Portal hypertension

Portalhypertension är en ökning av trycket i portvensbassängen orsakad av en störning i blodflödet av olika ursprung och platser - i portalkärlen, levervenerna och nedre hålvenen.

När mängden portalblod som flödar till levern minskar på grund av utvecklingen av kollateral cirkulation, ökar leverartärens roll. Leverns volym minskar och dess förmåga att regenerera minskar. Detta beror troligen på otillräcklig tillförsel av hepatotropa faktorer, inklusive insulin och glukagon, som produceras av bukspottkörteln.

Portalhypertension orsakas oftast av levercirros (i utvecklade länder), schistosomiasis (i endemiska områden) eller kärlsjukdomar i levern. Sena symptom inkluderar esofagusvaricer och portosystemisk encefalopati. Diagnosen baseras på kliniska fynd, bilddiagnostik och endoskopi. Behandlingen inkluderar endoskopisk profylax av gastrointestinal blödning, läkemedelsbehandling, en kombination av dessa metoder och ibland portokaval shuntning.

Portvenen, som bildas av de övre mesenteriska och mjältvenerna, transporterar blod från bukorganen, mag-tarmkanalen, mjälten och bukspottkörteln till levern. Inom de retikuloendoteliala blodkärlen (sinusoider) blandas blod från leverns terminala portvener med arteriellt blod. Blod från sinusoiderna kommer in i den nedre hålvenen genom levervenerna.

Normalt sett är portaltrycket 5–10 mm Hg (7–14 cm H2O), vilket överstiger trycket i vena cava inferior med 4–5 mm Hg (portalvenös gradient). Högre värden karakteriseras som portalhypertension.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Orsaker och patofysiologi för portalhypertension

Portalhypertension uppstår främst på grund av ökat blodflödesmotstånd som ett resultat av direkta patologiska processer i levern, obstruktion av mjälten eller portalvenerna, eller nedsatt venöst utflöde genom levervenerna. Ökad inkommande blodvolym är en sällsynt orsak, även om den ofta bidrar till portalhypertension vid levercirros och vid hematologiska sjukdomar som åtföljs av uttalad splenomegali.

Klassificering och vanliga orsaker till portalhypertension

Klassificering	Skäl
Subhepatisk	Trombos i portalvenen eller mjältvenen Ökat portalblodflöde: arteriovenös fistel, svår splenomegali vid hematologiska sjukdomar
Intrahepatisk	Presinusoidal: schistosomiasis, andra periportala lesioner (t.ex. primär biliär cirros, sarkoidos, kongenital leverfibros), idiopatisk portalhypertension Sinusoidal: cirros (av vilken etiologi som helst). Postsinusoidal: ocklusiva lesioner av venoler
Suprahepatisk	Leverventrombos (Budd-Chiari syndrom) Obstruktion av nedre hålvenen Obstruerat blodflöde till höger sida av hjärtat (t.ex. konstriktiv perikardit, restriktiv kardiomyopati)

Levercirros åtföljs av vävnadsfibros och regenerering, vilket ökar resistensen i sinusoiderna och terminala portalvenolerna. Samtidigt är andra, potentiellt reversibla faktorer viktiga, såsom sinusoidala cellers kontraktilitet, produktionen av vasoaktiva substanser (t.ex. endotel, kväveoxid), olika systemiska mediatorer av arteriolär resistens och eventuellt svullnad av hepatocyter.

Med tiden leder portalhypertension till utveckling av portosystemiska venösa kollateraler. De bidrar till en viss minskning av portaltrycket men också till utveckling av komplikationer. Vidgade, slingrande submukosala kärl (varicer) i den distala matstrupen och ibland magsäckens fundus kan brista, vilket orsakar plötslig katastrofal gastrointestinal blödning. Blödning är sällsynt om inte portaltryckgradienten är mindre än 12 mm Hg. Blodstas i magslemhinnans kärl (gastropati vid portalhypertension) kan orsaka akut eller kronisk blödning oberoende av varicer. Synlig utvidgning av bukväggens kollateraler är vanligt; vener som utgår radiellt från naveln (caput medusae) är mindre vanliga och indikerar betydande blodflöde i navel- och paraumbilikala vener. Kollateraler runt ändtarmen kan leda till rektala varicer och blödning.

Portosystemiska kollateraler leder blod förbi levern. Således, med ökat portalblodflöde, når mindre blod levern. Dessutom kommer giftiga ämnen från tarmen direkt in i den systemiska cirkulationen, vilket bidrar till utvecklingen av portosystemisk encefalopati. Venös trängsel i inälvorna vid portalhypertension bidrar till utvecklingen av ascites som ett resultat av Starlingfenomenet. Splenomegali och hypersplenism är vanligtvis ett resultat av ökat tryck i mjältvenen. Trombocytopeni, leukopeni och, mindre vanligt, hemolytisk anemi kan bli resultatet.

