Skador och trauma på urinröret

Under krigstid har upp till 30 % av de sårade skador på urinröret. De allra flesta har öppna skador. Denna typ av skada är vanligare hos män. Urinröret hos kvinnor är sällan skadat (högst 6 %), vanligtvis med bäckenfrakturer. Cirka 70 % av urinrörsskadorna uppstår till följd av trafikolyckor.

25 % till följd av fall från höjd och 5 % till följd av andra orsaker, inklusive iatrogena.

Man skiljer mellan slutna (subkutana) och öppna skador, samt isolerade och kombinerade skador på urinröret. Slutna skador observeras hos 96 % av offren och öppna skador endast hos 4 %.

ICD-10-kod

S37.3. Skador på urinröret.

Vad orsakar skador och skador på urinröret?

Orsaker till skador och skador på urinröret

Öppna skador uppstår oftast vid skottskador och slutna skador vid bäckenbensfraktur och fall på perineum. Ibland kan denna skada uppstå vid tvingad insättning av medicinska instrument (metallkateter, kateter, cystoskop, resektoskop) i urinröret, samt vid passage av stenar genom urinröret, skador på penis, förlossningstrauma, prostatakirurgi etc.

Ur anatomisk och praktisk synvinkel är urinröret vanligtvis uppdelat i två delar: den bakre (fasta urinröret) och den främre. Gränsen mellan dem är det urogenitala diafragman. Skador på dessa två sektioner kan skilja sig avsevärt i formationsmekanism, kliniskt förlopp och behandlingstaktik. Det är av denna anledning som de vanligtvis betraktas separat.

[ 1 ], [ 2 ]

Patogenes av skador och skador på urinröret

Skademekanism på urinröret. Vid direkt traumatisk påverkan skadas vanligtvis den svampiga delen av urinröret.

I de allra flesta fall uppstår uretraskador med frakturer i bäckenbenen (vanligtvis blygdbenet och sittbenet). I dessa fall skadas urinrörets membran- och prostatadelar särskilt ofta. Bristning av urinrörets prostatadelar förekommer extremt sällan. Skador på urinröret uppstår på grund av spänning i ligamentapparaten och det urogenitala diafragman eller benfragment.

Skador på den bakre urinröret

Skador på den bakre urinröret observeras vanligtvis vid bäckenbensfrakturer (3,5–19 % av bäckenbensfrakturer), vilka är den främsta orsaken till skador på denna del av urinröret. Oftast skadas urinröret vid frakturer på blygdbenens horisontella grenar, särskilt vid diastas i svanskotans höftled ("stabil fraktur").

De främsta orsakerna till dessa skador är trafikolyckor (75 %), fall från höjd och klämkraft. Förskjutna bäckenfrakturer resulterar vanligtvis i sträckning av den fixerade delen av urinröret, vilket kan orsaka att urinröret lossnar från prostatans spets.

I 10–17 % av fallen uppstår en kombinerad bristning av urinblåsan, vilket kan komplicera diagnosen.

De krafter som leder till en bäckenfraktur delas vanligtvis in efter stötriktningen i anteroposterior, lateral och vertikal, varav de två första grupperna kan leda till både en stabil och en instabil fraktur, och den tredje - till bildandet av endast instabila frakturer ("fraktur med förskjutning").

Vid en stabil bäckenfraktur kan skada på urinröret uppstå när en yttre kraft bryter alla fyra rami i båda blygdbenen, vilket skapar ett fjärilsformat fragment som rör sig bakåt, vilket gör att urinröret lossnar från prostatans spets och skadar den yttre urinrörssfinktern.

Instabila bäckenfrakturer inkluderar frakturer i bäckenringens främre eller laterala segment och sakrosisleden. I detta fall skadas den bakre delen av urinröret antingen direkt av benfragment eller genom förskjutning av något benfragment som urinröret är fixerat vid, eller på grund av utsträckning av urinröret.

Som Siegel et al. visat, när den skadliga kraften verkar i anteroposterior riktning (jämfört med laterala riktningen), uppstår allvarligare skador på bäckenbenen och nedre urinvägarna och risken för retroperitoneal blödning, chock och dödlighet ökar.

Trots den utbredda uppfattningen att bäckenskador oftast leder till skador på urinröret ovanför det urogenitala diafragman och under prostatans spets, bevisar vissa studier raka motsatsen. Enligt Mouraviev och Santucci hade 7 av 10 manliga kadaver med bäckenskador och urinrörsruptur urinrörsskador nedanför det urogenitala diafragman. Studien visade också att vid en fullständig urinrörsruptur är slemhinnedefekten alltid större (i genomsnitt 3,5 ± 0,5 cm) än defekten i det yttre lagret (i genomsnitt 2,0 ± 0,2 cm). Dessutom är defektens omfattning i dorsal riktning större än i ventral riktning. På grund av svårighetsgraden av skadorna på urinröret och bäckenbenen skiljer författarna mellan två typer av skador:

• enkel med en liten dislokation av symfysen, generell bevarande av urinröret och relativt liten distraktion av slemhinnan - upp till 3,3 cm;
• komplex, där signifikant dislokation av symfysen noteras. fullständig divergens av urinrörets stubbar, ofta med mellanliggande andra vävnader och mer uttalad distraktion av slemhinnan - upp till 3,8 cm eller mer;

I sällsynta fall är skador på urinröret möjliga utan bäckenbensfraktur. Orsaken till sådan skada kan vara ett trubbigt trauma mot perineum.

Skador på den bakre urinröret är också möjliga under endoskopiska och öppna vaginala operationer. Ischemisk skada på urinröret och blåshalsen under långvarig förlossning har också beskrivits.

Hos kvinnor observeras vanligtvis ofullständig ruptur av urinröret i den främre väggen. Fullständig ruptur av den främre eller bakre delen av urinröret är extremt sällsynt.

Extravasation eller perforation av urinröret förekommer i 2% under TURP.

Klassificering av uretraskador

Urologer använder en klassificering av urinrörsskador beroende på hudens integritet och delar upp dessa skador i slutna och öppna.

Beroende på skadans lokalisering finns skador på urinrörets svampiga (penis), penis och prostata.

Nyligen har man i Europa använt en klassificering av slutna (trubbiga) skador på urinröret, baserad på retrograd uretrografidata. Dessutom är de beroende på lokalisering indelade i skador på urinrörets främre och bakre delar, på grund av vissa skillnader i diagnos och behandling.

