Diagnos av lymfohistiocytos

Av laboratorieegenskaperna hos lymfohistiocytos är de viktigaste: förändringar i mönstret av perifert blod, vissa biokemiska parametrar och måttlig pleocytos av lymfocytmonocytvätskan. Den vanligaste upptäckten av anemi och trombocytopeni. Anemi är vanligtvis normocytisk, med otillräcklig retikulocytos, på grund av den intramedullära destruktionen av röda celler och den inhiberande effekten av TNF. Trombocytopeni är ett mer diagnostiskt signifikant element som möjliggör att utvärdera graden av aktivitet hos syndromet och aktiviteten av behandlingen. Antalet leukocyter kan vara olika, men ofta detekterade leukopeni med neutrofila nivåer under 1 tusen per ml., Vid leukocyt formeln ofta hittas med atypiska lymfocyter giperbazofilnoy cytoplasma.

Perifer blodcytopeni är vanligtvis inte associerad med hypocellularitet eller benmärgsdysplasi. I motsats härtill är benmärgen rik på cellelement, med undantag för de sena stadierna av sjukdomen. Enligt G.Janka visar 2/3 av 65 patienter inga förändringar i benmärgen eller det finns specifika förändringar utan störning av mognad och hypocellularitet. Fenomenet hemofagocytos detekteras inte hos alla patienter, och ofta kan bara upprepade studier av benmärgen och andra drabbade organ upptäcka hemofagocytiska celler.

Förändringar i blodets biokemiska sammansättning är mer olika. Den dominerande bland dem är de indikatorer som kännetecknar störningar av fettmetabolism och leverfunktion. Sålunda, missbruk lipometabolism avslöjade vid 90-100% av patienter med hyperlipidemi bevisas av ökande match triglycerider, ökad prelipoproteidov mycket låg- densitet fraktion IV eller V typ och minskade high-density lipoprotein, genom att troligen relaterade till hämning av lipoproteinlipas syntes TMF nödvändig för genomförandet av lipidhydrolys av triglycerider. Förhöjda triglyceridnivåer är ett tillförlitligt mått på sjukdomsaktivitet.

Frekvensen av hypertransaminasemi (5-10 gånger överskridandet av normen) och hyperbilirubinemi (upp till 20 normer), som ökar när sjukdomen utvecklas, detekteras hos 30-90% av barnen. Ofta finns sådana gemensamma förändringar som är karakteristiska för olika inflammatoriska processer, såsom ökade nivåer av ferritin, laktatdehydrogenas (LDH), hyponagremi och hypoproteinemi / hypoalbuminemi.

Av indikatorerna för hemostasystemet är en minskning av nivån av fibrinogen som detekteras i de tidiga stadierna av sjukdomen hos 74-83% av barnen diagnostiskt signifikant. Förmodligen är hypofibrinogenemi associerad med ökad produktion av plaminogenaktivatorer av makrofager. Samtidigt detekteras vanligtvis inte överträdelser i parametrarna för koagulogrammet, som tillåter misstänkning av DIC eller brist på faktorer av protrombinkomplexet. Hemoragiskt syndrom i hemofagocytisk lymfohistiocytos orsakas av trombocytopeni och hypofibrinogenemi.

Immunologiska störningar presenterade minskning cellulär cytotoxicitet aktivitet, främst genom att minska aktiviteten hos NK-celler I eftergift av deras funktion kan normalis delvis men återhämtat sig helt först efter BMT. I aktivgnoy fas bestämdes i blodsjukdomar en ökad mängd av aktiverade lymfocyter (CD25 + HLA-DR +) och cytokiner (IFNy, TNF, lösliga receptorer av IL-2, 1L-J, C-6).

Patologiska förändringar

Lymfohistiocytos morfologisk substrat är diffus infiltration med lymphohistiocytic hemophagocytosis huvudsakligen i benmärg, mjälte, lymfkörtlar, centrala nervsystemet, lever, tymus.

Histiocyter bär markörer av mogna vanliga makrofager och har inte cytologiska tecken på malignitet och ökad mitotisk aktivitet. Hemofagocytos är ett stort, men icke-specifikt, patologiskt morfologiskt symptom på hemofagocytisk lymfohistiocytos. Histopatologisk bedömning är svår hos 30-50% av patienterna på grund av frånvaro av hemofagocytos i tidiga skeden av sjukdomen eller dess försvinnande under påverkan av terapi. Vissa författare associerar graden av lymfohistiocytisk infiltration och närvaron av hemofagocytos med patientens tillväxt och sjukdomsvaraktigheten.

I allmänhet undersöks benmärgen i regel på grund av närvaron av cytopeni och splenomegali, som är obligatoriska tecken på hemofagocytisk lymfohistiocytos. Under den första undersökningen av benmärgen finns endast hemophagocytos hos 30-50% av patienterna. Utförande av trefinbiopsi med negativa resultat av benmärgspunktur är obligatorisk, men dess diagnostiska förmåga är också begränsade. Vid de "avancerade" stadierna av sjukdomen är benmärgcellulariteten minskat markant, vilket kan misstolkas till förmån för regenerativa blodsjukdomar eller tas som en bieffekt av kemoterapi.

Hemofagocytos finns sällan i lymfkörtlarna, med undantag för de senare stadierna av sjukdomen. Diagnostiska kapaciteten hos den morfologiska undersökningen av levern är ganska begränsad: hemophagocytosis detekteras sällan, proliferation av Kupffer-celler är måttlig, men den totala histologi som liknar kronisk persistent hepatit, närvaron av andra manifestationer av sjukdomen, kan vara en viktig ytterligare kriterium hemofagocyterande lymfohistiocytos. Hemofagocytisk aktivitet upptäcks nästan alltid i mjälten, men på grund av tekniska svårigheter utförs mjältebiopsi extremt sällan.

