Diplopi: binokulär, monokulär

Synnedsättning, där en person tittar på ett föremål och ser två (i ett vertikalt eller horisontellt plan), definieras som diplopi (från grekiskans diploos - dubbel och ops - öga). [1]

Epidemiologi

Enligt kliniska studier är diplopi i 89% av fallen binokulär. Jättecellarterit är den främsta orsaken till dubbelsidighet i 3-15 % av fallen.

Diplopi observeras hos 50-60 % av patienterna med miasthenia gravis och progressiv supranukleär pares.

Med dubbelseende på endast ett öga orsakas upp till 11 % av fallen av ansiktstrauma, sköldkörtelsjukdom eller åldersrelaterade ögonproblem. Och hos nästan samma antal patienter uppstår denna synstörning på grund av en kränkning av funktionerna hos högre mekanismer för att kontrollera ögonrörelser.

Orsaker diplopi

Experter kallar sådana huvudorsaker till denna synstörning  [2]som:

• oftalmiska problem i form av grumling av linsen (starr) eller glaskroppen, skador på näthinnan eller iris, hornhinneavvikelser -  keratokonus , brytningsfel (särskilt okorrigerad  astigmatism ), ibland - torra ögon och brist på tårfilm, samt idiopatisk inflammation eller svullnad av ögats omloppsbana;
• begränsning av rörelsen av en eller flera extraokulära (okulomotoriska) muskler, som ger ögonglobernas rörlighet och fixerar deras position - på grund av deras svaghet i  myasthenia gravis  (miasthenia gravis), såväl som på grund av pares / förlamning.

Skador på kranialnerverna, hjärnstammen och demyeliniserande sjukdomar (myelit, multipel skleros, Guillain-Barrés syndrom) kan orsaka diplopi när kranialnerverna som  [3] innerverar ögats muskler skadas. Diplopi är en av manifestationerna av degenerativa förändringar i det centrala nervsystemet - hjärnstammen och basala ganglier - med  progressiv supranukleär pares , Parkinsons sjukdom, såväl som lesioner av strukturerna i det autonoma nervsystemet, som i  Parinos syndrom .

Posttraumatisk diplopi - i de flesta fall efter ett slag i ansiktet, såväl som en fraktur i omloppsbanan (orbitalgolvet) - är förknippad med skada på kranialnerven III, vilket leder till denervering av den nedre rectus oculomotoriska muskeln (m Rectus inferior).

På grund av nedsatt cerebral cirkulation uppträder diplopi efter en stroke - hemorragisk (intracerebral blödning) eller ischemisk (hjärninfarkt). Diplopi av vaskulärt ursprung utvecklas i fall av granulomatös inflammation i aortan och dess grenar -  jättecellarterit , såväl som intrakraniell aneurysm.

Dubbelseende vid diabetes eller sköldkörtelproblem, såsom  autoimmun kronisk tyreoidit , anses vara dubbelseende vid endokrin oftalmopati. I det första fallet är orsaken ofullständig förlamning av den oculomotoriska nerven - diabetisk  oftalmoplegi (oftalmopares) . Och med tyreoidit finns det hyperplasi av vävnaden i muskeltratten i ögats bana med  exophthalmos .

Deformation av de intervertebrala skivorna i cervikal ryggraden och kompression av kotartären med förträngning av dess lumen och försämring av trofismen i nervvävnaderna förklarar diplopi vid cervikal steokondros .

Alkoholisk diplopi anses vara en del  av alkoholisk polyneuropati  ; en kritisk brist på tiamin (vitamin B1) i kroppen hos personer med kroniskt alkoholberoende leder till den så kallade Wernickes encefalopati, där hjärnstammen och III-paret av hjärnnerver lider.

Diplopi kan utvecklas efter ögonoperationer för grå starr, glaukom, skelning eller näthinneavlossning på grund av skador på de extraokulära musklerna.