Klassificering av trubbiga skador på bakre och främre urinröret

Etapp	Beskrivning av patologiska förändringar
L	Utspänd skada. Uretrarnas bristning utan extravasation enligt retrograd uretrografi.
II	Hjärnskakning. Uretrorrhagi utan extravasation enligt retrograd uretrografi.
III	Partiell ruptur av främre eller bakre urinröret. Extravasation av kontrastmedel vid skadan, men med kontrastförstärkning av proximala urinröret och urinblåsan.
IV	Fullständig ruptur av främre uretra. Extravasation av kontrastmedel. Proximala uretra och urinblåsa kontrasteras inte.
V	Fullständig ruptur av bakre urinröret. Extravasation av kontrastmedel. Blåsan är inte kontrastbehandlad.
VI	En partiell eller bakre uretraruptur med samtidig skada på blåshalsen och/eller vagina har uppstått.

Urinröret kan skadas både från lumen och utifrån. De viktigaste typerna av slutna skador på urinröret anses vara:

• skada;
• ofullständig bristning av urinrörets vägg;
• fullständig bristning av urinrörets vägg;
• avbrott i urinröret;
• förkrossande.

Vid öppna skador (sår) i urinröret görs en åtskillnad

• skada;
• tangentiella och blinda sår utan skador på alla vägglager;
• tangentiella, blinda och penetrerande sår med skador på alla vägglager
• urinrörsavbrott;
• förkrossande.

Dessutom är urinrörsrupturer indelade i:

• enkelt - ändarna av den sönderrivna urinröret är belägna längs samma axel och är separerade av ett litet mellanrum;
• komplex - i närvaro av betydande diastas mellan ändarna av den sönderrivna urinröret, vilka är förskjutna i förhållande till varandra.

Svårighetsgraden av patologiska förändringar som utvecklas efter skada på urinröret beror på skadans art och intensiteten av urininfiltrationen. Om alla lager i kanalen är sönderrivna, kommer blod och urin under urinering in i vävnaderna som omger urinröret. Detta orsakar urininfiltration. Även steril urin som kommer in i omgivande vävnader orsakar en inflammatorisk process, vilket ofta leder till omfattande vävnadsnekros. Infiltrationens intensitet beror till stor del på skadans storlek, graden av vävnadskrossning och patientens kropps skyddande reaktioner.

När den svampiga delen av urinröret är skadad sker ingen urininfiltration i bäckenvävnaden även vid betydande vävnadskrossning.

När urinröret slits loss från urinblåsan rör sig den inre sfinktern uppåt. Urinen hålls kvar i urinblåsan och när den är full rinner den ut och ansamlas i bäckenhålan, där den gradvis infiltrerar den perivesikala och bäckenvävnaden.

Dessutom, när bäckenbenen fraktureras, ackumuleras en stor mängd blod i bäckenhålan. Hur allvarliga dessa förändringar är beror på tidpunkten för urohematomets bildande.

Vid urininfiltration, även efter operation, kan såret bli komplicerat av suppuration med efterföljande bildning av massiva ärr som förtränger urinrörets lumen.

Beroende på hudens integritet är skador på urinröret uppdelade i stängda och öppna.

Beroende på lokalisering finns skador på urinrörets svampiga (penis), membranösa och prostatiska delar.

Slutna skador i urinröret i 40-60% av fallen kombineras med frakturer i bäckenbenen.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Komplikationer av uretraskador

Det finns tidiga och sena komplikationer vid uretraskador. De vanligaste tidiga komplikationerna är urininfiltration och infektiösa och inflammatoriska komplikationer ( cystit, uretrit, pyelonefrit, bäckencellulit, urosepsis, osteomyelit i bäckenbenen). Dessa komplikationer blir ofta den omedelbara dödsorsaken, särskilt vid skottskador.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Urininfiltration

Urininfiltration i bäckenområdet med efterföljande bildning av bäckenvävnad (flegmon) utvecklas oftast 2-3 veckor efter skadan. Den kliniska bilden av urininfiltration beror på skadans lokalisation. Om urinröret är skadat ovanför det urogenitala diafragman infiltrerar urinen det djupa perineumutrymmet, ibland stiger den till höftbottenhålan och leds till ryggraden, varvid den subperitoneala vävnaden skalas av. Mer sällan passerar urinen in i det ytliga utrymmet i perineum. Oftast sipprar urinen genom en förtunning av den rektovesikala septum och passerar längs sidorna av ändtarmen in i fossa ischiorectalis. Om urinröret är skadat nedanför det urogenitala diafragman tränger urinen in i vävnaden i det ytliga utrymmet i perineum, området kring pungen, penis, pubis och laterala delar av buken.

Vid urininfiltration öppnas omedelbart området för urininfiltrationen hos patienten, urinen dräneras genom att skapa en suprapubisk fistel och intensiv antibakteriell och avgiftande behandling förskrivs.

Flegmon i bäckenvävnaden

Med utvecklingen av cellulär flegmon i bäckenvävnaden försämras offrets redan allvarliga tillstånd snabbt, kroppstemperaturen stiger kraftigt, tungan blir torr, törstig, frossa, diarré uppstår, patienten förlorar aptiten. Vid öppna skador frigörs pus med stark lukt från såröppningarna. Om patienten inte opereras i tid försämras hans tillstånd: ansiktsdragen blir skarpare, patienten har delirium, huden blir blek, täckt av kall, klibbig svett, metastatiska variga foci uppstår i andra organ, anuri uppstår och patienten dör av urosepsis.

Cystit, uretrit och pyelonefrit

Det observeras hos nästan alla offer. Emellertid kompliceras pyelonefrit endast hos 20 % av patienterna (vanligtvis med allvarlig skada på urinröret och långvarig närvaro av dräneringsrör i urinvägarna, såväl som med urininfiltration) av njursvikt i varierande grad.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Osteomyelit i bäckenbenen

Vid skada på urinröret utvecklas osteomyelit i bäckenbenet under inverkan av urinläckage, flegmoner och abscesser belägna nära benen. Utvecklingen av osteomyelit kan också underlättas av urinläckage i det prevesikala utrymmet med en lågt liggande suprapubisk fistel och dålig dränering.

Striktur och utplåning av urinröret

Bland de sena komplikationerna av uretraskador är de vanligaste striktur och utplåning av uretran samt urinfistlar.

Som ett resultat av ärrbildning i urinrörets väggar i omgivande vävnader efter skada, när plastikkirurgi skjuts upp till ett senare tillfälle, uppstår strikturer, utplåningar och fistlar i urinröret. En sådan komplikation observeras ofta efter rekonstruktiva operationer på urinröret som utförs omedelbart efter skadan. Nedåtgående och uppåtgående uretrografi används för att diagnostisera dessa strikturer. Uretrogrammen visar bilder av förträngda eller utplånade delar av urinröret, deras storlek, natur och lokalisering, samt tillståndet hos den del av urinröret som ligger bakom strikturen. Med tiden, på grund av svårigheter att urinera, expanderar urinröret över platsen för ärrbildning, tonusen i urinblåsan och övre urinvägarna minskar, inflammation i slemhinnan i urinröret, urinblåsan utvecklas och pyelonefrit uppstår.

