Lunginflammation hos vuxna

Lunginflammation är en akut inflammation i lungorna orsakad av en infektion. Den första diagnosen baseras vanligtvis på en lungröntgen.

Orsaker, symtom, behandling, förebyggande åtgärder och prognos beror på om infektionen är bakteriell, virus-, svamp- eller parasitisk; samhällsförvärvad, sjukhusförvärvad eller förekommer på vårdhem; utvecklas hos en immunkompetent patient eller mot bakgrund av ett försvagat immunförsvar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologi

Lunginflammation är en av de vanligaste infektionssjukdomarna. I Europa är antalet patienter som diagnostiseras med denna sjukdom 2 till 15 per 1 000 invånare per år. I Ryssland når incidensen av samhällsförvärvad lunginflammation 10–15 per 1 000 invånare, och i äldre åldersgrupper (över 60 år) – 25–44 fall per 1 000 personer per år. Cirka 2–3 miljoner människor i USA drabbas av lunginflammation årligen, varav cirka 45 000 dör. Det är den vanligaste sjukhusförvärvade infektionen med dödlig utgång och den vanligaste dödsorsaken i utvecklingsländer.

Trots betydande framsteg inom diagnostik och behandling ökar dödligheten i denna sjukdom. Samhällsförvärvad lunginflammation är den vanligaste dödsorsaken bland alla infektionssjukdomar. I den övergripande strukturen av dödsorsaker rankas denna sjukdom som femte efter hjärt-kärlsjukdomar, onkologiska sjukdomar, cerebrovaskulära sjukdomar och KOL, med en dödlighet på 10–33 % i den äldre åldersgruppen och 25 % bland barn under 5 år. Ännu högre dödlighet (upp till 50 %) är typisk för så kallad sjukhusförvärvad (sjukhus- eller nosokomial) och vissa "atypiska" och aspirationspneumonier, vilket förklaras av den mycket virulenta floran som orsakar de listade formerna av sjukdomen, samt snabbt utvecklande resistens mot traditionella antibakteriella läkemedel.

Förekomsten av allvarliga samtidiga sjukdomar och vissa riskfaktorer, inklusive primär och sekundär immunbrist, hos en betydande andel av patienterna har en betydande inverkan på förloppet och prognosen för lunginflammation.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Orsaker lunginflammationer

Hos vuxna över 30 år är bakterier de vanligaste patogenerna som orsakar lunginflammation, där Streptococcus pneumoniae dominerar i alla åldersgrupper, socioekonomiska förhållanden och geografiska områden. Lunginflammation kan dock orsakas av alla patogener, från virus till parasiter.

Luftvägarna och lungorna är ständigt exponerade för patogener från den yttre miljön; de övre luftvägarna och orofarynx är särskilt koloniserade av den så kallade normalfloran, som är säker tack vare kroppens immunförsvar. Om patogener övervinner många skyddsbarriärer utvecklas en infektion.

Läs även: Lunginflammation

Övre luftvägsförsvar inkluderar saliv-IgA, proteolytiska enzymer och lysozym, samt tillväxthämmare som produceras av normalflora och fibronektin, vilket täcker slemhinnan och hämmar vidhäftning. Ospecifikt försvar i de nedre luftvägarna inkluderar hosta, cilierad epitelclearance och luftvägsvinkling, vilket förhindrar luftvägsinfektion. Specifikt försvar i de nedre luftvägarna medieras av patogenspecifika immunmekanismer, inklusive IgA- och IgG-opsonisering, antiinflammatoriska effekter av surfaktant, fagocytos av alveolära makrofager och T-cellsimmunsvar. Dessa mekanismer skyddar de flesta individer från infektion. Men vid många tillstånd (t.ex. systemiska sjukdomar, undernäring, sjukhusvistelse eller vistelse på vårdhem, antibiotikabehandling) förändras normalfloran, dess virulens ökar (t.ex. vid exponering för antibiotika) eller störs försvarsmekanismerna (t.ex. vid cigarettrökning, nasogastrisk eller endotrakeal intubation). Patogena organismer som i dessa fall når alveolutrymmena genom inandning, kontakt eller hematogen spridning, eller aspiration kan föröka sig och orsaka inflammation i lungvävnaden.

