Alveolär pulmonell proteinos

Alveolär proteinos i lungorna är en lungsjukdom av okänd etiologi, kännetecknad av ansamling av protein-lipidämnen i alveolerna och måttligt progressiv dyspné.

Alveolär proteinos i lungorna är ansamling av surfaktant i alveolerna. Orsaken till alveolär proteinos i lungorna är nästan alltid okänd. Den manifesterar sig som dyspné, sjukdomskänsla och trötthet. Diagnosen av alveolär proteinos i lungorna baseras på resultaten av studier av tvättvatten från bronkoalveolär lavage, även om det finns karakteristiska radiografiska och laboratorieförändringar. Bronkoalveolär lavage används också vid behandling. Prognosen, beroende på behandling, är i allmänhet gynnsam.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Alveolär proteinos i lungorna beskrevs först 1958. Det förekommer främst hos personer i åldern 30-50 år, oftare hos män.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Orsaker till alveolär proteinos i lungorna

Orsaken och patogenesen för alveolär proteinos i lungorna har inte slutgiltigt fastställts. Följande antaganden om etiologin framförs: virusinfektion, genetiska metabola störningar, yrkesrisker (plastproduktion etc.).

Pulmonell alveolär proteinos är oftast idiopatisk och förekommer hos till synes friska män och kvinnor i åldern 30 till 50 år. Sällsynta sekundära former förekommer hos patienter med akut silikos; vid Pneumocystis jiroveci (tidigare P. carinii)-infektion; vid hematologiska maligniteter eller immunsuppression; och hos individer med betydande inhalationsexponering för aluminium, titan, cement eller cellulosadamm. Sällsynta kongenitala former som orsakar neonatal andningssvikt förekommer också. Det finns inga data om likheter eller skillnader i de patofysiologiska mekanismerna för idiopatiska och sekundära fall. Nedsatt produktion av surfaktant av alveolära makrofager på grund av onormal granulocyt-makrofagkolonistimulerande faktor (GM-CSF)-aktivitet tros bidra till sjukdomen och kan vara associerad med minskad eller undertryckt funktion av den mononukleära cellen GM-CSF/IL-13/IL-5-receptorns gemensamma beta-kedja (vilket ses hos vissa barn men inte hos vuxna med sjukdomen). Anti-GM-CSF-antikroppar har också hittats hos de flesta patienter. Toxisk lungskada misstänks men är inte bevisad vid sekundär inhalationsalveolär proteinos.

Histologisk undersökning visar att alveolerna är fyllda med acellulärt, PAS-positivt lipoproteinsurfaktant. Alveolära och interstitiella celler förblir normala. De posterobasala segmenten av lungan är oftast drabbade. Pleura och mediastinum är vanligtvis skonade.

Den patomorfologiska bilden av alveolär proteinos kännetecknas av följande egenskaper:

• övervägande lesion i lungornas basala och bakre delar; lesion i de främre segmenten är sällsynt; pleura och mediastinum är intakta;
• närvaron av ljusgråvita knölar i form av korn på ytan;
• närvaron av stora mängder protein-lipidämnen i alveolerna och bronkiolerna;
• hyperplasi och hypertrofi av alveolära celler typ II.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symtom på alveolär proteinos i lungorna

De främsta symtomen på alveolär proteinos i lungorna är gradvis ökande dyspné och hosta. Dyspné besvärar initialt främst vid fysisk ansträngning och sedan i vila. Hostan är improduktiv eller åtföljs av utsöndring av en liten mängd gulaktigt slem, hemoptys är mycket sällsynt. Patienter klagar också över svettningar, viktminskning, allmän svaghet, minskad prestationsförmåga, bröstsmärtor (ett sällsynt symtom). Kroppstemperaturen stiger ofta (vanligtvis upp till 38°C), oftast på grund av en icke-bakteriell superinfektion (till exempel Nocardia, Aspergillus, Gyptococcus). I avsaknad av en sekundär infektion är ihållande feber inte typisk.

Vid undersökning av patienter uppmärksammas dyspné, främst av inspiratorisk typ. Allt eftersom sjukdomen fortskrider och andningssvikten intensifieras uppträder cyanos, symtom på "trumpinnar" och "urglasögon" (hippokratiska fingrar).

Fysisk undersökning av lungorna visar ett förkortat slagljud, främst över de nedre delarna av lungorna. Auskultation visar försvagad vesikulär andning, lätt krepitation över de drabbade områdena i lungorna och, mer sällan, fina bubblande raller.