Urinvägsfistlar

Fistlar i urinröret bildas oftast efter öppna skador på dess svampiga del, särskilt om en suprapubisk fistel inte applicerades i tid. Som regel bildas fistlar vid ingångs- eller utgångssåret, vid snitt gjorda på grund av urinläckage och hematom, vid spontant öppnade läckor och hematom, eller vid spontant öppnade läckor och abscesser.

Diagnos av uretrafistlar

Diagnos av uretrafistlar baseras på anamnes och undersökningsdata och är inte särskilt svår. Med hjälp av ascenderande eller descenderande uretroskopi är det möjligt att fastställa kanalens tillstånd och fistlarnas placering. Vid fistlar syns på uretroskopierna skuggan av fistelkanalen utsträckas från uretranens skugga i form av en smal kanal som slutar blint. Det finns enkla och flera fistlar.

Vid uretrorektala fistlar fastställer uretrogrammet fyllnadsgraden i ändtarmen. Om fisteln öppnar sig på huden på penis, perineum eller på andra platser som är tillgängliga för undersökning, är det alltid nödvändigt att göra uretrografi i kombination med fistulografi.

Fistlar i urinröret stängs vanligtvis kirurgiskt. Vid variga fistlar excideras ärrvävnaden helt tillsammans med fistlen, och vävnadsdefekten sys fast över katetern som förs in i urinröret. En labial fistel stängs på olika sätt. Med den enklaste metoden excideras fisteln med ett kantsnitt. En kateter förs in i urinblåsan, på vilken defekten i urinröret stängs med avbrutna suturer. Hudsåret sys fast tätt. I andra fall används följande plastikkirurgiska ingrepp för små fistlar i urinrörets främre del.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Operation Aliota

Fisteln skärs bort med ett fyrkantigt snitt. Två parallella snitt görs tvärs från defektens båda hörn i huden på penisens bakre vägg på ett avstånd lika med defektens längd. Den resulterande hudfliken dras över fistelns återställda kanter och sys fast vid defektens kanter med avbrutna suturer. Efter att såret har läkt avlägsnas katetern.

Operation Albarran

Fisteln skärs bort med ett kantsnitt, sedan görs ytterligare tvärgående snitt ovanför sårets övre och nedre ändar. Sårets hudkanter mobiliseras och bildar två rektangulära flikar. Urinrörsdefekten sys fast med avbrutna suturer. Hudsåret försluts med separata suturer placerade på hudflikarna. En kateter förs in i urinblåsan i 5–7 dagar.

Guyons operation

En kateter förs först in i urinblåsan. Två identiska hudsnitt görs ovanför och under fisteln i tvärriktning parallellt med varandra och förbinds med ett mittlinjesnitt. Flikarna mobiliseras och deras kanter fräschas upp. En fyrkantig hudflik skärs ut vid sårets nedre kant med basen mot fistelkanalen. Fliken viks uppåt och epidermisytan används för att täcka fistelöppningen i urinrörets vägg. Den överskottsfliken placeras under huden på sårets övre kant och fixeras. Flikens såryta täcks med laterala hudflikar och sys fast. Såret som återstår efter mobiliseringen av den fyrkantiga fliken dras ihop och sys fast. En permanent kateter lämnas kvar i 7–10 dagar.

Operation Holtzoff

Under operationen försluts fistlarna i urinrörets mittdel med hudflikar som skärs ut från pungen. För detta ändamål görs två parallella snitt med en övergång till pungen, genom att dra sig tillbaka från fistelns omkrets i båda riktningarna med 0,5 cm. Fisteln skärs ut vid snittens övre ände. Ett tvärgående snitt görs mellan de längsgående snitten genom att dra sig tillbaka nedåt med ett avstånd lika med defektens längd. Sårets kanter separeras uppåt och nedåt och bildar två hudflikar: en inre och en yttre. Den inre fliken viks uppåt med epidermis inåt och används för att försluta urinrörets defekt. Den yttre defekten trycks över den inre så att deras sårytor vidrör varandra. Den yttre fliken sys fast vid penisens hud med separata suturer, vilket fångar den inre fliken i suturen.

Kombinerade skador resulterar ofta i uretrorektala fistlar, vilka är mycket svåra att behandla. Vid kirurgisk behandling av uretrorektala fistlar räcker det inte att separera anastomosen och stänga defekten i ändtarmen och urinröret. För att undvika återfall är det nödvändigt att förskjuta fistelöppningarna i förhållande till varandra. För detta ändamål används olika plastikkirurgiska ingrepp.

Jungs operation

Patienten placeras på rygg med låren isärdragna och dras mot buken. Urinröret, ändtarmens främre och laterala väggar upp till fisteln exponeras genom ett längsgående snitt som omger anus. Öppen öppning dissekeras och ändtarmen mobiliseras. De kallvalsade kanterna på fistelkanalens mynning excideras och fisteln sys fast med katgutsuturer. Därefter separeras ändtarmen från den yttre sfinktern, sänks nedåt och resekeras ovanför fistelöppningen. Den proximala delen av den resekerade ändtarmen fixeras vid anus. Ett gummidränage förs till suturplatsen på urinrörets fistel. Urin dräneras genom den suprapubiska vesikala fisteln.

En uretrorektal fistel kan också elimineras genom att koppla bort anastomoserna, stänga fistelöppningarna och sedan sätta in en muskelflik mellan ändtarmen och urinröret. För detta ändamål kan bulbospongiosusmuskeln, levator ani-muskeln, lårets delikata muskel eller en flik från gluteus maximus-muskeln användas. Den enklaste fliken att använda är gluteus maximus-muskeln. Vid denna operation dräneras urinen genom en suprapubisk vesikal fistel. Ett bågformat snitt görs på perineum, vilket sträcker sig mot ischiorektalfossa och utförs under sittbensknölen till sakrococcygealleden. Huden med subkutan vävnad separeras och gluteus maximus-muskeln exponeras.

Den uretrorektala anastomosen lossas och delas. Fisteln i ändtarmen och urinröret sys fast. En muskelflik från gluteus maximus mobiliseras och fixeras vid ändtarmens främre vägg med avbrutna catgut-suturer, varvid fistelöppningen täcks med den. Ett gummidränage förs in i såret och sys fast.

Diagnos av uretraskador

[ 22 ], [ 23 ]

Klinisk diagnostik av uretraskador

Symtom på uretraskada:

• uretrorragi;
• smärtsam urinering eller oförmåga att urinera;
• hematuri;
• palpation - fylld urinblåsa:
• hematom och svullnad.

I avsaknad av uretrorragi och/eller hematuri är sannolikheten för skador på urinröret mycket låg och kan lätt uteslutas genom kateterisering av urinblåsan, vilket ändå utförs på patienter med multipla skador.

