Ultraljudstecken på cancer i bukspottkörteln

Omfattande ultraljudsundersökning av bukspottkörtelcancer

Baserat på ultraljudsdata har en algoritm för att undersöka patienter som lider av bukspottkörtelcancer utvecklats:

• Transkutan B-lägesavbildning i realtid, som ofta används för att upptäcka bukspottkörteltumörer, är i huvudsak en screeningmetod som inleder en patients undersökning;
• Färgdoppler-skanning eller B-mode-undersökning i kombination med användning av koldioxid (CO2-mikrobubblor ₎ som kontrastmedel ger ytterligare möjligheter vid differentialdiagnos av tumörprocessen och inflammatoriska förändringar i bukspottkörteln;
• Färgdoppler-skanning med hjälp av färgdoppler- eller EDC-lägena ger information om förhållandet mellan tumören och kärlen i portvensystemet, vena cava inferior-systemet, samt aorta och dess grenar.

Om diagnosen inte är slutgiltigt fastställd, fattas ett beslut baserat på resultaten av en omfattande ultraljudsundersökning om valet av nödvändig ytterligare forskningsmetod eller deras kombinerade användning. Dessa inkluderar: ultraljuds-endoskopisk undersökning, ultraljuds-intraduktal undersökning, perkutan aspirationsbiopsi av bukspottkörteln under ultraljudskontroll. Intraoperativ ultraljudsundersökning gör det möjligt att klargöra operationens typ och omfattning.

Diagnostik av bukspottkörtelcancer i B-läge i realtid baseras på direkta och indirekta tecken. Direkta tecken inkluderar detektion av en ensam lesion eller kavitet med ojämn densitet med en avgränsningslinje mellan tumören och pankreasparenkym. Tumörreorganisation av pankreasparenkym är det huvudsakliga direkta tecknet på tumören. Reorganisation av strukturen i det drabbade området orsakar en förändring i intensiteten hos reflektionen av ekosignaler från tumören. Följande varianter av tumörekogenicitet urskiljs: hypoekogen, hyperekogen, isoekogen och blandad.

Enligt våra B-mode ultraljudsdata från 131 patienter med pankreatisk adenokarcinom noterades lokaliseringen av processen i huvudet i 62 % av fallen, i kroppen - i 12 %, i svansen - 24 % och total lesion - i 2 % av fallen. I de flesta fall diagnostiserades hypoekogena formationer - 81,7 %, blandad ekogenicitet - i 10,7 % av fallen, hyperekogen - i 4,5 % och isoekogen - i 3,1 % av fallen.

B-modes ultraljuds förmåga att diagnostisera tumörer beror på tumörens lokalisation och storlek. Beroende på tumörens storlek kan körtelns storlek förbli oförändrad eller en lokal eller diffus ökning kan noteras.

Indirekta tecken på adenocarcinom inkluderar utvidgning av pankreasgången och utvidgning av den gemensamma gallgången (CBD). Obstruktion av den huvudsakliga pankreasgången (MPD) på grund av kompression eller tumörinvasion kan uppstå direkt i området för dess övergång till ampullen med efterföljande utvidgning distalt om obstruktionsnivån. I detta fall visualiseras en kanal med en diameter på mer än 3 mm i kroppen och/eller huvudet. Vi har noterat utvidgning av den huvudsakliga pankreasgången från 4 till 11 mm i 71 % av fallen med tumörlokalisering i pankreashuvudet. När tumören är lokaliserad i pankreashuvudet och nära den intrapankreatiska delen av den gemensamma gallgången, utvecklas obstruktion av den gemensamma gallgången på grund av tumörinvasion, cirkulär kompression av tumören eller tumörtillväxt in i gallgångens lumen. Med en gemensam gallgångsdiameter på 12-17 mm nådde lumenet i de intrahepatiska gallgångarna 8 mm i kombination med en ökning av gallblåsans storlek. Utvidgning av de intrahepatiska gallgångarna kan bero på närvaron av en tumör i bukspottkörtelns huvud eller lymfkörtlar i området för det hepatoduodenala ligamentet.