Vid undersökning av hjärt-kärlsystemet upptäcks takykardi och dämpade hjärtljud. Kronisk pulmonell hjärtsjukdom utvecklas när sjukdomen kvarstår under lång tid. Undersökning av bukorganen avslöjar inga signifikanta förändringar.

Diagnos av alveolär proteinos i lungorna

Diagnos kräver undersökning av bronkoalveolär lavagevätska, eventuellt i kombination med transbronkiell biopsi. Vätskorna är vanligtvis mjölkiga eller grumliga, PAS-positiva och visar surfaktantbelastade makrofager, ökade T-lymfocyter och höga nivåer av surfaktant apoprotein-A. Thorakoskopisk eller öppen lungbiopsi utförs när bronkoskopi är kontraindicerat eller när undersökning av bronkoalveolär lavagevätska är informativ. Högupplöst datortomografi (HRCT), lungfunktionstester, arteriella blodgaser och standardlaboratorietester utförs vanligtvis före behandling.

HRCT avslöjar mattglasopacitet, förtjockning av intralobulära strukturer och interlobulära septa med typisk polygonal form. Dessa förändringar är inte specifika och kan även hittas hos patienter med lipoid pneumoni, bronkoalveolär cancer och pneumoni orsakad av Pneumocystis jiroveci.

Lungfunktionstester visar en långsam minskning av diffusionskapaciteten för kolmonoxid (DLCO), ofta oproportionerlig i förhållande till minskningen av vitalkapacitet, restvolym, funktionell restvolym och total lungkapacitet.

Laboratoriefynd inkluderar polycytemi, hypergammaglobulinemi, ökad LDH-aktivitet i serum och förhöjda nivåer av de surfaktanta proteinerna A och D i serum. Alla dessa fynd är suggestiva men inte specifika. Arteriella blodgasstudier kan visa hypoxemi vid måttlig till mild ansträngning eller i vila om sjukdomen är mer avancerad.

[ 15 ], [ 16 ]

Laboratoriediagnostik av alveolär proteinos i lungorna

1. Fullständig blodstatus. Inga signifikanta förändringar upptäcks. En måttlig minskning av hemoglobin och erytrocyter, en ökning av ESR är möjlig. Leukocytos uppstår vid superinfektion i nedre luftvägarna.
2. Allmän urinanalys. Som regel finns det inga patologiska förändringar.
3. Biokemiskt blodprov. En liten minskning av albuminnivåerna, en ökning av gammaglobulinnivåerna och en ökning av nivån av totalt laktatdehydrogenas (ett karakteristiskt tecken) är möjliga.
4. Immunologiska studier. Innehållet av B- och T-lymfocyter och immunglobuliner är vanligtvis normalt. Cirkulerande immunkomplex detekteras inte.
5. Bestämning av blodgasernas sammansättning. De flesta patienter har arteriell hypoxemi även i vila. Vid kort sjukdomstid och mild form bestäms hypoxemi efter fysisk ansträngning.
6. Studie av bronkial lavagevätska. Ett karakteristiskt tecken är en ökning av proteinhalten i lavagevätskan med 10-50 gånger jämfört med normen. En positiv reaktion av bronkial lavagevätska med immunoperoxidas är av stor diagnostisk betydelse. Hos patienter med sekundär pulmonell proteinos är denna reaktion negativ. Ett viktigt diagnostiskt tecken är också en mycket låg halt av alveolära makrofager, i vilka eosinofila granulära inneslutningar bestäms. I sedimentet av lavagevätskan finns "eosinofila korn" fritt, utan koppling till celler.
7. Sputumanalys. Ett stort antal PAS-positiva substanser bestäms i sputumet.