Portalhypertension är ofta associerad med hyperdynamisk cirkulation. Mekanismerna är komplexa och involverar troligen ökad sympatisk tonus, produktion av kväveoxid och andra endogena vasodilatatorer, samt ökad aktivitet av humorala faktorer (t.ex. glukagon).

Orsaker till portalhypertension

Patogenes av portalhypertension

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symtom på portalhypertension

Portalhypertension utvecklas asymptomatisk; symtom och tecken är ett resultat av utvecklingen av komplikationer. Den farligaste är akut blödning från åderbråck. Patienter klagar vanligtvis över plötslig, ofta massiv, smärtfri blödning från övre mag-tarmkanalen. Blödning vid gastropati med portalhypertension är ofta subakut eller kronisk. Ascites, splenomegali eller portosystemisk encefalopati kan observeras.

Symtom på portalhypertension

Diagnos av portalhypertension

Hos patienter med kronisk leversjukdom kräver portalhypertension närvaro av dilaterade kollateraler, splenomegali, ascites eller portosystemisk encefalopati. Bekräftelse kräver mätning av direkt portaltryck med jugularvenskateterisering, vilket är en invasiv procedur och utförs inte rutinmässigt. Vid misstanke om cirros är bilddiagnostiska undersökningar till hjälp. Ultraljud eller datortomografi visar ofta dilaterade intraabdominella kollateraler, och Doppler-ultraljud kan bedöma portvenen och blodflödeshastigheten.

Esofageala och gastriska varicer och portal hypertension-gastropati diagnostiseras bäst endoskopiskt, vilket möjliggör förutsägelse av blödning från esofageala och gastriska varicer (t.ex. röda fläckar på varicer).

Diagnos av portalhypertension

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Prognos och behandling av portalhypertension

Dödligheten från akut variceblödning kan överstiga 50 %. Prognosen beror på leverns reservkapacitet och blödningens svårighetsgrad. För överlevande är risken för blödning under de kommande 1-2 åren 50 till 75 %. Endoskopisk och läkemedelsbehandling minskar risken för blödning men ökar endast livslängden något.

Långtidsbehandling av gastroesofageala åderbråck, vilka är blödningskällan, består av stegvis endoskopisk ligering eller skleroterapi för att utplåna lymfkörtlarna, följt av obligatorisk månatlig endoskopisk kontroll. Ligering av åderbråck är att föredra framför skleroterapi på grund av den lägre risken.

Långtidsmedicinsk behandling för blödande varicer i matstrupen och magsäcken inkluderar betablockerare; dessa läkemedel sänker portaltrycket främst genom att minska portalblodflödet, även om effekten inte alltid är permanent. Propranolol (40 mg till 80 mg oralt två gånger dagligen) eller nadolol (40 till 160 mg en gång dagligen) titrerat för att minska hjärtfrekvensen med cirka 25 % är att föredra. Tillägg av isosorbidmononitrat 10 mg till 20 mg oralt två gånger dagligen kan ytterligare minska portaltrycket. En mer effektiv metod är att kombinera långtidsendoskopisk och medicinsk behandling. Patienter för vilka dessa behandlingar är ineffektiva eller inte indicerade behöver transjugulär intrahepatisk portalsystemisk shunting (TIPS) eller portacaval shunting. TIPS är en stent som placeras mellan portal- och levervenösa cirkulationer i levern. Samtidigt är TIPS säkrare än portocaval shunting när det gäller mortalitet, särskilt vid akut blödning. Men med tiden återkommer blödningen ofta på grund av stentstenos eller obstruktion. Långtidseffekten är okänd. En viss patientgrupp är indicerad för levertransplantation.

Hos patienter med åderbråck som inte har komplicerats av blödning minskar användningen av betablockerare risken.

Vid gastropati komplicerad av blödning kan läkemedelsbehandling användas för att minska portaltrycket. Indikationer för bypass bör övervägas när läkemedelsbehandling är ineffektiv, men dess resultat kan vara mindre positiva jämfört med bypass vid blödning från esofagusvaricer.

Eftersom det sällan orsakar kliniska problem kräver hypersplenism ingen specifik behandling och splenektomi bör undvikas.

Behandling av portalhypertension

Endoskopisk skleroterapi är en metod som anses vara "guldstandarden" för akut behandling av blödningar från esofagusvaricer. I skickliga händer kan man stoppa blödningen, men vanligtvis, för att förbättra synligheten, utförs först tamponad och somatostatin förskrivs. Trombos av åderbråck uppnås genom att en skleroserande lösning injiceras i dem genom ett endoskop. Data om effektiviteten av planerad skleroterapi för esofagusvaricer är motsägelsefulla.