Med ett ganska ljust och frekventa neurologiska symptom representeras dess morfologiska grund vanligtvis av lymfohistiocytisk infiltrering av meninges och hjärnämnen. Av sig själv saknar det några specifika tecken. Hemofagocytos är inte alltid uttalad, i allvarliga fall finns flera foci av nekros av hjärnämnet utan uttalad vaskulär ocklusion.

I andra organ upptäcker bilden av hemofagocytos sällan.

[1], [2], [3], [4]

Diagnostik

Såsom visats ovan är det extremt svårt att objektivera den påstådda diagnosen hemofagocytisk lymfohistiocytos. Svårigheten att diagnostisera är associerad med ett underskott av specifika kliniska och laboratorie symptom. Att upprätta en diagnos kräver noggrann, omfattande bedömning av alla anamnesiska, kliniska, laboratorie- och morfologiska data.

Med tanke på frånvaron av patognomoniska tecken på sjukdomen, föreslog International Society for Study of Histiocytic Diseases följande diagnostiska kriterier (1991).

Diagnostiska kriterier för hemofagocytisk lymfohistiocytos, 1991.

Kliniska kriterier:

1. Feber över 7 dagar över> 38,5 grader.
2. Splenomegali 3 och mer, se från kanten av costalbågen.

Laboratoriekriterier:

1. 1. De perifera blod cytopenier med lesioner i minst två i frånvaro av bakterier eller gipokletochnosti myelodysplastiska förändringar i benmärgen (hemoglobin mindre än 90 g / L, trombocyter mindre än 100 x 10 ⁹ / L, neutrofiler mindre än 1,0 x 10 ⁹ / L).
2. 2. Hypertriglebiremi och / eller hypofibrinogenemi (triglyceridemi> 2,0 mmol / l, fibrinogen <1,5 g / 1).

Histopatologiska kriterier:

1. Hemofagocytos i benmärgen, mjälten eller lymfkörtlarna.
2. Inga tecken på malignitet.

Anm.: Diagnosen av familjehemofagocytisk lymfohistiocytos är etablerad endast med en familjehistoria eller med anhöriga äktenskap.

Kommentarer: som ytterligare kriterier kan användas i närvaro av pleocytos i CSF mononukleära naturen, histologiska bilden i levern av den typ av kronisk persistent hepatit och minskad aktivitet av naturliga mördarceller. Andra kliniska tecken och laboratorietecken, som tillsammans med resten av symptomen kan indikera en diagnos av hemofagocyterande lymfohistiocytos följande: neurologiska symptom av meningoencefalit typ, lymfadenopati, gulsot, hudutslag, förhöjda leverenzymer, giperferritinemiya, hypoproteinemi, hyponatremi. Om manifestationer av hemofagocytos inte hittas, är det nödvändigt att fortsätta sökningen efter morfologisk bekräftelse. Erfarenheten har visat att om punktionen och / eller benmärg trepanobiolsiya diagnosticity inte behöver spendera en punktering biopsi av ett annat organ (mjälte eller lymfkörtel), såväl som för att bekräfta diagnosen motiverad omprövning av benmärgen.

I enlighet med dessa diagnostiska kriterier för primär diagnos hemofagocyterande lymfohistiocytos måste ha en 5 kriterier: feber, cytopeni (2-m av 3 rader), splenomegali, hypertriglyceridemi, och / eller gipofibrinogenemia och hemophagocytosis. För att bekräfta sjukdomens familjeform, krävs en positiv familjehistoria eller ett närstående äktenskap.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Differentiell diagnostik

Spridningen av sjukdomar som är differentierade med hemofagocytisk lymfohistiocytos är ganska stor. Dessa är virusinfektioner, bakterieinfektioner, leishmaniasis; blodsjukdomar - hemolytisk och aplastisk anemi, myelodysplastiskt syndrom, kombinerad immunbrist. Hemofagocytisk lymfohistiocytos kan också förekomma under död för svåra CNS-skador.

I differentialdiagnosen med andra gistiotsitozaii kpassov mest anmärkningsvärd alternativet histiocytosis av Langerhans celler som flödar med multisystem engagemang. Som med hemofagocyterande lymfohistiocytos, och i en Multi version hemofagocyterande lymfohistiocytos sjuka barn spädbarn och unga iozrasta men hemofagocyterande lymfohistiocytos alltid otsutsvuet familjehistoria. Från kliniska skillnader är mest karakteristiska benskador med hemofagocyterande lymfohistiocytos, som aldrig förekommer i hemofagocyterande lymfohistiocytos och en karakteristisk utslag {typen av seborré), som inte heller hända när lymfohistiocytos. CNS-sjukdom, som förekommer i 80% av fallen med hemofagocyterande lymfohistiocytos, är extremt sällsynt med hemofagocyterande lymfohistiocytos. En av de mest signifikanta skillnaderna i PGLG och GCR är morfologiska och immunohistokemiska egenskaper. Infiltratet vid hemofagocyterande lymfohistiocytos tillgängligt monoklonal proliferation av TC, inga förorenings lymfocyter och histiocyter, såväl som tecken på atrofi och lymfoid hemophagocytosis. Celler innehåller CDla-antigen, S-100-protein, Bnrbek-granuler.

[14], [15],