Specifika patogener som orsakar inflammation i lungvävnaden isoleras inte hos mer än hälften av patienterna, inte ens vid en omfattande diagnostisk undersökning. Eftersom vissa trender i patogenens natur och sjukdomens utfall upptäcks under liknande förhållanden och riskfaktorer, klassificeras lunginflammationer som samhällsförvärvade (förvärvade utanför en medicinsk institution), sjukhusförvärvade (inklusive postoperativa och i samband med artificiell ventilation), förvärvade på vårdhem och hos personer med nedsatt immunförsvar; detta möjliggör utnämning av empirisk behandling.

Termen "interstitiell lunginflammation" avser en mängd olika tillstånd av okänd etiologi som kännetecknas av inflammation och fibros i pulmonellt interstitium.

Samhällsförvärvad lunginflammation förekommer hos personer med begränsad eller ingen kontakt med vårdinrättningar. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae och atypiska organismer (dvs. Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella sp) identifieras ofta. Symtom inkluderar feber, hosta, dyspné, takypné och takykardi. Diagnosen baseras på klinisk presentation och lungröntgen. Behandling sker med empiriskt utvalda antibiotika. Prognosen är god hos relativt unga och/eller friska patienter, men många lunginflammationer, särskilt de som orsakas av S. pneumoniae och influensavirus, är dödliga hos äldre och försvagade.

Många mikroorganismer orsakar samhällsförvärvad lunginflammation, inklusive bakterier, virus och svampar. Olika patogener dominerar i det etiologiska mönstret beroende på patientens ålder och andra faktorer, men den relativa betydelsen av var och en som orsak till samhällsförvärvad lunginflammation är tveksam eftersom de flesta patienter inte genomgår en fullständig utvärdering, och även med utvärdering detekteras specifika agens i mindre än 50 % av fallen.

S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae och M. pneumoniae är de vanligaste bakteriella patogenerna. Klamydia och mykoplasma är kliniskt oskiljbara från andra orsaker. Vanliga viruspatogener inkluderar respiratoriskt syncytialvirus (RSV), adenovirus, influensavirus, metapneumovirus och parainfluensavirus hos barn och influensa hos äldre. Bakteriell superinfektion kan komplicera differentieringen av virus- från bakteriella infektioner.

C. pneumoniae står för 5–10 % av samhällsförvärvade lunginflammationer och är den näst vanligaste orsaken till lunginfektioner hos friska individer i åldrarna 5–35 år. C. pneumoniae är ofta ansvarig för utbrott av luftvägsinfektioner i familjer, utbildningsinstitutioner och militära träningsläger. Den orsakar en relativt godartad form som sällan kräver sjukhusvistelse. Chlamydia psittaci-pneumoni (ornitos) förekommer hos patienter som äger fåglar.

Överväxt av andra organismer orsakar infektion i lungorna hos immunkompetenta patienter, även om termen samhällsförvärvad lunginflammation vanligtvis används för de vanligaste bakteriella och virala etiologierna.

Q-feber, tularemi, mjältbrand och pest är sällsynta bakterieinfektioner som kan orsaka allvarlig lunginflammation; de tre sista infektionssjukdomarna bör väcka misstanke om bioterrorism.

Adenovirus, Epstein-Barr-virus och Coxsackievirus är vanliga virus som sällan orsakar lunginflammation. Varicella-zoster-virus och gantavirus orsakar lunginfektion hos vuxna med vattkoppor och gantavirus pulmonellt syndrom; det nya coronaviruset orsakar allvarligt akut respiratoriskt syndrom.

De vanligaste svamppatogenerna är Histoplasma (histoplasmos) och Coccidioides immitis (koccidioidomykos). Mindre vanliga är Blastomyces dermatitidis (blastomykos) och Paracoccidioides braziliensis (paracoccidioidomykos).