Varför kan det finnas diplopi hos barn? Först och främst, på grund av latent  skelning  -  heterofori , även om missanpassningen av blicken vid födseln eller under de första levnadsåren kanske inte åtföljs av en fördubbling, eftersom barnets CNS som utvecklas kan undertrycka bilden som uppfattas av det avvikande ögat. I detta fall finns det risk för synförlust på detta öga.

Om när och varför skelning och diplopi kombineras, läs i publikationerna:

• Samtidig skelning
• Paralytisk skelning

Diplopi noteras i många genetiskt bestämda syndrom hos barn, till exempel  Arnold-Chiari syndrom, Duane syndrom, Brown syndrom, etc.

Dessutom kan förekomsten av dubbelsidighet bero på skador på hjärnvävnad (subkortikala neuroner) av mässlingsvirus (Mässling morbillivirus), vilket leder till utveckling av  subakut skleroserande panencefalit .

Läs även -  Nedsatta ögonrörelser med dubbelseende

Riskfaktorer

Riskfaktorer inkluderar:

• traumatisk hjärnskada med trochlear nerv pares, ökat cerebralt tryck, bildning av en  carotis-cavernös fistel ;
• blåmärken och sår i ögonen ;
• inflammation i hjärnhinnorna (meningit);
• kronisk arteriell hypertoni (hotar utvecklingen av en stroke);
• diabetes;
• förhöjda nivåer av sköldkörtelhormoner med tyreotoxikos eller  diffus giftig struma (Graves sjukdom) ;
• herpes zoster (herpes zoster med skada på ganglierna i hjärnnerverna Varicella zoster virus);
• intracerebrala och maxillofaciala neoplasmer (inklusive cystiska);
• anatomiska anomalier i ansiktsskalle vid medfödda (syndromala) dysostoser och  okulära manifestationer av kraniosynostos .

Patogenes

Ögonrörelser flyttar visuella stimuli till den centrala fovea (fovea centralis) i gula fläcken eller gula fläcken (macula lutea) i näthinnan, och bibehåller även fixeringen av fovea centralis på ett rörligt föremål eller under huvudrörelser. Dessa rörelser tillhandahålls av det okulära motorsystemet: okulära motoriska nerver och kärnor i hjärnstammen, vestibulära strukturer, extraokulära muskler.

Med tanke på mekanismen för utveckling av diplopi, bör man ta hänsyn till möjligheten av nukleära och infranukleära ögonrörelserubbningar i lesioner av någon nerv som tillhandahåller funktionerna hos extraokulära muskler:

• oculomotorisk nerv  (III par - nervus oculomotorius), [4]
• nervus trochlearis  (IV-par - nervus trochlearis), [5]
• abducens nerv  (VI-par - nervus abducens).

Alla av dem passerar från hjärnstammen eller bryggan in i det subaraknoidala utrymmet och konvergerar sedan i de kavernösa bihålorna (cavernösa bihålorna) fyllda med venöst blod (cavernösa bihålorna) på sidorna av hypofysen. Och dessa bihålor, nerverna bredvid varandra följer in i den överlägsna orbitalfissuren, och från den passerar var och en av dem till "sin" muskel och bildar en neuromuskulär korsning.

Sålunda kan lesioner som orsakar dubbelseende vara närvarande i dessa nerver, inklusive omgivande strukturer, såväl som extraokulär muskelpatologi och neuromuskulär övergångsdysfunktion (karakteristisk för myasthenia gravis). [6]

En nyckelroll i patogenesen av diplopi spelas också av supranukleära (supranukleära) ögonrörelserubbningar som uppstår när lesioner är över nivån för kärnorna i den oculomotoriska nerven - i hjärnbarken, den främre delen och den övre tuberkeln i mellanhjärnan, i lillhjärnan. Dessa inkluderar tonisk blickavvikelse, saccadiska (snabb) och flytande jaktstörningar (samtidig rörelse av båda ögonen mellan blickfixeringsfaserna). Nedsatt synfokusering med diplopi; det finns en brist på konvergens (information om de visuella axlarna); otillräcklig divergens (uppfödning av visuella axlar); anomalier av fusion (bifoveal fusion) - kombinera visuell excitation från motsvarande bilder av näthinnan till en enda visuell perception.

