Hyperbilirubinemi

Det kliniska tillståndet som orsakas av en ökning av blodnivån av gallpigmentet bilirubin definieras som hyperbilirubinemi, vilket vanligtvis är ett tecken på en underliggande sjukdom eller patologi.

I ICD-10 har hyperbilirubinemi hos vuxna koden E80.7 - ospecificerad bilirubinmetabolismrubbning (i avsnittet Metaboliska rubbningar); hos spädbarn - i avsnittet Vissa tillstånd som uppstår under den perinatala perioden (kod P59.0 - neonatal gulsot). Och hyperbilirubinemi utan omnämnande av gulsot klassificeras som en avvikelse från normen som upptäcks under ett blodprov (kod R17.9).

Epidemiologi

Enligt vissa kliniska studier uppskattas prevalensen av hyperbilirubinemi synonymt med gulsot vara cirka 4–12 % av den allmänna befolkningen.

I 46 % av fallen är det associerat med viral hepatit; i 30 % av fallen – med alkoholrelaterad leversjukdom; i 2 % av fallen – med hemolytisk anemi och i 2 % av fallen – med Gilberts syndrom.

Ökade nivåer av bilirubin i blodet orsakade av viral hepatit observeras vanligtvis hos unga patienter, och vid levercirros och levercancer – hos äldre.

Under de första dagarna i livet utvecklas en viss grad av hyperbilirubinemi hos cirka 60–80 % av alla friska nyfödda som föds vid fullgången tid, och i två tredjedelar av fallen – av fysiologiska skäl.

Och nästan 10 % av ammade barn upplever ihållande gulsot (Lucy-Driscoll syndrom) under de första veckorna efter födseln.

Orsaker hyperbilirubinemi

Under den naturliga metaboliska nedbrytningen av "utgångna" röda blodkroppar – fysiologisk hemolys – förstörs även det syrebärande blodpigmentet hemoglobin, som består av protein och hem (en järnhaltig icke-proteinkomponent). Under nedbrytningen av hem bildas först gallpigmentet biliverdin, och sedan, med hjälp av enzymer från makrofager i det mononukleära fagocytiska systemet, bildas bilirubin i levern. Det går in i gallan och med den in i tarmen; en obetydlig del går in i blodet, där dess innehåll normalt inte överstiger 1-1,2 mg/dl (17 μmol/liter).

Men vid vissa sjukdomar och patologier kan denna indikator vara onormalt hög. Det vill säga, en förhöjd nivå av bilirubin i blodet är inte en sjukdom, utan ett tecken på en patologisk process - en kränkning av bilirubinmetabolismen.

Dess orsaker delas vanligtvis in i extrahepatisk och intrahepatisk. Intrahepatiska orsaker inkluderar:

• viral (A, B, C, D, E, HSV), alkoholrelaterad, autoimmun, läkemedelsinducerad hepatit;
• intrahepatisk kolestas - gallstagnation;
• alkoholrelaterad leversjukdom;
• dystrofiska förändringar i levern och dess dysfunktion, särskilt vid fettleversjukdom, såväl som levercirros och tumörer;
• sarkoidos och leveramyloidos.

Experter tillskriver följande extrahepatiska orsaker till hyperbilirubinemi:

• inflammation i gallgångarna, vilket leder till deras stenos;
• kolelitiasis – gallstensjukdom;
• gallstenar (koledochus);
• extrahepatisk gallstasis, som uppstår på grund av en cysta i den gemensamma gallgången eller bukspottkörteln, samt på grund av dysfunktion i gallvägarnas sfinktrar;
• akut och kronisk inflammation i bukspottkörteln – pankreatit;
• maligna neoplasmer i gallblåsan, gallgångarna eller bukspottkörteln;
• hemolytisk anemi (associerad med ökad nedbrytning av röda blodkroppar);
• läkemedelsinducerad hemolytisk anemi.

Hyperbilirubinemi under graviditeten, varav två tredjedelar inträffar under tredje trimestern, kan bero på både förekomsten av stenar i gallblåsan och långsamt gallflöde - intrahepatisk kolestas under graviditeten, och accelererad hemolys av röda blodkroppar vid HELLP-syndrom - en komplikation av preeklampsi.

