D-vitamin och cancer: Varför hålla 25(OH)D över 40 ng/ml

En stor systematisk översikt har publicerats i Nutrients, som samlar dussintals epidemiologiska och kliniska studier om sambandet mellan vitamin D och cancerutfall. Författaren drar en skarp men välgrundad slutsats: för cancerprevention är det inte "faktumet att tillskott ges" som är viktigt, utan den uppnådda nivån av 25(OH)D i blodet, och "effektivitetströskeln" är över 40 ng/ml (100 nmol/l). Enligt översikten är det just dessa och högre nivåer som är förknippade med en lägre incidens av ett antal tumörer och, särskilt, med en minskning av cancerdödligheten; tvärtom ökade många "negativa" mega-RCT helt enkelt inte nivån av 25(OH)D tillräckligt högt eller rekryterade deltagare som redan "närdes" av vitaminet, och fann därför ingen effekt på de primära effektmåtten.

Bakgrund

D-vitamin har länge betraktats inte bara som ett "ben"-näringsämne: den aktiva formen (kalcitriol) påverkar via VDR-receptorn proliferation, apoptos, DNA-reparation och inflammation – processer som är direkt relaterade till cancerframkallande och canceröverlevnad. Den viktigaste kliniska markören för status är 25(OH)D i blodet. Låga nivåer är vanliga över hela världen: enligt en metabedömning för 2000-2022 når andelen personer med 25(OH)D <30 nmol/L (12 ng/mL) ~16 % globalt, och med <50 nmol/L (20 ng/mL) – upp till 24–40 % i Nordamerika och Europa.

Normativa "tröskelvärden" har traditionellt satts baserat på benhälsoaspekter: IOM/NAM-rapporten (2011) kopplade målintag på 600-800 IE/dag till att uppnå ≥20 ng/ml (50 nmol/L) 25(OH)D hos större delen av befolkningen; den tolererbara övre intagsnivån (UL) sattes till 4000 IE/dag hos ungdomar och vuxna. Den europeiska tillsynsmyndigheten EFSA bekräftar UL till 100 μg/dag (≈4000 IE) för ungdomar och vuxna. År 2024 uppdaterade Endocrine Society sina rekommendationer för profylaktisk användning av vitamin D: för friska vuxna upp till 75 år - följ de rekommenderade dagliga intagen, rutinmässig screening av 25(OH)D är inte indicerad, och tonvikten har flyttats till riskgrupper.

Epidemiologiskt har högre 25(OH)D-nivåer upprepade gånger associerats med lägre risker för ett antal tumörer och särskilt med en minskning av cancerdödligheten, vilket är biologiskt rimligt mot bakgrund av antiinflammatoriska och antiproliferativa effekter av D-signalering. De största randomiserade studierna med en "fast dos" gav dock ofta ett nollresultat för primärprevention: i VITAL (2000 IE/dag) fanns ingen minskning av den totala cancerincidensen; den australiska D-Health med bolusdoser på 60 000 IE/månad visade inte heller cancerprevention (och dödlighet - i huvudanalysen). Samtidigt indikerar metaanalyser att dagligt intag (i motsats till sällsynta bolusdoser) är associerat med en minskning av cancerdödligheten på ~12 % - det vill säga att behandlingen och den uppnådda nivån kan vara mer kritiska än själva den "nominella dosen".

Mot denna bakgrund framträder argumenten i den nya systematiska översikten i Nutrients: författaren menar att "flaskhalsen" hos många negativa RCT-studier just var misslyckandet med att uppnå tillräckliga nivåer av 25(OH)D (eller inkluderingen av deltagare som redan "närdes" med vitaminet), medan skyddande samband blir stabila vid ≥40 ng/ml och över; betoningen föreslås flyttas från "hur många IE som ordinerades" till "vilken nivå av 25(OH)D som faktiskt uppnåddes och bibehölls." Detta sammanfaller med den allmänna trenden i litteraturen – att gå bort från doscentrerad logik mot biomarkörinriktning, med hänsyn till administreringstiden och -regimen.

I praktiken sätter detta ramverket för vidare studier: om vi testar effekten av D-vitamin på cancerincidens och särskilt dödlighet, bör designen säkerställa att deltagarna ligger inom den specificerade 25(OH)D-korridoren (minst ≥40 ng/ml), säkerheten övervakas inom den fastställda UL, dagliga behandlingar föredras och observationsperioden är tillräcklig. Annars riskerar vi återigen att mäta inte effekten av näringsämnet, utan effekten av en "underdoserad" intervention.

Vad exakt påstår recensionen?

Författaren gick systematiskt igenom PRISMA/PICOS och samlade studier som jämförde 25(OH)D-nivåer, D₃/kalcifediolintag, solexponering och cancerutfall (incidens, metastasering, dödlighet). Som ett resultat formulerar han flera "hårda" teser:

• Sambandet "ju högre 25(OH)D, desto lägre risk" observeras för en hel rad tumörer: kolorektal, magsäck, bröst- och endometriumtumörer, urinblåsa, matstrupe, gallblåsa, äggstockar, bukspottkörtel, njure, vulva, samt lymfom (Hodgkins och non-Hodgkins). Detta är särskilt stabilt för mortalitet (en tydlig slutpunkt), något svagare för incidens.
• Tröskelvärde: nivåer runt 20 ng/ml är tillräckliga för skelettet, men för cancerprevention krävs ≥40 ng/ml, och ofta 50–80 ng/ml. Under tröskelvärdet är effekten helt enkelt ”inte synlig”.
• Varför ”mega-RCT” ofta är negativa: de rekryterar ofta deltagare utan D-brist i början, ger låga doser och/eller sällan, följer inte upp under långa perioder och övervakar inte om deltagaren har nått den terapeutiska zonen på 25(OH)D. Denna design ”garanterar” att det inte kommer att finnas någon skillnad i slutet.