Patogenesen av diplopi diskuteras mer i detalj i publikationen -  Varför dubbelseende och vad man ska göra?

Formulär

Det finns olika typer av diplopi. Med en förskjutning av synaxlarna försvinner dubbelseendet när ett av ögonen är stängt, men i närvaro av oftalmiska problem (patologier i linsen, hornhinnan eller näthinnan) noteras monokulär dubbelseende - dubbelseende som uppstår när man tittar med en öga. Men när patienter med monokulär diplopi av någon etiologi stänger det drabbade ögat, ser de en bild.

Dubbelseende i båda ögonen - binokulär dubbelseende - uppstår när bilderna som tas emot av de två ögonen inte helt matchar, skiftar i förhållande till varandra. En sådan förskjutning kan uppstå plötsligt som ett resultat av vaskulär skada under en stroke, och den gradvisa utvecklingen av patologin är karakteristisk för en kompressionsskada av någon av de kraniala oculomotoriska nerverna. Samtidigt upphör bilden att fördubblas om en person blundar ena ögat.

Beroende på förskjutningsplanet kan diplopi vara vertikal, horisontell och lutande (sned och torsion).

Dubbelseende i vertikalplanet - vertikal dubbelseende / dubbelseende när man tittar ner - är resultatet av förlamning eller  skada på nerven trochlear (IV) , som innerverar den övre sneda ögats muskel (m.obliquus superior). Ofta observeras det med myasthenia gravis, hypertyreos, en neoplasma lokaliserad i ögats omloppsbana och supranukleära lesioner. Och i fallet med trauma mot ögats omloppsbana kan negativt tryck i de paranasala bihålorna utöva en kompressionseffekt på den nedre väggen av omloppsbanan, fånga den nedre rektusmuskeln i ögat, vilket leder till vertikal diplopi med oförmåga att lyft upp det drabbade ögat - det vill säga när du tittar ner. Men skada på kranialnerven abducens (VI) orsakar dubbelsidighet när den ses från sidan.

Ett kännetecken för horisontell dubbelsidighet, som många patienter med Parkinsons sjukdom och multipel skleros lider av, är en manifestation först efter långvarig observation av nära åtskilda föremål. Ursprunget till denna typ av dubbelseende är också oftast förknippat med förlamning av VI-nerven och försämrad innervation av den laterala rectusmuskeln (m. Rectus lateralis), vilket leder till esotropi (konvergerande skelning); med otillräcklig divergens i ålderdom, en idiopatisk oförmåga att rikta in ögonen när man fokuserar på nära föremål (konvergensinsufficiens) hos barn och vuxna; med lateralt medullärt syndrom - en lesion av det mellersta nervknippet som ligger i hjärnstammen (ansvarig för att koordinera ögonrörelser) och med en tillhörande kränkning av lateral blick -  internukleär oftalmoplegi .

Sned- och torsionsdiplopi (med snedfördubbling) är associerad med pares av övre och nedre rektusmusklerna och lateralt medullärt syndrom, primär orbitaltumör, neuropati i den oculomotoriska (III) nerven, Parino eller Miller-Fischers syndrom. Patienter med sådan dubbelsidighet har en lutning av huvudet i motsatt riktning.

Övergående dubbelsidighet (intermittent) förekommer hos patienter i ett tillstånd av  kataplexi , med alkoholförgiftning, användning av vissa droger; med huvudskador, såsom hjärnskakning. Och ihållande diplopi (kikare) utvecklas när gula fläcken eller fovea centralis förskjuts, hos patienter med en isolerad lesion av kranialnerven III eller dekompenserad medfödd förlamning av IV-nerven.