Parasiter som orsakar lungsjukdom hos patienter i utvecklade länder inkluderar Plasmodium sp. (malaria), Toxocara canis eller catis (larvernas migration till inre organ), Dirofilaria immitis (dirofilariasis) och Paragonimus westermani (paragonimiasis).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symtom lunginflammationer

Symtom på lunginflammation inkluderar sjukdomskänsla, hosta, andnöd och bröstsmärtor.

Hostan är vanligtvis produktiv hos äldre barn och vuxna och torr hos spädbarn, små barn och äldre. Dyspné är vanligtvis mild och uppstår vid ansträngning och är sällan närvarande i vila. Bröstsmärta är pleural och lokaliserad nära det drabbade området. Inflammation i lungvävnaden kan manifestera sig som smärta i övre buken när infektion i nedre loben irriterar diafragman. Symtomen varierar beroende på ålder; infektion hos spädbarn kan manifestera sig som vag irritabilitet och rastlöshet; hos äldre som desorientering och förvirring.

Symtomen inkluderar feber, takypné, takykardi, knastrande ljud, bronkiala andningsljud, egofoni och slöhet vid slagverk. Tecken på pleurautgjutning kan också förekomma. Nästäppa, accessorisk muskelanvändning och cyanos är vanliga hos spädbarn.

Tidigare trodde man att tecknen på lunginflammation varierade beroende på typen av patogen, men det finns många vanliga manifestationer. Dessutom är inget symptom eller tecken tillräckligt känsligt eller specifikt för att fastställa etiologin. Symtomen kan till och med likna icke-infektiösa lungsjukdomar såsom lungemboli, neoplasmer och andra inflammatoriska processer i lungorna.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostik lunginflammationer

Diagnosen misstänks baserat på symtom och bekräftas med lungröntgen. Det allvarligaste tillståndet som feldiagnostiseras som lunginflammation är lungemboli, vilket är mer sannolikt hos patienter med minimal sputumproduktion, ingen samtidig akut respiratorisk virusinfektion eller systemiska symtom, och inga riskfaktorer för tromboembolism.

Lungröntgen visar nästan alltid en viss grad av infiltrat; sällan finns det inget infiltrat under de första 24 till 48 timmarna av sjukdomen. I allmänhet finns det inga specifika fynd som skiljer en typ av infektion från en annan, även om multilobära infiltrat tyder på S. pneumoniae- eller Legionella pneumophila-infektion, och interstitiell lunginflammation tyder på en viral eller mykoplasmal etiologi.

Sjukhusinlagda patienter bör genomgå en fullständig blodstatus och elektrolyter, blodureakväve och kreatinin för att fastställa vätskestatus och risk. Två blododlingar tas för att upptäcka pneumokockbakteriemi och sepsis, eftersom cirka 12 % av alla patienter som är inlagda på sjukhus med lunginflammation har bakteriemi; S. pneumoniae står för två tredjedelar av dessa fall.

Forskning pågår för att avgöra om blododlingsresultaten är tillräckligt viktiga för att vägleda behandlingen för att motivera kostnaden för testet. Pulsoximetri eller arteriell blodgasmätning bör också utföras.

Det finns vanligtvis ingen indikation för testning, inklusive sputumundersökning, för att identifiera patogenen; undantag kan göras för kritiskt sjuka patienter hos vilka en läkemedelsresistent eller ovanlig organism (t.ex. tuberkulos) misstänks, och patienter vars tillstånd försämras eller som inte svarar på behandling inom 72 timmar. Nyttan av Gram-färgning och odling av sputum är fortfarande tveksam eftersom prover ofta är kontaminerade och deras totala diagnostiska utbyte är lågt. Hos patienter som inte producerar sputum kan prover erhållas icke-invasivt genom enkel upphostning eller efter inhalation av hyperton saltlösning, eller så kan patienten genomgå bronkoskopi eller endotrakeal sugning, vilket enkelt kan åstadkommas genom ett endotrakealtub hos mekaniskt ventilerade patienter. Hos patienter med försämrat tillstånd och som inte svarar på bredspektrum antibiotikabehandling bör undersökningen omfatta mykobakteriella och svampartade färgningar och odlingar.

