Lymfangioleiomyomatos (leiomyomatos): orsaker, symtom, diagnos, behandling

Lymfangioleiomyomatos (leiomyomatos) är en godartad proliferation av glatta muskelceller i alla delar av lungan, inklusive lungblod- och lymfkärl samt pleura. Lymfangioleiomyomatos (leiomyomatos) är en sällsynt sjukdom som förekommer endast hos unga kvinnor. Orsaken är okänd. Den manifesterar sig som andnöd, hosta, bröstsmärtor och hemoptys; spontan pneumothorax utvecklas ofta.

Sjukdomen misstänks baserat på kliniska manifestationer och resultat från lungröntgen och bekräftas med högupplöst datortomografi. Prognosen är okänd, men sjukdomen fortskrider långsamt och leder ofta till andningssvikt och död under ett antal år. Radikal behandling för lymfangioleiomyomatos är lungtransplantation.

Lymfangioleiomyomatos (leiomyomatos), disseminerad - en patologisk process som kännetecknas av tumörliknande proliferation av glatta muskelfibrer längs de små bronkerna, bronkiolerna, blodväggarna och lymfkärlen i lungorna, följt av mikrocystisk transformation av lungvävnaden. Sjukdomen drabbar endast kvinnor i åldern 18-50 år.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vad orsakar lymfangioleiomyomatos?

Lymfangioleiomyomatos är en lungsjukdom som uteslutande drabbar kvinnor, främst mellan 20 och 40 år. Kaukasier löper störst risk. Lymfangioleiomyomatos förekommer med en incidens på mindre än 1 av 1 miljon personer och kännetecknas av godartad proliferation av atypiska glatta muskelceller i bröstet, inklusive lungparenkym, blod- och lymfkärl samt pleura, vilket leder till förändrad lungarkitektur, cystisk emfysem och progressiv nedgång i lungfunktionen. Denna sjukdom inkluderas i detta kapitel eftersom patienter med lymfangioleiomyomatos ibland feldiagnostiseras med IBLAR.

Orsaken till lymfangioleiomyomatos är okänd. Den lockande hypotesen att kvinnliga könshormoner spelar en roll i sjukdomens patogenes är fortfarande obevisad. Lymfangioleiomyomatos uppstår vanligtvis spontant och har många likheter med tuberös skleros. Lymfangioleiomyomatos förekommer också hos vissa patienter med Tourettes syndrom; därför har det föreslagits att det är en speciell form av Tourettes syndrom. Mutationer i genkomplexet tuberös skleros komplex-2 (TSC-2) har beskrivits i lymfangioleiomyomatosceller och i angiomyolipomas. Dessa data tyder på en av två möjligheter:

1. Somatisk mosaik av TSC-2-mutationer i lungor och njurar leder till uppkomsten av sjukdomsfokus bland normala celler i dessa vävnader (medan uppkomsten av isolerade sjukdomsområden kan förväntas);
2. Lymfangioleiomyomatos är en utvidgning av angiomyolipomvävnad in i lungan, liknande den som ses vid benignt metastatiskt leiomyomsyndrom.

Följande patomorfologiska tecken på sjukdomen är karakteristiska:

• betydande lungdensitet, många små knölar 0,3-0,7 cm i diameter, vitaktiga, fyllda med vätska, de är belägna subpleuralt;
• närvaron av stora lufthålrum i vissa områden i lungorna;
• lymfkörtelhyperplasi;
• diffus proliferation av glatta muskelfibrer i lungornas interstitium (interalveolär, perivaskulär, peribronkial, subpleural, längs lymfkärlen);
• destruktiva förändringar i blod- och lymfkärlens väggar, bronkiernas och alveolernas väggar;
• bildandet av mikrocystisk "bikake"-lunga;
• utveckling av pneumohemokylothrox på grund av förstörelse av väggarna i blod- och lymfkärlen i lungorna och bristning av subpleurala cystor.

De angivna patomorfologiska manifestationerna är karakteristiska för sjukdomens diffusa form.

Fokalformen (leiomyomatos) kännetecknas av utvecklingen av tumörliknande formationer i lungparenkymet - leiomyom.

