kan avsättningen av immunkomplexa inträffa inte bara längs tubulärets basala membran utan också perivaskulärt och i interstitiumet. Avsättningen av immunkomplex skulle leda till aktivering av komplementsystemet, cellulära tubuli destruktions och endotelial kärl lymphohistiocytic permeation ändra basalmembranet av tubuli fibros.
3. Reaginovy mekanism. Utvecklingen av inflammation i denna mekanism beror på ökad produktion av IgE på grund av atopi. I detta fall fungerar njurarna som ett "chockorgan". Som regel med denna mekanism finns det andra manifestationer av atopi (utslag, eosinofili). Infiltrationsinterstitium utvecklas huvudsakligen på grund av eosinofiler.
4. Cellmekanism. Denna mekanism är baserad på ackumulering av en pool av T-lymfocytmördare sensibiliserade mot antigener, infiltrering av interstitium och utveckling av en överkänslighetsreaktion med fördröjd typ. Ofta detekteras en överträdelse av T-hjälpen / T-suppressor-förhållandet.

Ämnen som orsakar utveckling av allergisk (IgE-medierad) tubulointerstitiell nefrit

Semisyntetiska penicilliner Sulfonamider Rifampicin Diuretika (speciellt tiazider, furosemid) Allopurinol

Azatioprin Antipyrin Antikonvulsiva medel (speciellt fenitonin) Guld Fenilbutazon

Immun inflammation leder till ökad vaskulär permeabilitet, blod stasis, interstitiell ödem utveckling som kommer att leda till kompression av njurtubuli och blodkärl. Resultatet är ökad vnutrikanaltsevoy tryck, förvärras av hemodynamiska störningar. När hemodynamiska störningar uttryckta reducerad glomerulär filtrationshastighet, ökad serumkreatinin och urea i blodet. Kompressions tubuli och hemodynamisk instabilitet skulle leda till epitelial dystrofi och störningar tubuli fungerar primärt för att minska resorptionen av vatten från utveckling polyuri och gipostenurii, och vidare - till elektrolyt störningar, tubulär acidos, etc. I grav ischemi kan utvecklas papillär nekros med. Massiv hematuri.

Morfologiskt, i akuta tubulointerstitiell nefrit symptom är mest uttalade exsudativ inflammation: interstitiell ödem, fokal eller diffus lymphohistiocytic, plazmotsitarnaya eller eosinofil infiltration. Cellinfiltrera, initialt lokaliserad perivaskulär, tränger in i mellankanalen och förstör nephrocyter. Utöver tecken på nekros dystrofi tubuli: epitel plattning tills fullständig atrofi, är förtjockning av det basala membranet ibland Turbofan, diskontinuiteter av basalmembranet. Glomeruli i akut tubulointerstitiell nefrit är i regel intakta.

Vid kronisk tubulointerstitiell nefrit i den morfologiska bilden i förgrunden tecken på bindvävsproliferation i bakgrunden av tubulär atrofi med utvecklingen av peritubulära fibros och förtjockning av basalmembranen av tubuli, perivaskulär skleros, skleros av njur papiller, hyalinization glomeruli. Det cellulära infiltratet huvudsakligen representeras av aktiverade lymfocyter och makrofager.

Dynamik för morfologiska förändringar i interstitiell nefrit

Sjukdagar	Morfologiska förändringar
1: a dagen	Ödem av interstitium, cellulär infiltration med plasmaceller och eosinofiler som fagocytiserar immunkomplex innehållande IgE
2: a dagen	Runt tubulären i den kortikala zonen infiltreras med stora mononukleära celler och zosinofiler avslöjas. Epitelceller i tubulerna innehåller många vakuoler
5: e dagen	Ökad ödem och spridningen av infiltrat i interstitium. Signifikanta dystrofiska förändringar i tubulerna, speciellt i distala
Tionde dagen	De maximala morfologiska förändringarna detekteras senast den tionde dagen. Cellulär infiltrerar i stora mängder, inte bara i interstitium, men också i kortikala substansen. I glomeruli - leukocyter. Tubulerna förstoras, med proteininkluderingar och oxalatkristaller. Basalmembran med fuzzy konturer, skadade
11-120 dagar	Den omvända utvecklingen av morfologiska förändringar

Immunofluorescens undersökning avslöjar på basalmembranet av tubuli linjär (antikropp) eller granulär (immunokomplex) fyndigheter av immunglobulin (IgG, IgE, vid akut tubulointerstitiell nefrit - IgM) och komplementkomponent C3.

