Vipoma (Werner-Morrisons syndrom).

VIPom är en icke-betacellstumör i pankreasöarnas celler som utsöndrar vasoaktiv intestinal peptid (VIP), vilket orsakar ett syndrom med vattnig diarré, hypokalemi och aklorhydri (WDHA-syndrom). Diagnos ställs utifrån serumnivåer av VIP, och tumörlokalisering sker med datortomografi och endoskopisk ultraljud. Behandling av VIPom innebär kirurgisk resektion.

Vad orsakar Vipoma?

Av dessa tumörer är 50–75 % maligna och vissa kan vara ganska stora (7 cm). Hos cirka 6 % utvecklas VIPom som en del av multipel endokrin neoplasi.

Vipoma är en tumör i APUD-systemet som producerar stora mängder vasoaktiv intestinal polypeptid. I 90 % av fallen är tumören lokaliserad i bukspottkörteln, i 10 % är den extrapankreatisk (i den sympatiska stammen). I ungefär hälften av fallen är tumören malign.

År 1958 beskrev Werner och Morrison syndromet med vattnig diarré hos en patient med en icke-betacellstumör i bukspottkörteln. Tidigare var denna sjukdom en variant av Zollinger-Ellisons syndrom, dess atypiska magsårsfria form med hypokalemi. Ytterligare studier visade att orsaken till kliniska manifestationer i dessa fall är utsöndringen av vasoaktiv intestinal peptid (VIP) snarare än gastrin, som hos patienter med ulcerogent syndrom, därav tumörens namn - VIPom. Ibland kallas denna sjukdom pankreatisk kolera eller med initialbokstäverna i de engelska orden: watery diarrhea, hypokalemia, aklorhydria - WDHA-syndrom.

Mer än 70 % av VIPom är maligna, och 1 % av dessa har redan levermetastaser vid diagnostillfället. Hos 20 % av patienterna kan symtomkomplexet vara resultatet av hyperplasi av öapparaten.

Överdriven utsöndring av VIP stimulerar uttalad utsöndring av vätska och elektrolyter från tunntarmen och bukspottkörteln, vilka inte hinner absorberas i tjocktarmen. Kliniskt uttrycks detta genom riklig diarré - minst 700 ml/dag, ofta överstigande 3-5 liter, vilket leder till uttorkning. Förlust av kalium, bikarbonater och magnesium bidrar till utveckling av acidos, svår svaghet och tetaniska anfall. Azotemi uppstår på grund av uttorkning och hypokalemisk nefropati. Hypo- och aklorhydri upptäcks hos ungefär hälften av patienterna. Bland andra manifestationer av syndromet bör hyperglykemi och hyperkalcemi som inte är associerade med en förhöjd nivå av paratyreoideahormon noteras.

VIPom uppstår med perioder av remission och exacerbation. VIP-nivåer i blodet som överstiger 80 pmol/l bör alltid ge upphov till oro kring sjukdomens tumörkaraktär.

VIPom är vanligtvis stora och därför lätta att upptäcka med angiografi eller datortomografi.

Symtom på VIPom

De huvudsakliga symtomen på vipoma inkluderar långvarig riklig vattnig diarré (fasteavföringsvolym större än 750-1000 ml/dag, och med matintag större än 3000 ml/dag) och tecken på hypokalemi, acidos och uttorkning. I hälften av fallen är diarrén konstant; i resten varierar diarréns svårighetsgrad över en lång tidsperiod. Hos 33 % hade diarrén varat mindre än 1 år före diagnosen, men i 25 % av fallen hade den kvarstått i mer än 5 år före diagnosen. Letargi, muskelsvaghet, illamående, kräkningar och magkramper är vanliga. Ansiktsrodnad liknande karcinoidsyndrom förekommer hos 20 % av patienterna under diarréattacker.

De viktigaste karakteristiska symtomen på vipoma är:

• massiv vattnig diarré; mängden vatten som förloras per dag kan vara cirka 4-10 liter. Samtidigt förloras natrium och kalium tillsammans med vatten. Allvarlig uttorkning, viktminskning och hypokalemi utvecklas. Diarré orsakas av hög utsöndring av natrium och vatten i tarmlumen under påverkan av vasoaktiv tarmpolypeptid;
• buksmärta av odefinierad, diffus natur;
• hämning av magsekretion;
• värmevallningar och paroxysmal ansiktsrodnad (på grund av den uttalade vasodilaterande effekten av vasoaktiv intestinal polypeptid); symtomet är inkonstant och observeras hos 25-30% av patienterna;
• tendens att sänka blodtrycket; svår arteriell hypotoni är möjlig;
• förstoring av gallblåsan och bildandet av stenar i den (på grund av utveckling av svår atoni i gallblåsan under påverkan av vasoaktiv tarmpolypeptid);
• konvulsivt syndrom (på grund av förlust av en stor mängd magnesium under diarré);
• nedsatt glukostolerans (ett intermittent symptom orsakat av ökad nedbrytning av glykogen och ökad utsöndring av glukagon under påverkan av vasoaktiv intestinal polypeptid).