Enligt Lowe et al. upptäcks dock inte uretrorragi, perinealt hematom och hög prostata vid fysisk undersökning i 57 % av fallen. Detta kan förklaras av att dessa symtom inte hinner utvecklas vid snabb sjukhusinläggning av patienten. Det är därför avsaknaden av uppenbara tecken på skada på urinröret vid fysisk undersökning inte kan anses vara en anledning att vägra ytterligare undersökning av patienten om det finns misstanke om sådan skada (instabil bäckenfraktur etc.).

Nästa steg är att samla in anamnes. Bäckenfrakturer, eventuella skador på penis och perineum bör alltid väcka misstanke om eventuell skada på urinröret. Vid penetrerande sår är det nödvändigt att ta reda på parametrarna för det vapen som använts (kaliber, projektilhastighet). Hos medvetna patienter är det nödvändigt att samla in data om den senaste urineringen (strålens intensitet, smärtsam urinering), och följande symtom på urinextravasation efter prostata-TUR noteras:

• ångest;
• illamående och kräkningar;
• buksmärtor, trots spinalanestesi, är smärtan vanligtvis lokaliserad i nedre delen av buken eller ryggen. lokaliseras

Uretrorrhagi med skada på den bakre urinröret observeras i 37–93 % och den främre i 75 % av observationerna. I denna situation bör alla instrumentella ingrepp uteslutas tills en fullständig undersökning har genomförts.

Hematuri endast vid första urineringen efter trauma kan tyda på skada på urinröret. Man bör komma ihåg att intensiteten av hematuri och uretrorrhagi mycket svagt korrelerar med svårighetsgraden av uretraskadan. Fallon et al. av 200 patienter med bäckentrauma hade 77 mikrohematuri, varav endast en hade signifikant skada på urinröret.

Smärta och oförmåga att urinera kan också tyda på eventuell skada på urinröret.

[ 24 ], [ 25 ]

Hematom och svullnad

Vid skador på den främre urinröret kan hematomets placering hjälpa till att avgöra skadans omfattning. Om hematomet är beläget längs penisens längd begränsas det av Bucks fascia. Om denna fascia är sönderriven blir Colis fascia den begränsande faktorn, och hematomet kan sträcka sig uppåt till thoracoclavicular fascia och nedåt längs fascia lata. En fjärilsformad svullnad uppstår i perineum. Hos kvinnor med bäckentrauma kan svullnad av blygdläpparna tyda på skada på urinröret.

En hög prostataposition, som avslöjas vid en digital rektal undersökning, indikerar en fullständig separation av urinröret.

Vid bäckenbensfraktur och förekomst av ett stort hematom, särskilt hos unga patienter, är det dock inte alltid möjligt att palpera prostatan. En onormal prostataposition fastställs genom digital rektalundersökning under avrivning av urinröret i 34 % av fallen.

Instrumentell diagnostik av skador och skador på urinröret

Radiologisk undersökning. Retrograd uretrografi anses vara "guldstandarden" för att diagnostisera uretraskador. En 12-14 CH Foley-kateter förs in i scaphoidfossa, ballongen fylls med 2-3 ml, 20,0 ml av ett vattenlösligt kontrastmedel injiceras långsamt och en röntgenbild tas med kroppen lutad i 30 grader. Detta gör det möjligt att upptäcka bäckenbensfrakturer, förekomst av en främmande kropp eller ett benfragment i urinrörets eller urinblåsans projektion. Om skador på urinröret diagnostiseras installeras vanligtvis en cystostomi, som sedan används för att utföra cystografi och nedåtgående uretrografi. Den senare utförs inom en vecka om primär fördröjd uretroplastik planeras, eller inom 3 månader om fördröjd uretroplastik planeras.

Om retrograd uretraografi inte kan visualisera den proximala uretran kan MR och endoskopi utförd genom en suprapubisk fistel vara informativ. Endoskopi kan kombineras med retrograd uretraografi.

Klassificeringen av uretraskador baseras på retrograd uretrografidata, även om den är något relativ, eftersom förekomsten av extravasation i skadeområdet utan visualisering av de proximala sektionerna inte indikerar att urinröret är fullständigt transekterat. I detta fall är det möjligt att bevara en broliknande sektion bestående av urinrörets vägg, vilket förhindrar bildandet av en stor diastas mellan ändarna.

Ultraljud anses inte vara en rutinmässig metod för att diagnostisera uretraskador, men det kan vara mycket användbart för att diagnostisera bäckenhematom eller hög blåsposition vid planering av cystostomi.

CT och MRI används inte vid den initiala undersökningen av patienter med skador på urinröret, eftersom dessa studier inte har mycket informationsinnehåll. De används främst för att diagnostisera samtidiga skador på urinblåsa, njurar och bukorgan.

Innan försenad rekonstruktion av urinröret på grund av allvarlig skada används MR för att klargöra bäckenets anatomi, riktningen och svårighetsgraden av dislokationen av prostata- och membransektionerna i urinröret, omfattningen av dess defekt och arten av tillhörande skador (penisens crura, kavernösa kroppar).

Endoskopisk undersökning. Endoskopisk undersökning kan utföras på kvinnor efter preliminär retrograd uretrografi.

Behandling av skador och skador på urinröret

Bakre delen av urinröret

Det är viktigt att skilja mellan stenos i den bakre urinröret och dess fullständiga bristning, där det finns ett visst område fyllt med ärrvävnad mellan urinrörets proximala och distala ändar (uretranväggarna saknas helt i detta område).

Partiell ruptur av den bakre urinröret, i vilket fall en cystostomi eller uretralkateter sätts in, följt av en upprepad retrograd uretrografi 2 veckor senare. Vanligtvis läker sådana skador utan strikturbildning eller med bildandet av en kort striktur, vilken kan elimineras genom optisk uretrotomi eller dilatation. Enligt Glassberg et al. är suprapubisk dränering av urinblåsan att föredra hos barn framför transuretral kateterisering.

En av de vanligaste orsakerna till partiell uretraskada är perforation av prostatakapseln under transuretral dränering av prostatan. Om perforation misstänks bör operationen genomföras så snart som möjligt, men hemostas måste säkerställas. Blödningen måste stoppas, även om extravasationen ökar. Mer än 90 % av sådana patienter botas genom att enbart avbryta operationen och placera en transuretral kateter i urinblåsan. Om extravasationen är omfattande och infektion i den perivesikala vävnaden misstänks, bör suprapubisk dränering av urinblåsan utföras.

Slutna skador på urinröret

Behandlingstaktiken för partiell skada på den främre urinröret kan reduceras till installation av en suprapubisk stomi eller en urinrörskateter. Senare möjliggör detta även undersökning av urinröret. Cystostomin bevaras i cirka 4 veckor, vilket säkerställer att urinröret återställs. Innan cystostomin avlägsnas är funktionell cystouretrografi indicerad.

Möjliga tidiga komplikationer inkluderar striktur och infektion, upp till och inklusive abscessbildning, periuretral divertikel och, i sällsynta fall, nekrotiserande fasciit.

