Ospecifik ulcerös kolit

Ulcerös kolit är en kronisk ulcerös inflammatorisk sjukdom i tjocktarmsslemhinnan, oftast kännetecknad av blodig diarré. Extraintestinala symtom vid ospecifik ulcerös kolit, särskilt artrit, kan observeras. Den långsiktiga risken för tjocktarmscancer är hög. Diagnos ställs med koloskopi. Behandling av ospecifik ulcerös kolit inkluderar 5-ASA, glukokortikoider, immunmodulatorer, anticytokiner, antibiotika och ibland kirurgi.

[ 1 ], [ 2 ]

Vad orsakar ulcerös kolit?

Orsakerna till ospecifik ulcerös kolit är okända. De misstänkta etiologiska faktorerna är infektion ( virus, bakterier ), dålig kost (fiberfattig kost). Många anser att den senare faktorn predisponerar för sjukdomens utveckling.

Orsaker till ulcerös kolit

Ulcerös kolit börjar vanligtvis i ändtarmen. Sjukdomen kan vara begränsad till ändtarmen (ulcerös proktit) eller progrediera proximalt, ibland med hela tjocktarmen i åldrarna. I sällsynta fall drabbas hela tjocktarmen samtidigt.

Inflammation vid ulcerös kolit involverar slemhinnan och det submukösa lagret, och en tydlig gräns upprätthålls mellan normal och drabbad vävnad. Endast i svåra fall är det muskulära lagret involverat. I de tidiga stadierna framstår slemhinnan som erytematös, finkornig och spröd, med förlust av det normala kärlmönstret och ofta med oregelbundna blödningsområden. Stora sår i slemhinnan med rikligt med varigt exsudat kännetecknar sjukdomens svåra förlopp. Öar av relativt normal eller hyperplastisk inflammerad slemhinna (pseudopolyper) sticker ut ovanför zonerna med ulcererad slemhinna. Fistlar och abscesser bildas inte.

Fulminant kolit uppstår när transmurala sår uppstår, vilket orsakar lokal ileus och peritonit. Under en period av timmar till dagar förlorar tjocktarmen muskeltonus och börjar vidgas.

Toxisk megakolon (eller toxisk dilatation) avser en nödsituation där svår transmural inflammation leder till kolondilatation och ibland perforation. Det uppstår oftast när tjocktarmen har en tvärgående diameter som överstiger 6 cm under en exacerbation. Det uppstår vanligtvis spontant vid mycket svår kolit men kan utlösas av opiater eller antikolinerga antidiarrémedel. Kolonperforation ökar dödligheten avsevärt.

Patogenes av ospecifik ulcerös kolit

Symtom på ulcerös kolit

Blodig diarré av varierande intensitet och varaktighet växlar med asymptomatiska intervaller. Vanligtvis börjar exacerbationen akut med täta behov av att avföra, måttliga krampaktiga smärtor i nedre delen av buken, blod och slem i avföringen. Vissa fall utvecklas efter infektioner (t.ex. amöbiasis, bakteriell dysenteri).

Om sårbildningen är begränsad till rektosigmoidregionen kan avföringen vara normal, fast och torr, men mellan tarmtömningarna kan slem blandat med röda och vita blodkroppar frigöras från ändtarmen. Allmänna symtom på ulcerös kolit är frånvarande eller milda. Om sårbildningen fortskrider proximalt blir avföringen mer flytande och mer frekvent, upp till 10 gånger per dag eller mer, med svår krampaktig smärta och störande tenesmus, även på natten. Avföringen kan vara vattnig och innehålla slem, och består ofta nästan uteslutande av blod och var. I svåra fall kan patienter förlora mycket blod inom några timmar, vilket kräver akut transfusion.

Fulminant kolit visar sig med plötslig svår diarré, feber upp till 40°C, buksmärtor, tecken på peritonit (t.ex. nervositet, peritoneala symtom) och svår förgiftning.