Instrumentell diagnostik av alveolär proteinos i lungorna

1. Röntgenundersökning av lungorna. Röntgentecken på alveolär proteinos är:
   • bilateral liten fokal mörkning, huvudsakligen belägen i de nedre och mellersta delarna och tenderar att slås samman;
   • symmetrisk eller asymmetrisk mörkfärgning i området kring lungrötterna (ett "fjärilsmönster" av infiltration, liknande det mönster som ses vid lungödem);
   • interstitiella fibrösa förändringar (kan detekteras i sjukdomens slutskede);
   • inga förändringar i intrathorakala lymfkörtlar, pleura eller hjärta.
2. Studie av lungornas ventilationsfunktion. Typisk utveckling av restriktiv andningssvikt, vilket manifesteras av en progressiv minskning av vitalkapaciteten. Tecken på bronkial obstruktion upptäcks vanligtvis inte.
3. EKG. En minskning av T-vågens amplitud är möjlig, främst i vänster bröstkorgsavledning, som en återspegling av myokarddystrofi som utvecklas till följd av arteriell hypoxemi.
4. Undersökning av lungvävnadsbiopsi. Lungvävnadsbiopsi (transbronkiell, öppen, torakoskopisk) utförs för att verifiera diagnosen. Protein-lipidexsudat bestäms i alveolerna med hjälp av histokemisk PAS-reaktion. Denna metod avslöjar glykogen, glykolipider, neutrala mukoproteiner, glykoproteiner, sialomukoproteiner. Vid färgning med Schiff-reagens ger protein-lipidsubstanser en lila eller lila-röd färg. En reaktion med immunoperoxidas utförs också: den är positiv vid primär alveolär proteinos och negativ vid sekundära former av sjukdomen.

Elektronmikroskopisk undersökning av lungvävnadens biokemi avslöjar surfaktant i form av plattor i alveolerna och alveolära makrofager.

Vid differentialdiagnostik av primär och sekundär alveolär proteinos (vid leukemi, pneumocystis-infektion) bör man beakta hur PAS-positiva substanser befinner sig. Vid primär alveolär proteinos färgas PAS-positiva substanser enhetligt i alveolerna, vid sekundär - fokalt (granulärt).

Undersökningsprogram för alveolär proteinos i lungorna

1. Allmänna blod- och urinprover.
2. Analys av sputum för innehåll av PAS-positiva substanser.
3. Biokemiskt blodprov: bestämning av innehållet av totalt protein, proteinfraktioner och totalt LDH i blodet.
4. Röntgen av lungorna i tre projektioner.
5. Spirometri.
6. EKG.
7. Studie av bronksköljvatten (bestämning av proteininnehåll, antal alveolära makrofager, upprättande av PAS-reaktionen, samt reaktion med immunoperoxidas)
8. Undersökning av lungvävnadsbiopsier (detektering av protein-lipidexsudat i alveolerna, utförande av en reaktion med immunoperoxidas och PAS-reaktionen).

Behandling av alveolär proteinos i lungorna

Behandling av alveolär proteinos i lungorna krävs inte om det inte finns några symtom på sjukdomen eller om de är lindriga. Terapeutisk bronkoalveolär lavage utförs hos patienter som lider av svår dyspné, under narkos och mot bakgrund av artificiell ventilation av lungorna genom ett dubbellumen endotrakealtub. En lunga tvättas upp till 15 gånger; volymen natriumkloridlösning är från 1 till 2 liter, medan den andra lungan ventileras. Därefter utförs en liknande procedur på andra sidan. Lungtransplantation är olämpligt, eftersom sjukdomen återkommer i transplantatet.

Systemiska glukokortikoider har ingen terapeutisk effekt och kan öka risken för sekundär infektion. GM-CSF:s (intravenös eller subkutan) roll i behandlingen av sjukdomen kräver förtydligande. Öppna studier har visat klinisk återhämtning hos 57 % av de patienter som inkluderats i dem.

Vad är prognosen för pulmonell alveolär proteinos?

Prognosen för alveolär proteinos anses vara relativt gynnsam. Alveolär proteinos i lungorna är en långvarig sjukdom som kännetecknas av ett långsamt progressivt förlopp. Spontan återhämtning är möjlig hos 25 % av patienterna. De återstående patienterna kan uppleva betydande förbättring när bronkiolungsköljning används som huvudsaklig behandlingsmetod. Vid ett ogynnsamt förlopp kan dödsfall inträffa på grund av svår andningssvikt eller dekompenserad pulmonell hjärtsjukdom.

Utan behandling försvinner pulmonell alveolär proteinos spontant hos 10 % av patienterna. En enda bronkoalveolär lavageprocedur är botande hos 40 % av patienterna; andra patienter behöver lavage var 6:e till 12:e månad i många år. Femårsöverlevnaden är cirka 80 %; den vanligaste dödsorsaken är andningssvikt, vilket vanligtvis inträffar inom det första året efter diagnos. Sekundära lunginfektioner med Mycobacteria, Nocardia) och andra organismer (Aspergillus, Cryptococcus och andra opportunistiska svampar) uppstår ibland som ett resultat av minskad makrofagfunktion; dessa infektioner kräver behandling.