Läs också:

• Orsaker till ökat bilirubin i blodet
• Orsaker till gulsot

Riskfaktorer

Risken för störningar i bilirubinmetabolismen med en ökning av dess nivå i det systemiska blodomloppet ökar av:

• inflammatoriska processer i levern av parasitisk etiologi (vid infektion av kattfluke, echinococcus, fasciola, leishmania, schistosomer, etc.);
• alkoholmissbruk;
• maligna tumörer i gallblåsan eller levern, såväl som leukemi;
• ärftlig hemolytisk anemi, autoimmun hemolytisk anemi och sicklecellanemi;
• kränkning av syra-basbalansen i kroppen - metabolisk acidos;
• en minskning av nivån av albumin som syntetiseras av levern i blodet – hypoalbuminemi;
• hemolytisk transfusionsreaktion;
• sepsis;
• avstötningssyndrom vid levertransplantation.

Hos barn kan sådana faktorer inkludera: medfödd hepatit B; medfödd leverfibros; Caroli syndrom eller sjukdom (medfödd förstoring av lumen i de intrahepatiska gallgångarna); metabola sjukdomar; ineffektiv erytropoes och hyperplasticitet i benmärgen (till exempel vid myelodysplastiskt syndrom).

Patogenes

Utvecklingen av hyperbilirubinemi baseras på en störning i bilirubinmetabolismen, och patogenesen för detta kliniska tillstånd orsakas antingen av oförmågan att korrekt omvandla produkten av nedbrytning av röda blodkroppar, eller av problem med dess avlägsnande från kroppen (på grund av obstruktion av gallgångarna eller skador på leverceller), eller av accelererad förstörelse av röda blodkroppar (ökad hemolys).

Totalt bilirubin i blodet representeras av indirekt (fritt, obundet eller okonjugerat) och direkt (bundet eller konjugerat) bilirubin. Och beroende på vilket av dem som är onormalt högt i blodet finns det olika typer av detta kliniska tillstånd:

• indirekt hyperbilirubinemi eller okonjugerad hyperbilirubinemi (med ett fritt bilirubininnehåll på mer än 85%);
• direkt hyperbilirubinemi eller konjugerad hyperbilirubinemi.

Vad är bilirubinkonjugering? I genomsnitt producerar en vuxen 4 mg bilirubin per kilogram kroppsvikt. I leverceller sker bindning eller konjugering (från latin conjugatio - koppling) av olösligt i fysiologiska vätskor men fettlösligt fritt eller indirekt bilirubin med glukuronsyra (beta-D-glukuronsyra). Denna process är känd som glukuronidering eller glukuronkonjugering, vilket inte bara är bilirubin som genomgår: genom att kombinera med denna syra (som bildar lösliga glukuronider) elimineras skadliga ämnen av exogent och endogent ursprung, såväl som läkemedelsmetaboliter, från kroppen.

Således övergår bilirubin från ett fritt tillstånd till ett bundet tillstånd: den konjugerade formen av bilirubin - direkt bilirubin i blodet (bilirubindiglukuronid) är lösligt i vatten och mindre giftigt för kroppen. Med hjälp av MRP2-proteinet (multipel läkemedelsresistens) transporteras det genom plasmamembranen i hepatocyter och kommer in i gallkapillärerna. Härifrån utsöndras konjugerat bilirubin tillsammans med galla i tunntarmen, där en obetydlig del av det reabsorberas och återförs tillbaka till levern, och majoriteten filtreras av njurarna och utsöndras från kroppen med urinen. En del av det okonjugerade bilirubinet med galla kommer in i tarmen, där det, under inverkan av enzymer i tarmfloran, omvandlas till stercobilin (som utsöndras med avföring) och urobilin, som elimineras med urinen.

Patogenesen för okonjugerad hyperbilirubinemi vid Gilbert- och Crigler-Najjar-syndromen är associerad exakt med en kränkning av bilirubinkonjugering på grund av brist på UDFGT-enzymet.

Vid hepatit uppstår leverinflammation av olika ursprung, intrahepatisk och extrahepatisk gallstas, förträngning av den gemensamma gallgången eller gallgångarna, problem med avlägsnandet av konjugerat bilirubin, vilket leder till konjugerad (direkt) hyperbilirubinemi. Dessutom aktiveras det lysosomala enzymet beta-glukuronidas vid dessa patologier, vilket leder till dekonjugering av bilirubinglukuronider och en ökning av nivån av fritt bilirubin i blodet.

Den patofysiologiska mekanismen för ökade bilirubinnivåer i blodet vid Dubin-Johnsons och Rotors syndrom förklaras också av en minskning av kroppens förmåga att utsöndra bilirubin, och intermittent eller kronisk hyperbilirubinemi hos patienter med dessa avvikelser är konjugerad. Och alla dessa syndrom är ärftliga eller medfödda hyperbilirubinemi.