Systemiska symtom på ulcerös kolit är mer karakteristiska för svår sjukdom och inkluderar sjukdomskänsla, feber, anemi, anorexi och viktminskning. Extraintestinala manifestationer (särskilt led- och hudmanifestationer) förekommer alltid i närvaro av systemiska symtom.

Symtom på ulcerös kolit

Diagnos av ospecifik ulcerös kolit

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Initiala manifestationer av ulcerös kolit

Diagnosen ställs genom utveckling av typiska symtom och tecken, särskilt om sjukdomen åtföljs av extraintestinala manifestationer eller en historia av liknande attacker. Ulcerös kolit bör differentieras från Crohns sjukdom och andra orsaker till akut kolit (t.ex. infektion; hos äldre patienter ischemi).

Alla patienter bör få sin avföring undersökt för enteriska patogener, och Entamoeba histolytica bör uteslutas genom omedelbar avföringsundersökning efter miktion. Om amöbiasis misstänks hos resenärer från epidemiologiska områden bör serologisk titermätning och biopsi utföras. Hos patienter med antibiotikaanvändning i anamnesen eller nyligen inlagd på sjukhus bör avföringen testas för Clostridium difficile-toxin. Patienter i riskzonen bör testas för HIV, gonorré, herpesvirus, klamydia och amöbiasis. Hos patienter som tar immunsuppressiva medel bör opportunistiska infektioner (t.ex. cytomegalovirus, Mycobacterium avium-intracellulare) eller Kaposis sarkom uteslutas. Kolit kan förekomma hos kvinnor som använder p-piller; sådan kolit försvinner vanligtvis spontant efter att hormonbehandling avslutats.

Sigmoidoskopi bör utföras; detta test möjliggör visuell bekräftelse av kolit och direkt odling för mikroskopisk och bakteriell utvärdering, samt biopsi av de drabbade områdena. Emellertid kan både visuell inspektion och biopsi vara icke-diagnostiska eftersom liknande lesioner förekommer vid olika typer av kolit. Svåra perianala lesioner, nedsatt rektalfunktion, avsaknad av blödning och asymmetriskt eller segmentellt kolonengagemang tyder på Crohns sjukdom snarare än ulcerös kolit. Koloskopi bör inte utföras omedelbart; det bör göras när det är indicerat om inflammationen sträcker sig proximalt bortom sigmoidoskopets räckhåll.

Laboratorietester bör utföras för att upptäcka anemi, hypoalbuminemi och elektrolytavvikelser. Leverfunktionstester kan avslöja förhöjda nivåer av alkaliskt fosfatas och γ-glutamyltranspeptidas, vilket tyder på möjligheten av primär skleroserande kolangit. Perinukleära antineutrofila cytoplasmatiska antikroppar är relativt specifika (60-70%) för ulcerös kolit. Anti-Saccharomyces cerevisiae-antikroppar är relativt specifika för Crohns sjukdom. Dessa tester skiljer dock inte tydligt mellan de två sjukdomarna och rekommenderas inte för rutindiagnostik.

Radiografiska undersökningar är inte diagnostiska men kan ibland avslöja avvikelser. Vanlig bukronografi kan visa slemhinneödem, förlust av avföring och avsaknad av bildad avföring i den drabbade tarmen. Bariumlavemang visar liknande förändringar men tydligare och kan också påvisa sårbildning, men bör inte utföras i sjukdomens akuta fas. En förkortad, stel kolon med atrofisk eller pseudopolypos slemhinna ses ofta efter flera års sjukdom. Radiografiska tumavtryck och segmentengagemang tyder mer på tarmischemi eller möjligen Crohns kolit än ulcerös kolit.

Återkommande symtom på ulcerös kolit

Patienter med etablerad sjukdom och återfall av typiska symtom bör utredas, men omfattande undersökning är inte alltid nödvändig. Beroende på symtomens varaktighet och svårighetsgrad kan sigmoidoskopi eller koloskopi och fullständig blodstatus utföras. Avföringsodlingar för mikroflora, ägg och parasiter samt testning för C. difficile-toxin bör utföras vid atypiska tecken på återfall eller försämring av symtom efter långvarig remission, under en infektionssjukdom, efter antibiotikabehandling eller om det finns klinisk misstanke om sjukdom.