Fenomenet med instabilitet hos cellmembran och aktivera processer cytomembranes lipidperoxidation uttryckt i olika grad med tubulointerstitiell nefrit någon genes. De förvärvar emellertid den största betydelsen med tubulointerstitial nefrit, som utvecklats till följd av metaboliska störningar. I de flesta fall är det den primära instabiliteten hos membranet i det rörformiga epitelet som är en av orsakerna till kristalluri. På grund av genetisk predisposition eller giftiga och hypoxi kränks lipidperoxidation med produktionen av fria radikaler, toxiska syrearter, vilket resulterar i ackumulering av toxiska sekundära produkter av lipidperoxidation, såsom malondialdehyd. Parallellt aktiveringen av lipidperoxidation tubulointerstitiell nefrit markerad reduktion i aktiviteten av enzymer antioxidantförsvarssystem, inklusive superoxiddismutas, vars aktivitet kan reduceras fyrfaldigt. Den aktiva kursen av friradikalreaktioner på cellmembran under betingelser med minskande antioxidantskydd leder till tubformig membranopati, cellförstöring, sekundär kristalluri.

Ett särskilt övervägande är involveringen av tubulointerstitiell vävnad i den patologiska processen i andra nefropatier, i första hand den tubulointerstitiella komponenten (TEC) med glomerulonefrit. Många författare studie visar att förutsägelsen glomerulonefrit (njurfunktionsstörningar, resistens mot patogena terapi) beror till stor del på interstitiell fibros än svårighetsgraden av de morfologiska förändringar i glomeruli.

Bland mekanismerna för involvering av den tubulointerstitiella apparaten i den patologiska processen i primär glomerulonephritis anses: kränkningar av blodtillförseln av tubuler och stroma; migration av inflammatoriska celler, upptagande av inflammatoriska mediatorer. Skada på det rörformiga epitelet kan vara resultatet av en immunologisk process. Den tubulointerstitiella komponenten är möjlig för alla morfologiska typer av glomerulonefrit. Genom lokalisering och prevalens kan tre typer av dessa förändringar särskiljas: förändringar i det rörformiga epitelet (tubulär dystrofi) som uppträder hos alla patienter; förändring i rörformigt epitel i kombination med fokaländringar interstitium; förändringar i det rörformiga epitelet i kombination med diffusa förändringar i stromen. Interstitiella förändringar förekommer inte utan förändring i den rörformiga apparaten. Ovannämnda ändringar representeras av två typer:

1. cellulär infiltration med ödem av stroma;
2. cellulär infiltration med skleros.

Oftast kombineras inflammatorisk infiltration och multipel skleros. Sålunda representeras karaktären av tubulointerstitiella förändringar vid utvecklingen av olika morfologiska former av glomerulonephritis av tubulär dystrofi; fokala och diffusa förändringar tubulinterinterstitution.

Under de första stadierna av utveckling av tubulointerstitiell nefrit i olika typer av glomerulonefrit är sådana förändringar inte särskilt identifierats, men med ökande svårighetsgrad av tubulointerstitiell skador glomerulopati växa. Tubulointerstitiell nefrit som diffusa förändringar mest uttalade hos patienter med membranös glomerulonefrit, mesangioproliferative glomerulonefrit (MzPGN) mesangiokapillär glomerulonefrit (uH), fokal segmental glomeruloskleros (FSGS) och Fibroplastic utförings glomerulonefrit.

Med glomerulonephritis med tubulointerstitial nefritis avslöjas selektiva störningar i rörformiga funktioner eller en kombinerad minskning av rörformiga funktioner och glomerulär filtrering. När tubulointerstitial nefritis sprider sig, minskar funktionen av osmotisk koncentration, enzymerna och utsöndringen med fibronektins urin ökar.

Skleros av renvävnaden bestäms genom ackumulering av fibronektin, kollagen typ 1 och typ 3 i njurens interstitium. Tillsammans med vävnad utesluts inte plasmafibronektins delaktighet vid sklerosering av njursjukdomen. Dessutom ger glomeruli mesangialceller interstitiellt kollagen av den tredje typen med progressiva former av glomerulonefrit. I en frisk njure finns kollagen typ 1 och typ 3 endast i interstitium, medan det hos vissa patienter med MZPGN och MCGN med TEC detekteras också i mesangiumet. Diffus deponering av interstitiellt kollagen typ 1 och typ 3 i det interstitiella utrymmet runt glomerulus leder glomeruluskapseln och mesangium till progressionen av skleros.

I överväldigande majoriteten av patienterna överstiger antalet suppressor-cytotoxiska lymfocyter (CD8 +) antalet hjälparducatorer (CD4 +). Utveckling av TEC i fall av GN bestäms huvudsakligen av cellulära immunsvar, vilket bekräftas av närvaron av T-lymfocyter i njurens interstitium.

Således följer TEC med olika intensitetsnivåer alla morfologiska typer av glomerulonephritis och påverkar signifikant prognosen för glomerulonefrit.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]