Dubbelseende associerad med en störning av fusion - processen med central och perifer sensorisk fusion, det vill säga kombinationen av bilder från varje öga till ett - definieras som sensorisk dubbelsyn.

I de fall där ögonens horisontella axlar inte stämmer överens kan bilderna på vänster och höger öga "byta" på ställen, och detta är binokulär tvärdiplopi.

Komplikationer och konsekvenser

Den huvudsakliga komplikationen av diplopi i sig är det obehag som patienten upplever och oförmågan att utföra många åtgärder (till exempel köra bil, utföra åtgärder som kräver precision). Naturligtvis har de patologier som orsakar diplopi sina egna komplikationer och konsekvenser.

Diplopi och funktionshinder. Svår, okorrigerbar dubbelseende på båda ögonen minskar allvarligt arbetsförmågan och kan leda till funktionsnedsättning.

Diagnostik diplopi

För att diagnostisera diplopi är en grundlig historia och klinisk undersökning av patienten nödvändig. En undersökning av ögat  och testning av okulär motilitet  utförs  - en studie av ögonrörelser  med ett Hess-skärmtest, vilket gör att du objektivt kan bedöma det inre och yttre rotationsområdet för varje öga.

Vid monokulär diplopi är refraktometri och ett ockludertest obligatoriskt.

Annan instrumentell diagnostik används också, i synnerhet  oftalmoskopi , refraktometri, radiografi av orbitalområdet,  magnetisk resonanstomografi (MRT) av hjärnan .

Tester ges: ett allmänt blodprov, för C-reaktivt protein, för nivån av sköldkörtelhormoner, för olika autoantikroppar, etc. En analys av cerebrospinalvätskan och bakposev av tårvätskan och konjunktivala utstryk utförs. [7]

För patienter med dubbelsidighet innebär differentialdiagnos att leta efter en specifik orsak till denna synstörning.

Behandling diplopi

Behandling för diplopi beror alltid på dess orsak. Till exempel, med övergående binokulär dubbelseende associerad med konvergensbrist, korrigeras dubbelseende med glasögon; prismatiska glasögon används för dubbelsidighet: det så kallade Fresnelprismat är fäst på glasögonens lins - ett tunt genomskinligt plastark med kantiga spår som skapar en prismatisk effekt (ändra riktningen på bilden som kommer in i ögat).  [8], [9] 

Ett ögonlapp eller glasögon med ocklusiv lins används.

Botox (botulinumtoxin) kan injiceras i den starkare ögonmuskeln för att reparera en försvagad extraokulär muskel. [10] 

Ortoptiska övningar enligt Kashchenko är föreskrivna för diplopi, vilket bidrar till återställandet av ögonens fusionsreflex; de beskrivs i detalj i publikationen -  Strabismus - Behandling

Lämpliga ögondroppar för diplopi används för torra ögon. Och som innehåller metyletylpyridinolhydrokloriddroppar Oftalek eller Emoksipin med diplopi kan förskrivas vid posttraumatisk intraokulär blödning eller akuta cerebrala cirkulationsstörningar vid stroke.

Kirurgisk behandling används för att ta bort grå starr, med avancerad keratokonus, näthinneskada, makulär fibros; operation för dubbelsidighet utförs för att avlägsna en tumör i ögats eller hjärnans omloppsbana, med en fraktur i omloppsbanan, med problem med sköldkörteln. [11]

Mer information i materialet -  Behandling av dubbelseende

Förebyggande

Med tanke på det breda utbudet av orsaker och riskfaktorer är det svårt att förhindra dubbelsidighet, och i många fall är det helt enkelt omöjligt att förebygga det. Men snabb behandling av sjukdomar som leder till detta synproblem kan ge goda resultat.

Prognos

Prognosen för diplopi är individuell och beror helt på det underliggande tillståndet som orsakar det.