Slutna skador på den främre urinröret åtföljs av hjärnskakning av den svampiga kroppen, vilket gör det svårt att särskilja livskraftiga delar av urinröret på skadestället; av denna anledning är akut uretroplastik inte indicerad vid sådana observationer.

Delikata strikturer som bildas efter trauma kan dissekeras endoskopiskt. Vid grova strikturer upp till 1 cm långa kan uretroplastik utföras i form av anastomos.

Vid längre strikturer, 3–6 månader efter skadan, utförs klaffuretroplastik. Som ett undantag utförs primär restaurering av urinröret vid ruptur av kavernösa kroppen, då skadan på urinröret vanligtvis är partiell.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Penetrerande skador på urinröret

Vid skador på den främre urinröret orsakade av låghastighetsvapen, knivvapen eller djurbett, vilka ofta åtföljs av skador på penis och testiklar, är primär kirurgisk restaurering indicerad (bildning av outtryckta strikturer noteras i 15 % av fallen eller färre). Anastomosen etableras utan spänning med vattentäta suturer. Urinrörets kontinuitet kan också återställas utan suturering genom att helt enkelt installera en urinrörskateter; dock ökar sannolikheten för strikturbildning (78 %).

Vid fullständig ruptur i det skadade området på urinröret mobiliseras den svampiga kroppen i distala och proximala riktningar, stumpen fräschas upp och en ände-till-ände-anastomos bildas på en 14 Fr-kateter. Små rupturer kan sys med absorberbara suturer. Perioperativ profylax utförs. Efter 10-14 dagar utförs cysturetrografi under förhållanden med en uretralkateter in situ, varefter (i frånvaro av extravasation) katetern avlägsnas. Om uretraldefekten efter mobilisering är mer än 1 cm är dess primära restaurering omöjlig. Marsupialisering av urinrörets ändar utförs med vattentäta dubbelradiga suturer och en suprapubisk urinfistel appliceras. Därefter utförs rekonstruktiv kirurgi efter 3 månader.

Vid skada på den främre urinröret kan metoden med suprapubisk dränering av urinblåsan utan restaurering av det skadade området också framgångsrikt användas. Positiva resultat noteras i 80 % av fallen.

Vid skador på den främre urinröret från ett skjutvapen, särskilt med förlust av en stor del av urinröret och omfattande krossning av omgivande vävnader, indikeras suprapubisk dränering av urinblåsan som det första behandlingssteget.

Santucci et al. presenterade resultaten av en av de största studierna av behandling av främre uretrastrikturer med anastomosuretroplastik. Studien omfattade 168 patienter. Den genomsnittliga längden på strikturerna var 1,7 cm. Den genomsnittliga uppföljningstiden efter behandlingen var sex månader, under vilken återfall av strikturer observerades hos 8 patienter (optisk uretrotomi utfördes hos 5 patienter och end-to-end-anastomos upprepades hos 3 patienter). Komplikationer var sällsynta - långvarig ärrbildning i ett litet område av såret, skrotumhematom och ED (var och en av dessa komplikationer förekom i 1-2% av fallen). Pansadoro och Emiliozzi beskrev resultaten av endoskopisk behandling av främre uretrastrikturer hos 224 patienter. Återkommande strikturer observerades i 68% av fallen. Upprepade uretrotomier ökade inte behandlingens effektivitet. Strikturer som inte var längre än 1 cm visade sig ha en mer gynnsam prognos.

Således kan differentierad behandling av urinrörsskador, beroende på deras typ, reduceras till följande:

• Typ I - ingen behandling krävs:
• Typ II och III kan kräva konservativ behandling (cystomi eller uretralkateter);
• Typ IV och V primär eller fördröjd endoskopisk eller öppen kirurgisk behandling:
• Typ VI - primär restaurering krävs.

Fullständig ruptur av urinröret

Behandlingsmetoder för fullständig urinrörsruptur.

• Primär endoskopisk restaurering av uretras öppenhet.
• Akut öppen uretroplastik.
• Fördröjd primär uretroplastik.
• Fördröjd uretroplastik.
• Fördröjd endoskopisk incision.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Primär återhämtning

Om patientens hemodynamiska parametrar är stabila, litotomipositionen är möjlig och det inte finns några kontraindikationer för anestesi, är endoskopisk återställning av urinrörets öppenhet möjlig under de första 2 veckorna. Fördelarna med metoden är följande.

• Leder till en minskning av incidensen av strikturutveckling (10 % mot 60 %), vilket gör att ungefär en tredjedel av patienterna undviker reoperation.
• Rekonstruktion av urinröret efter ärrbildning är lättare att utföra (endoskopisk dissektion eller dilatation).
• Om uretroplastik utförs vid ett senare tillfälle är det tekniskt enklare, eftersom båda ändarna av urinröret är på "samma linje".

Nackdelar: erektil dysfunktion observeras hos 40–44 % av patienterna (med fördröjd återhämtning – hos 11 %), urininkontinens – hos 9–20 % (med fördröjd återhämtning – hos 2 %).

Vissa författare ger mer uppmuntrande data: erektil dysfunktion - i 21 % av fallen (oftare observerades inte fullständig erektil dysfunktion, men en minskning av erektionen), ansträngningsinkontinens - i 3,7 % av fallen. striktur - hos 68 % (av 36 patienter med återkommande strikturer i urinröret genomgick endast 13 ytterligare allvarliga manipulationer). Hussman et al. fann ingen signifikant skillnad mellan tidig och fördröjd återhämtning vid undersökning av 81 patienter. Liknande resultat erhölls även av andra författare.

Diametralt motsatta data presenteras av Mouraviev et al. Studien omfattade 96 patienter med allvarligt bäckentrauma och skador på urinröret. Vid fördröjd restaurering av urinröret är risken för komplikationer högre än vid tidig restaurering: striktur - i 100 % (vid tidig restaurering - i 49 %), impotens - i 42,1 % (vid tidig restaurering - i 33,6 %), urininkontinens - i 24,9 % (vid tidig restaurering - i 17,7 %) av observationerna.

Primära återhämtningsmetoder:

• Enkel passage av en kateter genom en uretral defekt
• Kateterinsättning med hjälp av ett flexibelt endoskop och ett tvådimensionellt fluoroskop.
• Rekonstruktion av urinröret med hjälp av en koaxillär magnetkateter och komplementära linjära matchningsprober.
• Evakuering av bäckenhematom och dissektion av prostatapex (med eller utan suturering av anastomosen) med en uretralkateter. Att spänna katetern eller bibehålla suturer av perineum för att fixera prostatan i önskat läge leder inte alltid till att defekten elimineras och kan dessutom leda till nekros i musklerna i urinblåsans inre sfinkter och, som en följd, till urininkontinens.