Ytterligare testning är indicerat under vissa omständigheter. Personer som riskerar att drabbas av Legionella-pneumoni (t.ex. patienter som röker, har kronisk lungsjukdom, är över 40 år, får kemoterapi eller tar immunsuppressiva läkemedel för organtransplantation) bör genomgå ett urintest för Legionella-antigener, vilket förblir positivt långt efter att behandlingen har påbörjats men endast detekterar L pneumophila serogrupp 1 (70 % av fallen).

En fyrfaldig ökning av antikroppstitrar till > 1:128 (eller i ett enda konvalescentserum > 1:256) anses också vara diagnostiskt. Dessa tester är specifika (95–100 %) men inte särskilt känsliga (40–60 %); således indikerar ett positivt test infektion, men ett negativt test utesluter den inte.

Spädbarn och små barn med möjlig RSV-infektion bör genomgå snabbt antigentest med näs- eller halsprov. Inga andra tester för viral pneumoni finns; viral odling och serologisk testning är sällan tillgängliga på kliniken.

PCR-testet (för mykoplasma och klamydia) är ännu inte allmänt tillgängligt, men har goda framtidsutsikter tack vare dess höga känslighet och specificitet, samt dess snabba utförande.

Ett test för SARS-associerat coronavirus finns, men dess roll i klinisk praxis är okänd och dess användning är begränsad utanför kända utbrott. I sällsynta fall bör mjältbrand övervägas.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Behandling lunginflammationer

Riskbedömning utförs för att identifiera de patienter som säkert kan behandlas öppenvårdspatienter och de som behöver sjukhusvistelse på grund av hög risk för komplikationer. Riskbedömningen bör stödja, inte ersätta, kliniska data eftersom många opätta faktorer påverkar valet av behandlingsplats, inklusive följsamhet, förmåga till egenvård och önskan att undvika sjukhusvistelse. Inläggning på intensivvårdsavdelning krävs för patienter som behöver mekanisk ventilation och för patienter med hypotoni (systoliskt blodtryck < 90 mmHg). Andra kriterier för inläggning på intensivvårdsavdelning inkluderar en andningsfrekvens större än 30/min, PaO2/inspirerad O2 (PO2) mindre än 250, multilobär pneumoni, diastoliskt blodtryck mindre än 60 mmHg, förvirring och blodurea större än 19,6 mg/dl. Lämplig behandling inkluderar påbörjande av antibiotikabehandling så snart som möjligt, helst inom 8 timmar efter debut. Stödjande vård för lunginflammation inkluderar vätskor, febernedsättande medel, smärtstillande medel och O2 för patienter med hypoxemi.

Eftersom mikroorganismer är svåra att identifiera väljs antibiotika baserat på sannolika patogener och sjukdomens svårighetsgrad. Konsensusriktlinjer har utvecklats av många yrkesorganisationer. Riktlinjerna bör anpassas till lokala patogenkänslighetsmönster, tillgängliga läkemedel och individuella patientegenskaper. Viktigt är att ingen av riktlinjerna rekommenderar behandling för viral lunginflammation.

Ribavirin och specifikt immunglobulin har använts ensamt eller i kombination för RSV-associerad bronkiolit hos barn, men effektdata är motstridiga. Ribavirin används inte till vuxna med RSV-infektion. Amantadin eller rimantadin 200 mg oralt en gång dagligen, givet inom 48 timmar efter sjukdomsdebut, minskar symtomens varaktighet och svårighetsgrad hos patienter med misstänkt influensa under en epidemi, men effekten för att förebygga negativa utfall av influensapneumoni är okänd. Zanamivir (10 mg inhalerat två gånger dagligen) och oseltamivir (75 mg oralt två gånger dagligen, eller 150 mg två gånger dagligen i svåra fall) är lika effektiva för att minska symtomens varaktighet orsakade av influensa A eller B om de påbörjas inom 48 timmar efter symtomdebut, även om zanamivir kan vara kontraindicerat hos patienter med astma. Acyklovir 5-10 mg/kg intravenöst var 8:e timme för vuxna eller 250-500 mg/m2 kroppsyta intravenöst var 8:e timme för barn är skyddande mot lunginfektion orsakad av varicella-zostervirus. Om antiviral behandling inte påbörjas inom 48 timmar efter sjukdomsdebut bör antivirala läkemedel ges till patienter med influensa efter 48 timmar. Vissa patienter med viral lunginflammation, särskilt influensa, utvecklar ytterligare bakterieinfektioner och behöver antibiotika mot S. pneumoniae, H. influenzae och Staphylococcus aureus. Med empirisk behandling förbättras 90 % av patienterna med bakteriell lunginflammation, med förbättring av hosta och dyspné, feber, bröstsmärtor och antal vita blodkroppar. Utebliven förbättring bör väcka misstanke om en atypisk organism, resistens mot ett olämpligt bredspektrumantibiotikum, samtidig infektion eller superinfektion med en andra patogen, obstruktiv endobronkiell sjukdom, immunsuppression, avlägsna infektionsfokus med reinfektion (vid pneumokockinfektion) eller dålig följsamhet till behandling (vid öppenvård). Om ingen av dessa orsaker bekräftas beror behandlingsmisslyckande sannolikt på otillräckligt immunförsvar.