Fulminanta symtom på ulcerös kolit

Patienter behöver ytterligare utvärdering vid svåra akuta exacerbationer. Röntgenbilder av buken i liggande och upprätt ställning bör utföras; dessa kan avslöja megakolon eller intraluminal gas som helt fyller hela den paralytiska kolonens längd till följd av minskad muskeltonus. Koloskopi och bariumlavemang bör undvikas på grund av risk för perforation. Fullständig blodstatus, SR, elektrolyter, protrombintid, APTT, blodgrupp och korsmatchning bör utföras.

Patienten bör övervakas för peritonit eller perforation. Uppkomsten av ett tecken på "uppgående leverslöhet" vid perkussion kan vara det första kliniska tecknet på fri perforation, särskilt hos patienter där buksymtomen på ulcerös kolit kan döljas genom användning av höga doser glukokortikoider. Bukröntgenbilder bör tas varannan eller varannan dag för att övervaka kolonutvidgning, intraluminal gas och fri luft i peritonealhålan.

Diagnos av ospecifik ulcerös kolit

Behandling av ospecifik ulcerös kolit

Allmän behandling av ulcerös kolit

Undvikande av råa frukter och grönsaker begränsar trauma på den inflammerade kolonslemhinnan och kan minska symtomen. Undvikande av mjölk kan vara effektivt men bör inte fortsätta om det är ineffektivt. Loperamid 2,0 mg oralt 2-4 gånger dagligen är indicerat för relativt mild diarré; högre orala doser (4 mg på morgonen och 2 mg efter varje tarmtömning) kan behövas för svårare diarré. Antidiarréläkemedel bör användas med extrem försiktighet i svåra fall eftersom de kan utlösa toxisk utvidgning.

Lesioner på vänster flank av tjocktarmen

För patienter med proktit eller kolit som sträcker sig proximalt högst högre än mjältböjningen används 5-aminosalicylsyra (5-ASA, mesalamin) lavemang en eller två gånger dagligen, beroende på processens svårighetsgrad. Suppositorier är effektiva för mer distala lesioner och föredras vanligtvis av patienter. Glukokortikoid- och budesonidlavemang är mindre effektiva men bör också användas om behandling med 5-ASA är ineffektiv och tolereras. När remission uppnås trappas dosen långsamt ner till en underhållsnivå.

Teoretiskt sett kan fortsatt oral 5-ASA vara effektivt för att minska sannolikheten för spridning av sjukdomen till den proximala kolon.

Måttlig eller utbredd skada

Patienter med inflammation som sträcker sig proximalt om mjältböjningen eller hela vänster flank och som inte svarar på topikala läkemedel bör ges oralt 5-ASA utöver 5-ASA-lavemang. Högdos glukokortikoider läggs till vid svårare manifestationer; efter 1 till 2 veckor minskas den dagliga dosen med cirka 5 till 10 mg varje vecka.

Svårt sjukdomsförlopp

Patienter med blodig avföring mer än 10 gånger per dag, takykardi, hög feber och svåra buksmärtor bör läggas in på sjukhus för högdos intravenös glukokortikoidbehandling. Behandling av ulcerös kolit med 5-ASA kan fortsätta. Intravenös vätska bör ges vid uttorkning och anemi. Patienter bör övervakas för utveckling av toxisk megakolon. Parenteral hyperalimentation används ibland som näringsstöd, men det har inget värde som primärbehandling; patienter som inte är intoleranta mot mat bör ges oralt.

Patienter som inte uppvisar behandlingseffekt inom 3–7 dagar ges intravenöst ciklosporin eller kirurgisk behandling. Om behandlingen är effektiv överförs patienterna till oral prednisolon 60 mg en gång dagligen i cirka en vecka, och beroende på klinisk effekt kan dosen gradvis minskas vid övergång till öppenvård.