Enkel eller endoskopisk rekonstruktion av den bakre urinröret

Metoden är ganska effektiv när det är möjligt och är gynnsam och minimalt invasiv med tanke på komplikationer. Den kan utföras både omedelbart efter skada och inom några veckor därefter. Moundouni et al. utförde tidig restaurering av den bakre urinröret hos 29 patienter (23 med fullständig och 6 med ofullständig urinrörsruptur) inom 1–8 dagar efter skadan. Under ytterligare observation (genomsnitt 68 månader) genomgick 4 patienter perineal uretroplastik och 12 transuretrala manipulationer. Impotens observerades inte hos 25 av de 29 patienterna. Intrakavernösa injektioner av prostaglandin E användes för att uppnå erektion hos 4 patienter. Urininkontinens observerades inte hos någon av patienterna.

Liknande resultat rapporterades även av Ying-Nao, Melekos, Jepson, Tahan och Cohen i deras studier med ett litet antal patienter. Porter et al. rapporterade 11 exempellösa fall av primär uretrarekonstruktion inom 1 till 24 timmar efter skada med koaxillära magnetkatetrar. Under uppföljningen (genomsnitt 6,1 månader) utvecklade 5 patienter strikturer, vilket krävde i genomsnitt 1,4 interventioner per patient för att eliminera dem. Ingen urininkontinens observerades. Rehman et al. föreslår användning av ett C-armsfluoroskop, vilket ger en tvådimensionell bild under ingreppet, för att förbättra effektiviteten av bakre uretrarekonstruktionen.

Samtidigt med endoskopisk restaurering installeras även suprapubisk dränering, med hjälp av vilken antegrad (den kan även utföras retrograd, på sidorna av uretrakatetern) uretraografi utförs 3-6 veckor efter skadan. Om det inte finns någon extravasation av kontrastmedel avlägsnas katetern. Metoden används även vid operationer för kombinerade skador, om patientens tillstånd är stabilt.

Vid primär återhämtning är den allmänna statistiken för komplikationer följande:

• erektil dysfunktion - 35%;
• urininkontinens - 5%;
• återfall av striktur - 60 % av observationerna.

Akut öppen uretroplastik

Många författare anser att sådan taktik inte är indicerad eftersom dålig visualisering och differentiering av anatomiska strukturer i den akuta fasen gör det svårt att mobilisera och jämföra dem. På grund av förekomsten av hematom och ödem är det omöjligt att exakt fastställa graden av skada på urinröret. Med denna teknik är frekvensen av urininkontinens och erektil dysfunktion hög (21 respektive 56 %) under den postoperativa perioden. Webster et al. anser att metoden endast bör reserveras för sådana sällsynta fall där den så kallade höga prostatans position, samtidig skada på ändtarmen och blåshalsen, samt pågående blödning upptäcks.

Fördröjd primär uretroplastik

Det är känt att valet av behandlingstid för skador i bakre urinröret beror i hög grad på valet av metoder och tid för behandling av bäckenfrakturer. Det utbredda införandet av nya metoder för behandling av bäckenfrakturer med extern och intern fixation har skapat möjligheten att se över behandlingstaktiken för skador i bakre urinröret.

Efter 10–14 dagars blåsdränage med hjälp av en cystostomi som installerats omedelbart efter skadan är det möjligt att utföra fördröjd primär uretroplastik, eftersom hematomet absorberas under denna tid. Uretroplastik utförs med endoskopisk, abdominell eller perineal åtkomst. Primär uretroplastik ger ett 80 % gynnsamt resultat utan bildandet av strikturer. Denna metod anses också vara det bästa alternativet för behandling av uretraskador hos kvinnor, vilket gör det möjligt att bibehålla urinrörets normala längd och urininkontinens.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Fördröjd uretroplastik

Vid försenad behandling av skador på den subprostatiska urinröret bildas vanligtvis en kort defekt (diastas) mellan urinrörets bakre och främre del. I sådana fall är det möjligt att återställa urinrörets integritet med hjälp av en perineal metod, som utförs i patientens litotomiposition. All fibrös vävnad som ligger mellan urinrörets svampiga del och prostatans spets avlägsnas, urinrörets stumpar fräschas upp och dess integritet återställs med hjälp av en ände-till-ände-anastomos. Om defektens längd är 2-2,5 cm är det möjligt att mobilisera urinröret i proximal riktning i 4-5 cm. Detta gör det möjligt att stänga defekten tack vare urinrörets elasticitet.

Om defekten mellan prostatans och urinrörets svampiga delar överstiger 2-3 cm på grund av prostatans höga position, består nästa manöver i att separera urinrörets främre del med 8 cm, separera de proximala delarna av kavernösa kroppar från varandra, utföra en nedre pubektomi och utföra en supracrural förskjutning av urinröret. Morey använde denna metod i 37% av fallen för att utföra posterior uretroplastik. Webster et al., med hjälp av den beskrivna metoden, tillhandahöll en änd-till-änd-anastomos utan spänning vid en defekt på upp till 7 cm.

Koraitim genomförde en jämförande analys av sina egna 100 observationer med publicerade data från 771 observationer av andra författare och erhöll följande resultat: vid omedelbar restaurering av urinröret (n=326) återkommer striktur i 53 % av fallen, urininkontinens - i 5 %, impotens - i 36 %. Därefter genomgick 42 % av de framgångsrikt opererade patienterna ytterligare manipulationer för att eliminera återkommande strikturer. Obligatoriskt behov av uretroplastik uppstod i 33 % av fallen. Primär restaurering av urinröret (n=37) slutade i 49 % av fallen med striktur, i 21 % - urininkontinens och i 56 % - impotens. Som jämförelse bör det noteras att etablering av en suprapubisk fistel före fördröjd restaurering (n=508) slutade med striktur i 97 %, urininkontinens - i 4 % och impotens i 19 % av fallen.

Efter fördröjd uretroplastik är andelen återfall av striktur 10 % lägre, och andelen impotens orsakad av ingreppet är 2,5–5 %.

Corriere analyserade resultaten från 63 fall av främre uretroplastik, varav 58 utfördes med perinealoperation och 5 med kombinerade perineal-perinealmetoder. Den genomsnittliga uppföljningsperioden var ett år. Följande komplikationer observerades:

• rektalskada - i 2 fall;
• återfall av striktur som kräver upprepat kirurgiskt ingrepp - i 3 fall;
• strikturer som övervanns genom dilatation eller optisk excision – i 20 fall.

Under det första året hade 42 patienter normal urinering. Fem patienter hade neurogen blåsdysfunktion och utförde periodisk självkateterisering, fem patienter hade trängningsinkontinens och fem hade måttlig ansträngningsinkontinens. Trettioen patienter med normal erektil funktion före operationen upplevde ingen försämrad erektion under den postoperativa perioden. De återstående 29 patienterna hade erektil dysfunktion före och omedelbart efter operationen. Nio av dem hade dock återställt erektionen inom ett år.