Symtom på lymfangioleiomyomatos

Initiala manifestationer inkluderar dyspné och, mindre vanligt, hosta, bröstsmärta och hemoptys. I allmänhet är manifestationerna vanligtvis milda, men vissa patienter kan ha väsande andning eller raselsvängningar. Spontan pneumothorax är vanligt. Manifestationer av lymfkanalobstruktion, inklusive kylothorax, kylös ascites och kyluri, kan också förekomma. Förvärring tros inträffa under graviditet och eventuellt vid flygresor; det senare är särskilt kontraindicerat vid nya eller förvärrade respiratoriska manifestationer; historia av pneumothorax eller hemoptys; och tecken på omfattande subpleurala bullösa eller cystiska förändringar på HRCT. Renala angiomyolipomer (hamartom bestående av glatt muskulatur, blodkärl och fettvävnad) förekommer hos 50 % av patienterna och kan, även om de vanligtvis är asymptomatiska, orsaka blödning, som, allt eftersom den fortskrider, vanligtvis visar sig som hematuri eller flanksmärta.

Under lång tid är sjukdomen asymptomatisk. I det avancerade skedet är de karakteristiska symtomen på lymfangioleiomyomatos:

• andnöd, först stör det bara vid fysisk ansträngning, senare blir det konstant;
• bröstsmärta som förvärras vid andning;
• hemoptys (ett intermittent symptom);
• återkommande spontan pneumothorax - observerad hos 1/3-1/2 av patienterna, manifesterad av plötslig intensiv smärta i bröstet, andnöd, frånvaro av vesikulär andning och en tympanisk ton av slagverksljud på den drabbade sidan;
• kylothorax - ansamling av kylös vätska i pleurahålan (på ena eller båda sidor). När kylothorax utvecklas ökar dyspnén, ett intensivt dovt ljud uppstår vid slagverk över området med effusion, det finns ingen andning i detta område; kylös vätska ansamlas igen efter att den avlägsnats. Det är karakteristiskt att utvecklingen av pneumothorax och kylothorax sammanfaller med menstruationen;
• Kyloperikardit och kylös ascites utvecklas allt eftersom sjukdomen fortskrider och deras uppkomst sammanfaller också med menstruationen;
• utveckling av kronisk pulmonell hjärtsjukdom (för symtom, se ”Pulmonell hypertension”).

Sjukdomens fokala form är asymptomatisk och detekteras radiologiskt. I vissa fall blir sjukdomen systemisk - leiomyom utvecklas i bukhålan, retroperitonealrummet, livmodern, tarmarna, njurarna.

Graviditet, förlossning och användning av preventivmedel bidrar till sjukdomens aktivering.

Diagnos av lymfangioleiomyomatos

Lymfangioleiomyomatos misstänks hos unga kvinnor med dyspné, interstitiella förändringar, normal eller ökad lungkapacitet på lungröntgen, spontan pneumothorax och/eller kyluseffusion. Bekräftelse av diagnosen är möjlig med biopsi, men HRCT bör alltid utföras först. Detektion av flera små, diffust distribuerade cystor är patognomoniskt för lymfangioleiomyomatos.

Biopsi utförs endast om HRCT-resultaten är osäkra. Histologisk detektion av onormal glattmuskelcellsproliferation (lymfangioleiomyomatosceller) i samband med cystiska förändringar bekräftar sjukdomens förekomst.

Resultaten av lungfunktionstester stöder också diagnosen och är särskilt användbara för att övervaka processens dynamik. Typiska förändringar inkluderar uppkomsten av obstruktiva eller blandade (obstruktiva och restriktiva) typer av sjukdomar. Lungorna är vanligtvis hyperaererade, med en ökning av total lungkapacitet (TLC) och luftighet i bröstet. Luftretention observeras vanligtvis (en ökning av restvolym (RV) och RV/TLC-förhållandet). PaO2 och diffusionskapaciteten för kolmonoxid är också vanligtvis reducerade _. De flesta patienter uppvisar också en minskning av prestationsförmågan.