Behandling av viral lunginflammation utförs inte, eftersom de flesta virala lunginflammationer löser sig utan den.

Patienter över 35 år bör genomgå en ny röntgenundersökning 6 veckor efter behandling; kvarvarande infiltrat väcker misstanke om en eventuell malign endobronkiell formation eller tuberkulos.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Förebyggande

Vissa former av samhällsförvärvad lunginflammation kan förebyggas med pneumokockkonjugatvaccin (för patienter < 2 år), H. influenzae B (HIB)-vaccin (för patienter < 2 år) och influensavaccin (för patienter > 65 år). Pneumokock-, HIB- och influensavacciner rekommenderas också för högriskpatienter. Högriskpatienter som inte vaccineras mot influensa kan ges amantadin, rimantadin eller oseltamivir under influensaepidemier.

[ 28 ], [ 29 ]

Prognos

Kandidater som vårdas öppenvård förbättras vanligtvis inom 24 till 72 timmar. Patienter som är inlagda på sjukhus kan förbättras eller försämras beroende på deras underliggande medicinska tillstånd. Aspiration är en viktig riskfaktor för dödsfall, liksom högre ålder, antalet och arten av underliggande medicinska tillstånd och vissa patogener. Dödsfallet kan orsakas av lunginflammation i sig, progression till ett septiskt syndrom som skadar andra organ, eller förvärring av underliggande medicinska tillstånd.

Pneumokockinfektion står fortfarande för cirka 66 % av alla dödliga fall av samhällsförvärvad lunginflammation med en känd patogen. Den totala dödligheten hos patienter som är inlagda på sjukhus är cirka 12 %. Ogynnsamma prognostiska faktorer inkluderar ålder <1 år eller >60 år; engagemang av mer än en lob; antal vita blodkroppar i perifert blod <5000/μL; samsjuklighet (hjärtsvikt, kronisk alkoholism, lever- och njursvikt), immunsuppression (agammaglobulinemi, anatomisk eller funktionell asplenism), infektion med serotyperna 3 och 8, och hematogen spridning med positiva blododlingar eller med extrapulmonella komplikationer (artrit, hjärnhinneinflammation eller endokardit). Spädbarn och barn löper särskild risk för pneumokockotit, bakteriemi och hjärnhinneinflammation.

Dödligheten för Legionellainfektion är 10–20 % bland patienter med samhällsförvärvad lunginflammation och är högre bland immunsupprimerade eller sjukhusvårdade patienter. Patienter som svarar på behandling återhämtar sig mycket långsamt, och radiografiska förändringar kvarstår vanligtvis i mer än en månad. De flesta patienter behöver sjukhusvistelse, många behöver andningsstöd och 10–20 % dör trots adekvat antibiotikabehandling.

Mykoplasmopneumoni har en gynnsam prognos; nästan alla patienter tillfrisknar. Chlamydia pneumoniae svarar långsammare på behandling än mykoplasma och tenderar att få återfall efter för tidigt avslutad behandling. Unga människor tillfrisknar vanligtvis, men dödligheten bland äldre når 5–10 %.

[ 30 ], [ 31 ]