Nu till de praktiska detaljerna som berör både klinikern och läsaren. Recensionen innehåller tillräckligt med detaljer för att "beräkna" vägen till önskade nivåer, men reservationerna kring säkerhet och individualisering är viktiga.

Siffror och riktmärken från arbetet

• Målnivåer: minimum ≥40 ng/ml, optimalt 50–80 ng/ml för att minska cancerrisk och dödlighet.
• Underhållsdoser (vid lite sol): för de flesta icke-överviktiga personer - ≈5000-6000 IE D₃/dag, den "säkra övre gränsen" för långvarig användning är 10 000-15 000 IE/dag (enligt författaren till översikten). Vid fetma kan behovet vara 3-4 gånger högre på grund av vitaminets distribution i fettvävnaden. Övervakning av 25(OH)D och kalcium är obligatorisk.
• Solens bidrag: Med tillräcklig UVB-exponering är önskade nivåer lättare att upprätthålla; på vissa platser diskuterar författaren till och med den ekonomiska effekten av att öka befolkningens 25(OH)D (minskad börda av kroniska sjukdomar).
• Kalcium + D: data är blandade; i vissa kohorter som fokuserade på uppnått 25(OH)D hos kvinnor var risken för bröstcancer lägre vid ≥60 ng/ml, medan doscentrerade RCT-studier "såg ingen effekt".
• Toxicitet: sällsynt; oftast i samband med upprepad överdosering (tiotusentals IE/dag under långa perioder) eller fel; författaren betonar säkerheten för de angivna intervallen under laboratoriekontroll.

Där biologin fungerar

• D-vitamin verkar inte bara genom genomiska mekanismer (VDR/kalcitriol), utan även genom membran, autokrina, parakrina vägar, modulerande inflammation, immunsvar, DNA-reparation – allt som är direkt relaterat till cancerframkallande, progression och metastasering.
• Inom epidemiologi är den mest konsekventa signalen dödlighet (ett hårt mått), medan sjuklighet är känslig för screening och tillgång till sjukvård, vilket suddar ut bilden.

Varför granskningens slutsatser låter hårda – och var man ska hitta balansen

Författaren kritiserar direkt överföringen av farmaceutisk logik till näringsämnen: "det finns inget sådant som en riktig placebo" (ingen har avbrutit solljus och receptfria kosttillskott), och den korrekta måttenheten är inte mg D₃ på etiketten, utan den uppnådda 25(OH)D. Därav förslaget: antingen RCT, men med deltagarna upp till målnivåerna, eller stora ekologiska/populationsstudier, där själva 25(OH)D-nivåerna analyseras, och inte den "föreskrivna dosen".

Det är viktigt att komma ihåg att detta är en systematisk översikt av en enda författare, utan en egen metaanalytisk pool av effekter, och dess ståndpunkt är striktare än de flesta kliniska rekommendationer, där målnivåerna vanligtvis är 30–50 ng/ml och mer måttliga doser. För praktiken innebär detta personalisering och kontroll, och inte ”10 000 IE till alla snarast”.

Vad betyder allt detta för läsaren (och läkaren)

• Poängen ligger i mätningarna: om du diskuterar D-vitamin för långsiktigt cancerprevention, fokusera på 25(OH)D-blodprovet och trenden, inte den "universella dosen". Målet är minst ≥40 ng/ml, men vägen till det målet är olika för alla.
• Sol + kost + kosttillskott: säker UVB-exponering, vitamin D₃ och, där så är lämpligt, berikade livsmedel är en kompatibel strategi. Höga doser endast med övervakning (kalcium, kreatinin, 25(OH)D).
• Inte "istället för", utan "tillsammans": D-vitamin är inte ett piller mot cancer, utan en av faktorerna för multifaktoriell prevention (screening, vikt, aktivitet, sömn, att sluta med tobak/överdrivet alkoholkonsumtion etc.). Granskningen argumenterar helt enkelt för att D-vitaminnivån spelar roll och inte bör underskattas.

Begränsningar och kontroverser

• Observationsdata kan orsaka förvirring: lågt 25(OH)D-värde samexisterar ofta med stillasittande livsstil, fetma och en "lågkvalitativ" kost – vilka i sig själva ökar cancerrisken.
• Mega-RCT som VITAL har faktiskt inte visat någon fördel i primär cancerprevention, om än med de beskrivna designfelen; dessa resultat kan inte ignoreras. Evidensbalansen skiftar till förmån för mortalitet och sekundära utfall.
• Doser "högre än vanligt" och målnivåer på 50–80 ng/ml är granskningens ståndpunkt, mer aggressiva än de som ett antal samhällen anser vara; att använda det utan kontroll är riskabelt.

Sammanfattning

Översikten återvänder högljutt debatten till 25(OH)D-nivåer som ett terapeutiskt mål. Om dess påståenden bekräftas i korrekt utformade studier (som når ≥40 ng/ml och av tillräcklig varaktighet), kan vitamin D få en mer betydande plats i cancerprevention och minskning av cancerdödlighet – som ett billigt och skalbart folkhälsoverktyg. Fram till dess är den rationella formeln mäta, anpassa, övervaka.

Källa: Wimalawansa SJ Vitamin D's inverkan på cancerincidens och dödlighet: En systematisk granskning. Nutrients 17(14):2333, 16 juli 2025. Öppen åtkomst. https://doi.org/10.3390/nu17142333