[ 5 ], [ 6 ]

Laboratoriediagnostik av lymfangioleiomyomatos

1. Allmän blodanalys - inga signifikanta förändringar. Vissa patienter har eosinofili, ESR ökar ofta, särskilt med utveckling av pneumo-kylotorax.
2. Allmän urinanalys - mindre proteinuri kan observeras (symtomet är ospecifikt och inkonstant);
3. Biokemiskt blodprov - hyperkolesterolemi observeras ibland, eventuellt en ökning av nivån av alfa2- och gammaglobuliner, aminotransferaser, totalt laktatdehydrogenas, angiotensinkonverterande enzym.
4. Undersökning av pleuravätska. Kylotorax är extremt karakteristiskt för lymfangioleiomyomatos. Pleuravätska har följande karakteristiska egenskaper:
   • färg mjölkvit;
   • vätskans grumlighet kvarstår efter centrifugering;
   • triglyceridhalt större än 110 mg%;
   • innehåller kylomikroner, vilka detekteras genom elektrofores av lipoproteiner i polyakrylamidgel.

Instrumentell diagnostik av lymfangioleiomyomatos

1. Röntgenundersökning av lungorna. Vid den diffusa formen av sjukdomen är karakteristiska röntgentecken en ökning av lungmönstret på grund av utvecklingen av interstitiell fibros och diffus multipel småfokal (miliär) mörkning. Därefter, på grund av bildandet av flera små cystor, uppträder en bild av en "bikakelunga".

Fokusformen kännetecknas av mörka områden från 0,5 till 1,5 cm i diameter med tydliga gränser.

Med utvecklingen av pneumothorax bestäms en kollapsad lunga komprimerad av luft; med utvecklingen av chylothorax bestäms en intensiv homogen skugga (på grund av effusion) med en sned övre kant.

2. Datortomografi av lungorna avslöjar samma förändringar, men mycket tidigare, inklusive cystiska och bullösa formationer.
3. Studie av lungornas ventilationskapacitet. Karakteristiskt ökar lungornas restvolym på grund av bildandet av flera cystor. De flesta patienter har också en obstruktiv typ av andningssvikt (reducerat FEV1). Allt eftersom sjukdomen fortskrider uppstår även restriktiv andningssvikt (reducerat VC).
4. Blodgasanalys. När andningssvikt utvecklas uppstår arteriell hypoxemi, partiellt syretryck minskar, särskilt efter fysisk ansträngning.
5. EKG. Allt eftersom sjukdomen fortskrider uppstår tecken på myokardiell hypertrofi i höger förmak och höger kammare (se "Pulmonell hypertension").
6. Lungbiopsi. En lungvävnadsbiopsi utförs för att verifiera diagnosen. Endast en öppen lungbiopsi är informativ. Biopsin avslöjar diffus proliferation av glatta muskelfibrer i lunginterstitiet.

Screeningprogram för lymfangioleiomyomatos

1. Allmänna blod- och urinprover.
2. Biokemiskt blodprov - bestämning av kolesterol, triglycerider, totalt protein, proteinfraktioner, bilirubin, transaminaser.
3. Röntgenundersökning av lungorna.
4. Undersökning av pleuravätska - bedömning av färg, transparens, densitet, cytologi, biokemisk analys (bestämning av kolesterol, triglycerider, glukos).
5. EKG.
6. Ultraljud av bukorganen och njurarna.
7. Öppen lungbiopsi följt av histologisk undersökning av biopsiprover.

Behandling av lymfangioleiomyomatos

Standardbehandling för lymfangioleiomyomatos är lungtransplantation, men sjukdomen kan återkomma i transplantatet. Alternativa behandlingar, såsom hormonbehandling med progestin, tamoxifen och ooforektomi, är i allmänhet ineffektiva. Pneumothorax kan också vara problematisk eftersom den kan återkomma ofta, vara bilateral och vara resistent mot standardbehandling. Återkommande pneumothorax kräver lungdekortikering, pleurodes (med talk eller andra substanser) eller pleurektomi. I USA kan patienter få psykologiskt stöd från Lymphangioleiomyomatosis Foundation.

Vad är prognosen för lymfangioleiomyomatos?

Lymfangioleiomyomatos har en oklar prognos på grund av sjukdomens extrema sällsynthet och den betydande variationen i klinisk status hos patienter med lymfangioleiomyomatos. I allmänhet fortskrider sjukdomen långsamt och leder så småningom till andningssvikt och död, men den förväntade livslängden varierar kraftigt mellan olika källor. Patienter bör vara medvetna om att sjukdomsprogressionen kan accelerera under graviditet. Medianöverlevnaden är cirka 8 år från diagnos.