Koraitim undersökte även barn med posttraumatiska strikturer i membranuretran. Strikturer uppstod oftast till följd av bäckenfrakturer av Malgaigne-typ (35 % av observationerna) och så kallad luxation (26 % av observationerna), diastas i korsbensleden eller utan den. Enligt studien erhölls de bästa resultaten efter perineal och transsymfysial uretroplastik med end-to-end anastomos i 93 respektive 91 % av observationerna.

Studiens författare rekommenderar inte användning av transskrotal tvåstegsuretroplastik och transuretral uretrotomi, eftersom resultatet i det första fallet är otillfredsställande, och i det andra fallet kan möjligheten till ytterligare uretroplastik gå förlorad på grund av begränsad rörlighet i den främre urinröret. Hafez et al. i en studie som inkluderade 35 barn som genomgick uretroplastik i form av anastomos av de bakre eller bulbösa delarna av urinröret, noterade ett gynnsamt resultat hos 31 patienter (89%). Av de återstående 4 patienterna genomgick två framgångsrikt optisk uretrotomi, och de återstående 2 genomgick upprepad uretroplastik i form av anastomos.

Posterior uretral uretroplastik är, om det är tekniskt möjligt, alltid att föredra framför klaffuretroplastik, eftersom den senare har en högre risk för återkommande uretralstenos (31 % mot 12 % under en 10-årig uppföljning). Angående kirurgiskt tillträde: jämfört med perineal är pubektomiåtkomst mer traumatisk, tar längre tid, orsakar större blodförlust och förlängd postoperativ smärta. Därför bör pubektomiåtkomst förmodligen användas i sällsynta fall, och endast en erfaren urolog bör utföra operationen.

De presenterade uppgifterna visar övertygande att guldstandarden för behandling bör betraktas som fördröjd restaurering av urinröret 3 månader efter skada med hjälp av en enstegs perineal metod.

Vid undersökning av blåshalsen och proximala uretra före uretroplastik fann Iselin och Webster ett samband mellan graden av blåshalsens öppning och postoperativ urininkontinens. Cystografi och/eller suprapubisk cystoskopi användes för att utvärdera blåshalsen.

Patienter som utvecklade inkontinens efter rekonstruktiv kirurgi hade i genomsnitt en större inre ring (1,68 cm i genomsnitt) än patienter som inte hade sådana problem efter operationen (0,9 cm i genomsnitt). Baserat på ovanstående föreslår författarna till studien att utöver uretroplastik bör rekonstruktion av blåshalsen utföras hos patienter med hög risk för postoperativ urininkontinens, varvid urininkontinens säkerställs (installation av en artificiell sfinkter, kollagenimplantation runt urinröret).

McDiarmid et al. opererade fyra patienter med tydliga tecken på blåshasinsufficiens före operationen och utförde endast uretroplastik i form av anastomos utan rekonstruktion av halsen, och inte ett enda fall av postoperativ urininkontinens noterades. Författarna drog slutsatsen att användning av en kombinerad peritoneal-perineal metod med restaurering av blåshalsen endast bör utföras hos patienter med tydlig skada och förskjutning av blåshalsen, med komplikationer (kutan uretralfistel, kvarvarande inflammatorisk process, uretradivertikel etc.), samt med samtidig striktur av främre uretra.

Som redan nämnts uppstår erektil dysfunktion i 20–60 % av fallen efter bristningar i den bakre urinröret. Bidragande faktorer inkluderar ålder, defektens längd och typ av bäckenfraktur. Bilateral fraktur av blygdbensgrenarna är den vanligaste orsaken till impotens.

Detta beror på bilateral skada på kavernösa nerver i nivå med det prostatamembranösa segmentet av urinröret (omedelbart bakom blygdbenssymfysen). I mer än 80 % av fallen är erektil dysfunktion i viss mån förknippad med nedsatt blodtillförsel till följd av skador på grenarna av a. pudenda. En annan orsak till erektil dysfunktion anses också vara att kavernösa kroppar lossnar från blygdbenens grenar. Kirurgiskt ingrepp ökar dock inte frekvensen av återställande av erektil funktion.

När Dhabuvvala studerade problemet med erektil dysfunktion i samband med skador på den bakre urinröret kom hon fram till slutsatsen att det är mer relaterat till själva skadan än till den rekonstruktiva operationen. Samtidigt kan erektil dysfunktion utvecklas inte bara vid kombinerad skada på bäckenet och urinröret, utan även vid bäckenfrakturer utan skada på urinröret, och orsaken är skador på kavernösa nerver.

Med tanke på det objektiva sambandet mellan bakre uretraskador orsakade av bäckenfrakturer och impotens, föreslår Shenfeld, Armenakas och medförfattarna att orsaken till impotens fastställs före uretroplastik. För detta ändamål rekommenderar de att utföra MR av bäckenet, ett nattligt tumescenstest och dubbelsidig skanning av peniskärlen med ett farmakotest, kompletterat med angiografi vid behov.

De vanligaste avvikelserna som upptäcks med MR är prostataluxation (86,7 %) och skador på kavernösa kroppar (80 %). Efter rekonstruktiv kirurgi av urinröret har vissa författare till och med observerat fall av erektil restaurering. Hos andra patienter var intrakavernösa injektioner av vasoaktiva läkemedel effektiva. Framgångsrik revaskularisering av penis har också beskrivits.

Sammanfattade problemen relaterade till uretroplastik noterade Mundy att impotens relaterad till denna manipulation faktiskt är ett vanligare problem än vad som presenteras i olika rapporter, och den mest smärtsamma aspekten inom detta område. Man kan dra slutsatsen att frågan fortfarande är öppen och kräver ytterligare djupgående forskning.

Om end-to-end anastomos-uretroplastik misslyckas, indikeras upprepad uretroplastik - återigen i form av end-to-end anastomos eller flik, vilket utförs antingen med perineal eller pubektomi eller kombinerade perineal-perineal metoder, beroende på strikturens längd och förekomsten av samtidiga komplikationer. Med korrekt kirurgisk taktik kan upp till 87 % positiva resultat uppnås. Optisk uretrotomi används också framgångsrikt, vilket kan kompletteras med flera sonddilatationer av urinröret med 6 veckors intervall.

Följande tillstånd anses vara hinder för att utföra primär uretroplastik.