När cancer är lokaliserad i området kring den uncinata processen är det inte alltid möjligt att adekvat visualisera och utvärdera förändringar i ett tidigt skede av sjukdomen med hjälp av ultraljudsdata i B-läge. När processen sprider sig och infiltrerar bukspottkörteln når tumörmassorna nivån för den terminala delen av gallgången. Dessa förändringar diagnostiseras dock vanligtvis i ett sent skede av sjukdomen. Därför kännetecknas en tumör som härrör från den uncinata processen av utvidgning av gallgången, gallgången och utveckling av gulsot i ett sent skede av sjukdomen.

Det är nödvändigt att differentiera den ekografiska bilden av cancer främst från lokala former av pankreatit, cancer i den stora duodenala papillen, ibland pseudocystor, lymfom, metastaser i bukspottkörteln. Det är taktiskt viktigt att ta hänsyn till kliniska och laboratoriedata i kombination med biopsiresultat.

Ytterligare möjligheter inom differentialdiagnostik av tumörprocesser och inflammatoriska förändringar i bukspottkörteln öppnas genom tillämpning av färgdopplerskanning i färgdoppler, EDC och/eller B-läge i kombination med koldioxid. Vi analyserade ytterligare möjligheter att erhålla nödvändig information med hjälp av färgdopplerskanning. Vid användning av denna teknik bestämdes närvaron av kärl, karaktären och blodflödets hastighet i dem. Under dubbelsidig skanning hos patienter med bukspottkörtelcancer noteras antingen avsaknad av blodflöde i kärlen inuti tumören eller så registreras kärl med övervägande arteriellt blodflöde av kollateral typ, diameter 1-3 mm, BSV-10-30 cm/s. Kärl som omsluter tumören i form av en kant observerades inte i någon observation.

För att förstärka ultraljudssignalen som reflekteras från erytrocyter används ekokontrastmedel. I vårt arbete användes Levovist. Studierna genomfördes i två steg på tre patienter med bukspottkörtelcancer och sex med kronisk pankreatit. I det första steget utfördes en ultraljudsstudie av kärlbädden i bukspottkörtelns huvud. I det andra steget utvärderades blodflödet i bukspottkörtelns huvudkärl efter intravenös administrering av 6 ml Levovist i en koncentration av 400 mg/ml, med efterföljande jämförelse av signalernas intensitet från blodflödet före och efter användning av Levovist. Vid bukspottkörtelcancer, i studiens första steg, saknades blodflödet inuti tumören hos tre patienter. Efter administrering av Levovist visualiserades artärkärl upp till 2 mm i diameter med en kollateral typ av blodflöde tydligt i två fall under en till två minuter efter 15-20 sekunder. Bland 6 patienter med kronisk pankreatit, i det första steget, visualiserades artärer med huvudtypen av blodflöde och vener i bukspottkörtelns huvud i fyra fall. I det andra steget förbättrades registreringen av förloppet hos tidigare registrerade kärl avsevärt. I de återstående observationerna framkom en bild av kärl, främst vener, som inte hade fastställts tidigare. Baserat på den ackumulerade erfarenheten rekommenderar vi därför användning av färgdopplerskanning i CDC _: EDC-lägena i komplexa diagnostiska situationer för differentialdiagnos av pankreassjukdomar.

Det enklaste ämnet som förbättrar bilden i B-läge är koldioxid (mikrobubblor av CO2 ₎. Införandet av CO2 mikrobubblor i celiakistammen under angiografisk undersökning vid studier av bukspottkörteln med ultraljud i B-läge är i huvudsak en kombinerad diagnostisk metod. Användningen av koldioxid gör det möjligt att tydligare bekräfta och differentiera processens natur i bukspottkörteln. Enligt data från Kazumitsu Koito et al. diagnostiserades närvaron och graden av vaskularisering vid undersökning av 30 patienter med bukspottkörtelcancer och 20 med kronisk pankreatit, beroende på hur mycket CO2-mikrobubblor det drabbade området var fyllt med _. Författarna fann att cancertumören i 91% av fallen är hypovaskulär, CP-zonen i 95% av fallen är isovaskulär. Jämförelse av resultaten av B-lägesultraljud med koldioxid, datortomografi och digital subtraktionsangiografi vid differentialdiagnos av bukspottkörtelcancer och CP visade att metodernas känslighet är 98%, 73% respektive 67%.