Vid alla syndrom med genetiskt betingad brist på leverenzymet UDFGT och mutationer i generna för transportproteiner utvecklas kronisk hyperbilirubinemi.

Okonjugerad icke-hemolytisk hyperbilirubinemi vid samma syndrom definieras som funktionell hyperbilirubinemi eller benign hyperbilirubinemi. En ökning av bilirubinnivån i blodet åtföljs av en måttlig ökning av transaminaser och alkaliskt fosfatas med kronisk eller övergående gulsot utan strukturella förändringar i levern och dysfunktion, samt utan gallstas och ökad nedbrytning av erytrocyter.

Hemolytisk hyperbilirubinemi avser indirekt hyperbilirubinemi med ökad bilirubinbildning under accelererad eller ökad nedbrytning av erytrocyter (bland annat på grund av otillräcklig syntes av de ovan nämnda erytrocytenzymerna - G6PD och pyruvatkinas). Liksom vid hemolytisk anemi kan levern helt enkelt inte hantera glukuronkonjugering och transformation av en stor mängd bilirubin, och detta leder till en ökning av nivån av okonjugerat bilirubin.

Symtom hyperbilirubinemi

En förhöjd nivå av bilirubin i blodet (mer än 2 mg/dl eller 34 μmol/liter) manifesteras av gulsot, vars första tecken är gulsot (ikterus) (gulfärgning) av hud, slemhinnor och ögonvitor (på grund av avlagringar av okonjugerat bilirubin), samt mörk urin, missfärgad avföring och kliande hud. Alla detaljer i publikationen - Symtom på gulsot

Okonjugerad hyperbilirubinemi manifesterar sig som suprahepatisk (hemolytisk) gulsot, medan konjugerad hyperbilirubinemi kännetecknas av både hepatisk (parenkymatös) gulsot med nedsatt leverfunktion och subhepatisk (mekanisk) gulsot med närvaro av fett i avföringen (steatorré), buksmärtor, illamående, kräkningar och viktminskning.

Graden av hyperbilirubinemi bestäms av toppnivån av totalt bilirubin i blodserumet:

• i det första steget ligger nivån av totalt bilirubin i intervallet 12-15 mg/dl;
• vid andra graden – 15–20 mg/dl;
• vid tredje graden – 20–30 mg/dl;
• Vid fjärde graden är nivån av totalt bilirubin i serum ˃ 30 mg/dl.

Det är bäst att utvärdera den kliniska bilden av gulsot med gulfärgning av ögons senera när serumbilirubinnivån är >2,5-3 mg/dl.

Komplikationer och konsekvenser

Vissa patienter med gulsot upplever inga långsiktiga konsekvenser och återhämtar sig helt; hos andra kan hyperbilirubinemi och uppkomsten av gulsot vara det första tecknet på ett livshotande tillstånd.

Typen av komplikation och svårighetsgraden av konsekvenserna varierar beroende på den bakomliggande orsaken till de förhöjda bilirubinnivåerna i blodet som orsakade gulsot.

Potentiella komplikationer hos vuxna inkluderar: anemi, kronisk hepatit, elektrolytobalans, blödning, leverdysfunktion och njursvikt.

Bland de möjliga komplikationerna av hyperbilirubinemi under graviditeten inkluderar experter för tidig födsel; vitamin K-brist med risk för allvarlig blödning under förlossningen på grund av minskad blodkoagulering; fosternöd; mekonium som kommer in i fostervattnet; andningsproblem hos det nyfödda barnet.

Hos nyfödda är den allvarligaste komplikationen nedsatt hjärnfunktion. Faktum är att okonjugerat bilirubin är neurotoxiskt, och när dess nivå i blodomloppet ökar markant (˃ 20-25 mg/dl) penetrerar det blod-hjärnbarriären in i hjärnan och sätter sig i dess basala och subkortikala kärnor, vilket orsakar skador på centrala nervsystemet. Hos nyfödda kallas denna komplikation nukleär gulsot, och de flesta som överlever drabbas av cerebral pares, samt hörsel- och synnedsättning.

Diagnostik hyperbilirubinemi

Diagnos av hyperbilirubinemi inkluderar anamnes (inklusive familjehistoria) och fysisk undersökning, samt laboratorietester: blodprov (allmänt, hemoglobin- och albuminnivåer, totalt bilirubin i blodet); blodprov för leverfunktionstester (bestämning av aktiviteten hos de viktigaste leverenzymerna), alkaliskt fosfatas, UDP-glukuronyltransferas (UDP-glukuronyltransferas), hepatitvirusantigener, alfa-1-antitrypsin, Coombs antiglobulintest.