Diagnos av VIPom

Sekretorisk diarré krävs för diagnos (avföringsosmolariteten är nästan lika med plasmaosmolariteten, och två gånger summan av Na- och K-koncentrationerna i avföringen bestämmer avföringsosmolariteten). Andra orsaker till sekretorisk diarré, särskilt missbruk av laxermedel, måste uteslutas. Serum-VIP-nivåer bör mätas hos sådana patienter (bäst under diarrén). Markant förhöjda VIP-nivåer tyder på diagnosen, men måttliga förhöjningar kan ses vid korttarmssyndrom och inflammatoriska sjukdomar. Patienter med förhöjda VIP-nivåer behöver undersökningar (endoskopisk ultraljud och oktreotidscintigrafi och arteriografi) för att diagnostisera tumörlokalisering och metastaser.

Elektrolyter och fullständig blodstatus bör tas. Hyperglykemi och minskad glukostolerans förekommer hos färre än 50 % av patienterna. Hyperkalcemi utvecklas hos hälften av patienterna.

Diagnostiska kriterier för vipoma

• diarré varar i minst 3 veckor;
• daglig avföringsvolym på minst 700 ml eller 700 g;
• 3 dagars fasta minskar inte den dagliga avföringsvolymen till mindre än 0,5 l (under fasta måste förlusten av vatten och elektrolyter kompenseras genom intravenös administrering av en isoton lösning av bordssalt och elektrolyter);
• hypo- eller aklorhydri av magsaft;
• höga blodnivåer av vasoaktiv intestinal polypeptid;
• detektion av en bukspottkörteltumör med hjälp av datortomografi eller magnetisk resonanstomografi (mindre ofta, sonografi).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Screeningprogram för vipoma

1. Allmän blod- och urinanalys.
2. Avföringsanalys: koprocytogram, mätning av avföringsvolym per dag.
3. BAC: innehåll av natrium, kalium, klor, kalcium, magnesium, glukos, totalt protein och proteinfraktioner, aminotransferaser.
4. Studie av magsekretion.
5. Fastetest i 3 dagar.
6. FEGDS.
7. Ultraljud av bukorganen.
8. Bestämning av innehållet av vasoaktiv intestinal polypeptid i blodet.
9. Datortomografi eller magnetisk resonanstomografi av bukspottkörteln.

Behandling av vipom

Vätske- och elektrolytersättning krävs först. Bikarbonatförlust i avföringen måste ersättas för att förhindra acidos. Eftersom betydande förluster av vatten och elektrolyter i avföringen sker kan rehydrering genom kontinuerlig intravenös infusion vara svårt.

Oktreotid lindrar vanligtvis diarré, men större doser kan krävas. Respondenterna rapporterar positiva effekter av oktreotid med förlängd frisättning, 20–30 mg intramuskulärt en gång i månaden. Patienter som tar oktreotid bör också ta pankreatiska enzymer, eftersom oktreotid hämmar utsöndringen av pankreatiska enzymer.

Tumörresektion är effektiv hos 50 % av patienter med lokaliserad sjukdom. Vid metastatisk sjukdom kan resektion av all synlig tumör ge tillfällig symtomlindring. En kombination av streptozocin och doxorubicin kan minska diarré och tumörvolym om objektiv förbättring observeras (50–60 %). Kemoterapi är ineffektiv.

Läkemedels- och preoperativ behandling av VIPom består av massiv transfusion av vätska och elektrolyter, ibland används glukokortikoider. Kemoterapi för malignt metastatiskt VIPom utförs med streptozotocin. Det senare orsakar i viss utsträckning remission av processen hos 50% av patienterna.

Kirurgisk behandling av vipoma är endast effektiv med radikalt avlägsnande av all fungerande tumörvävnad, vilket inte alltid är möjligt. I avsaknad av en tumör med uppenbara kliniska och laboratoriemässiga manifestationer av sjukdomen rekommenderas distal resektion av bukspottkörteln.