En av de viktigaste momenten för att fastställa resektabiliteten hos cancer är bedömningen av huvudkärlens tillstånd och graden av deras inblandning i tumörprocessen. Redan i det preoperativa skedet kan nödvändig information erhållas från ultraljudsdata. När cancer är lokaliserad i bukspottkörteln utförs som regel en riktad studie av vena mesenterica superior, portalvenen och dess sammanflöde, arteria mesenterica superior, arteria hepatica communis och stammen celiac, i kroppen - stammen celiac, artärerna i levern och mjälten, i svansen - stammen celiac och mjältkärlen. Tillståndet hos vena cava inferior är också viktigt för att fastställa tumörens resektabilitet. Enligt vår mening är det lämpligt att analysera följande för att bedöma kärlens tillstånd enligt data från färgdopplerskanning:

1. Lokalisering och anatomisk placering av huvudartärerna och venerna i förhållande till tumören (kärlet har ingen kontakt med tumören, har kontakt med tumören, är beläget i tumörstrukturen).
2. Kärlväggens och lumenets tillstånd (kärlväggens ekogenicitet är oförändrad, ökad; lumenstorleken är oförändrad, förändrad vid kontaktstället med tumören).
3. Värdena för linjär blodflödeshastighet längs hela kärlets längd, tillgängliga för ultraljudsvisualisering.

När ett kärl kommer i kontakt med en tumör indikerar en lokal ökning av LSC förekomsten av hemodynamiskt signifikant extravasal kompression av kärlet av tumören. I en sådan situation är information om tumörinvasion i kärlväggen av primär betydelse för att bestämma tumörresektabilitet. Ökad ekogenicitet hos kärlväggen vid kontaktstället med tumören indikerar antingen tumörfixering eller tumörinvasion av kärlväggen. Ökad ekogenicitet hos väggen och närvaron av ett substrat i kärlets lumen indikerar tumörinvasion av kärlet. Avsaknaden av en ultraljudsbild av ett kärl vars anatomiska förlopp är beläget i tumörstrukturen indikerar också kärlinvasion. Dessutom orsakar bukspottkörtelcancer ofta en parietal eller ocklusiv tromb i vena mesenterica superior och/eller vena splenica. Trombos från dessa vener kan också spridas till portvenen.

Idag tillåter tredimensionell rekonstruktion av en pankreastumör och angränsande huvudkärl med hjälp av en kombination av B-läge och angiografi oss att bedöma deras anatomiska förhållande och graden av kontakt. För att lösa frågan om kärlväggens tillstånd vid kontaktstället med tumören är dock data som erhållits med B-läge av primär betydelse. Jämförelse av B-lägets kapacitet vid tvådimensionell skanning och tredimensionell rekonstruktion indikerar en högre upplösning för metoden vid tredimensionell ultraljudsavbildning. Strukturella egenskaper och väggens kontur, såväl som dess ekogenicitetstillstånd, registreras tydligare, vilket är av stor klinisk betydelse för att fastställa indikationer för kirurgisk behandling av patienter som lider av pankreascancer.

Den tredimensionella rekonstruktionsmetoden är effektiv för att bedöma kärlväggens tillstånd och har mindre klinisk betydelse vid bedömning av ultraljudsegenskaperna hos den patologiska lesionen. Förbättring av tumörbilden i B-läge med tredimensionell rekonstruktion jämfört med tvådimensionell skanning (tumörgränser visualiseras tydligare, strukturella egenskaper bestäms tydligare) är inte strikt nödvändig information för att avgöra resektabiliteten hos pankreascancer.

Sådan information i det preoperativa skedet gör det möjligt för oss att bestämma taktiken för patientbehandling och avgöra om tumören kan avlägsnas med eller utan rekonstruktion av det drabbade segmentet av kärlet.

Genom att analysera vårt material, baserat på resultaten av undersökningar av mer än 50 patienter med fokala lesioner i bukspottkörteln, kom vi fram till slutsatsen att för att bedöma tillståndet hos väggen och kärlets lumen och för att avgöra möjligheten att utföra kirurgisk behandling och dess volym hos patienter med bukspottkörtelcancer, är indikationen för tredimensionell rekonstruktion närvaron av en bukspottkörteltumör i kontakt med huvudkärlen.