Instrumentell diagnostik används: röntgen av lever och gallgångar, kolescintigrafi, ultraljudskolecystografi, radioisotop hepatobiliär scintigrafi, ultraljud (CT eller MRI) av bukhålan.

Differentiell diagnos

Differentialdiagnos av hyperbilirubinemi bör inkludera medfödda och förvärvade störningar i bilirubinmetabolismen, dess intrahepatiska och extrahepatiska orsaker, hemoglobinuri och andra hemoglobinopatier, läkemedelsinducerad gulsot, etc.

För mer information, se – Diagnos av gulsot

Behandling hyperbilirubinemi

Hos vuxna kräver hyperbilirubinemi i sig inte behandling, och dess manifestation i form av gulsot behandlas. Och behandlingen av gulsot beror till stor del på den bakomliggande orsaken.

Vid viral hepatit används antivirala och immunmodulerande läkemedel (Pegintron, Ribavirin, etc.), Ademetionin eller Heptral; vid fettleverinfiltration - Hepa-Merz; vid parasitär leverinvasion - avmaskningsmedel ( Mebendazol, etc.); vid gallvägscirros - Hepalex, Essentiale Forte N, Silymarin, etc.

Vid gallstas behandlas kolestas med receptbelagda koleretiska läkemedel.

Fenobarbital kan användas för att minska nivån av indirekt bilirubin i blodet hos barn (två gånger dagligen i en vecka, 1,5–2,0 mg/kg). Förutom sin huvudsakliga verkan (antikonvulsiv, lugnande och hypnotisk) kan detta läkemedel stimulera leverns mikrosomala enzymsystem, inducera leverenzymer och accelerera glukuronkonjugering av bilirubin.

Vid neonatal gulsot i högst fem dagar (med en total daglig dos på 10 mg/kg) kan även Zixorin, ett leverskyddande medel som aktiverar glukuronkonjugering i levern, användas. Bland biverkningarna noteras illamående.

I svåra fall administreras immunglobulin intravenöst, plasmaferes och/eller utbytesblodtransfusion utförs.

Fototerapi av hyperbilirubinemi är en fysioterapeutisk behandling av neonatal gulsot med hjälp av blått ljus med en våglängd på 450–470 nm. När huden bestrålas absorberar okonjugerat bilirubin i det subkutana lagret ljusvågor, vilket leder till dess fotooxidation med bildandet av en vattenlöslig isomer, som kommer in i blodomloppet och utsöndras i galla och urin.

Vid anemi på grund av hemolys av röda blodkroppar kan en blodtransfusion krävas. Och kirurgisk behandling kan krävas för att ta bort stenar i gallgångarna, för att vidga dem, för att ta bort en cysta i den gemensamma gallgången eller bukspottkörteln, samt tumörer som hindrar utflödet av galla.

Rekommenderas även kost för högt bilirubin

Förebyggande

Är det möjligt att förebygga hyperbilirubinemi och gulsot hos vuxna? Vaccination kan hjälpa till att förebygga hepatit A och B. För att förhindra att gallsten bildas i gallblåsan är det nödvändigt att normalisera kolesterolnivån i blodet och gå ner i vikt, undvika fet och stekt mat och motionera mer. Om du inte missbrukar alkohol finns det inget hot om alkoholrelaterad hepatit eller alkoholrelaterad leversjukdom.

Dessutom bör läkemedel tas när det ordinerats av din läkare och endast enligt anvisningar för att förhindra potentiell leverskada.

Genom att följa hygienreglerna är det lättare att undvika parasitinvasion som påverkar levern.

Och för att förhindra hyperbilirubinemi och gulsot hos nyfödda med negativ Rh-faktor genomgår modern Rh-isoimmunisering vid vissa tidpunkter med införandet av anti-Rhesus-immunoglobulin.

Prognos

Prognosen för patienter med hyperbilirubinemi och gulsot beror på den bakomliggande orsaken till den förhöjda bilirubinnivån i blodet: om orsaken kan elimineras är den gynnsam. Men tillståndets svårighetsgrad, utvecklingen av komplikationer och förekomsten av andra sjukdomar kan spela en avgörande roll för att bestämma den individuella prognosen.

Prognosen för amningssyndromet (Lucy-Driscoll syndrom) är gynnsam, eftersom gulsot försvinner av sig självt när barnet är 2,5-3 månader gammalt.

Vid neonatal fysiologisk gulsot återhämtar sig även spädbarn, även om cirka 10 % av spädbarnen har ihållande höga bilirubinnivåer, vilket kan leda till allvarliga komplikationer.