• Distraktionsdefekt på 7–8 cm eller mer. I detta fall kan flikinterposition av hud från perineoskrotalområdet eller från penis användas;
• Fistel. Det är möjligt att använda en kombinerad abdominal-perineal metod för att säkerställa adekvat eliminering av fisteln;
• Kombinerad striktur av främre urinröret. Vid spongiofibros i främre urinröret kan upphörandet av blodflödet genom bulbärartärerna som en följd av mobilisering leda till en störning av dess näring.
• Urininkontinens. Om urinrörets yttre sfinkter skadas på grund av förstörelse, utförs urinretentionen av blåshalsens sfinkter. Samtidig skada på blåshalsen leder dock mycket sannolikt till utveckling av urininkontinens. I detta fall är det nödvändigt att operera med en kombinerad buk-perineal metod. Eftersom urininkontinens ofta orsakas av cirkulär fixering av blåshalsen med ärrvävnad, kan mobilisering av halsen i sådana fall leda till att inkontinenssymptom elimineras. Interventionen bör kompletteras med avlägsnande av kvarvarande hematom och förskjutning av en flik från det större omentum på en pedikel till urinrörets palmarvägg för att förhindra fibros och säkerställa nackrörlighet.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Klaffuretroplastik

Uretroplastikoperationer med flikar från artären radialis, blindtarmen och blåsväggen beskrivs. Oftast används flikar tagna från huden och slemhinnan i kinden för detta ändamål. Hudfliken tas huvudsakligen från pungen och penis, den kan användas både fritt och på en pedikel. Den största nackdelen med detta plastmaterial anses vara fortsatt hårväxt, uppkomsten av hyperkeratos i en fuktig miljö och bildandet av uretradivertiklar.

För närvarande anses "guldstandarden" för plastmaterial för flikuretroplastik vara en flik från kindslemhinnan. Detta beror på följande egenskaper:

• anpassning till fuktiga förhållanden;
• brist på hår;
• enkel åtkomst;
• resistens mot infektioner;
• närvaron av ett tjockt slemhinna, vilket underlättar dess bildning och förhindrar bildandet av divertiklar även vid användning för ventral uretroplastik;
• närvaron av en tunn ordentlig platta, vilket främjar snabb sammansmältning.

Fliken som tas från kindslemhinnan för uretroplastik kan användas vid dorsal, ventral och tubulär placering, vid en- och tvåstegsmanipulationer. De bästa resultaten erhölls med enstegs dorsal uretroplastik av den främre uretran (effekt 96,2 % med en genomsnittlig uppföljningsperiod på 38 månader).

Fördröjd endoskopisk optisk incision

Innan ingreppet utförs är det nödvändigt att klargöra längden på strikturen eller den oblitererade delen av urinröret, prostatans position och blåshalsens tillstånd. För detta ändamål är det vanligtvis tillräckligt att utföra en kontracystouretrografi och en digital rektal undersökning. Ingreppet är indicerat vid en kort uretradefekt, en kompetent blåshalsen och ett minimalt avstånd mellan prostatan och den bulbösa delen av urinröret.

En böjd metallsond förs in genom en cystostomi i den blinda proximala urinröret, varefter en uretrotom förs in i urinröret under visuell kontroll och ett snitt görs.

För att genomlysa perinealmembranet utförs en suprapubisk passage av cystoskopet, varefter urinröret dissekeras mot ljuset (sittande-mot-ljuset). För närvarande har sittande-mot-ljuset-tekniken blivit mer effektiv med användning av ett C-armsfluoroskop för stereotaktil vägledning. Vid slutet av manipulationen installeras en uretralkateter och suprapubiskt dränage i 1-3 veckor, vilka avlägsnas efter ytterligare 2 veckor.

EI-Abd presenterade data från en studie av 352 patienter med bakre uretraskador utan associerad uppåtgående förskjutning av urinblåsan. Alla patienter genomgick cystostomi. Hos 284 patienter utvecklades strikturer, vilka eliminerades genom fördröjd optisk excision. Hos de återstående 68 patienterna utvecklades fullständig obliteration, vilken eliminerades genom endoskopisk resektion, vilket skapade förutsättningar för vidare uretrotomi (en liknande metod beskrivs även av Liberman och Barry). Denna metod används för att underlätta fjärruretroplastik.

Som ett resultat var det möjligt att säkerställa urinrörets öppenhet i 51,8 % av fallen, medan de återstående patienterna genomgick öppen uretroplastik. Ingen impotens observerades som ett resultat av sådan intervention. Utveckling av ett falskt urinrörsförlopp, ansträngningsinkontinens eller skada på ändtarmen är möjlig. Enligt Chiou et al., trots de listade komplikationerna, med fullständig utplåning av den bakre urinröret, möjliggör aggressiv endoskopisk taktik med seriell optisk uretrotomi ofta fullständig eliminering av strikturer inom 2 år utan att tillgripa uretroplastik.

Marshall presenterar en metod för endoskopisk behandling av ett fullständigt oblitererat segment av den bakre urinröret, högst 3 cm långt, med hjälp av en ballongkateter och styrtråd. Ballongkatetern förs in i urinröret antegradalt genom en trokar-epicystostomi. När ballongen blåses upp expanderar den, vilket leder till nedbrytning av ärrvävnad, som sedan kan excideras med optisk uretrotomi.

Metoden möjliggör goda resultat utan att allvarliga komplikationer uppstår. Dogra och Nabi presenterade en intressant metod för behandling av fullständig obliteration av den bakre urinröret i öppenvård med hjälp av styrtrådsledd uretrotomi med hjälp av en YAG-laser. För att stabilisera urinröret var det ibland nödvändigt att använda optisk uretrotomi vid ett senare tillfälle. Ett gynnsamt resultat utan komplikationer noterades hos 61 av 65 patienter. Upprepad obliteration utvecklades hos 2 patienter.

Placering av intrauretrala stentar för strikturer och obliterationer av den bakre uretran rekommenderas inte, eftersom fibrös vävnad kan växa in i uretrans lumen genom stentväggen, vilket leder till upprepad obliteration.

I motsats till denna åsikt beskrev Milroy et al. 8 observationer av endouretral användning av endovaskulära stentar. 4–6 månader efter installationen observerades epitelisering av stentens inre yta istället för utplåning. Den korta observationsperioden för patienterna tillåter inte slutsatser om de långsiktiga resultaten av denna metod.

Sammanfattningsvis bör det noteras att mängden metoder för behandling av skador på den bakre urinröret inte alls tyder på deras inkonsekvens. Trots att det inte finns några universella metoder för behandling av skador på den bakre urinröret, kan man med säkerhet säga att hos män kompletterar öppen kirurgisk och endoskopisk behandling varandra. Valet av metod beror på skadans art och det kliniska förloppets egenskaper, samt på urologens personliga erfarenhet, instrumentutrustning etc. I varje specifikt fall bör valet av den lämpligaste behandlingsmetoden baseras på en korrekt analytisk bedömning av alla dessa omständigheter.

Den ledande specialisten inom uretrarekonstruktion, Turner-Wagwick, betonar den speciella roll som urologens individualitet spelar inom detta område. Han noterar att den nuvarande snabba utvecklingen av urologi har lett till att rekonstruktion av den senare, till skillnad från optisk uretrotomi och dilatation av urinröret, inte anses vara en generell professionell intervention.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]