Fulminant kolit

Om fulminant kolit utvecklas eller toxisk megakolon misstänks:

1. alla antidiarrémedel är uteslutna;
2. matintag är förbjudet och intestinal intubation utförs med ett långt rör med periodisk aspiration;
3. Aktiv intravenös transfusion av vätskor och elektrolyter ordineras, inklusive 0,9 % NaCl-lösning och kaliumklorid; vid behov blodtransfusion;
4. höga doser glukokortikoider administreras intravenöst och
5. antibiotika (t.ex. metronidazol 500 mg intravenöst var 8:e timme och ciprofloxacin 500 mg intravenöst var 12:e timme).

Patienten bör vändas i sängen och roteras till magläge varannan–var tredje timme för att omfördela gaser i tjocktarmen och förhindra progression av utspänd tarm. Insättning av en mjuk rektal slang kan också vara effektiv, men detta bör göras med extrem försiktighet för att undvika perforation av tjocktarmen.

Om intensivvård inte resulterar i signifikant förbättring inom 24 till 48 timmar är kirurgisk behandling nödvändig; annars kan patienten dö av sepsis på grund av perforation.

Underhållsbehandling för ulcerös kolit

Efter effektiv behandling av en exacerbation minskas dosen av glukokortikoider och, beroende på den kliniska effekten, sätts ut; de är ineffektiva som underhållsbehandling. Patienter bör ta 5-ASA oralt eller rektalt, beroende på processens lokalisering, eftersom avbrott i underhållsbehandling ofta leder till ett återfall av sjukdomen. Intervallet mellan rektal administrering av läkemedlet kan gradvis ökas till en gång varannan-vart-tredje dag.

Patienter som inte kan avbryta glukokortikoider bör byta till azatioprin eller 6-merkaptopurin.

Kirurgisk behandling av ospecifik ulcerös kolit

Nästan 1/3 av patienterna med utbredd ulcerös kolit behöver så småningom kirurgisk behandling. Total kolektomi är ett botemedel: livslängden och livskvaliteten återställs till statistiska normer, sjukdomen återkommer inte (till skillnad från Crohns sjukdom) och risken för tjocktarmscancer elimineras.

Akut kolektomi är indicerat vid massiv blödning, fulminant toxisk kolit eller perforation. Subtotal kolektomi med ileostomi och suturering av tarmens rektosigmoidände eller fistelreparation är de vanligaste ingreppen att välja mellan, eftersom de flesta kritiskt sjuka patienter inte tolererar mer omfattande ingrepp. Rektosigmoidfisteln kan stängas senare om det är indicerat eller användas för att skapa en ileorektal anastomos med en isolerad loop. Det normala rektala området bör inte lämnas oövervakat på obestämd tid på grund av risken för sjukdomsaktivering och malign transformation.

Elektiv kirurgi är indicerat för höggradig mucinös dysplasi bekräftad av två patologer, uppenbar cancer, kliniskt uppenbar striktur av hela tarmen, tillväxthämning hos barn eller, vanligast, allvarlig kronisk sjukdom som leder till funktionsnedsättning eller glukokortikoidberoende. Ibland är allvarliga extraintestinala manifestationer i samband med kolit (t.ex. pyoderma gangrenosum) också en indikation för kirurgisk behandling. Den elektiva procedur som valts hos patienter med normal sfinkterfunktion är restaurativ proktokolektomi med ileorektal anastomos. Denna procedur skapar en bäckentarmreservoar eller påse från distala ileum, som är ansluten till anus. Den intakta sfinktern behåller obturatorfunktionen, vanligtvis med 8 till 10 tarmtömningar per dag. Påseinflammation är en konsekvens av den inflammatoriska reaktion som observeras efter denna procedur hos cirka 50 % av patienterna. Det tros bero på bakteriell överväxt och behandlas med antibiotika (t.ex. kinoloner). Probiotika har skyddande egenskaper. De flesta fall av pouchinflammation svarar väl på behandling, men 5–10 % svarar inte på grund av intolerans mot läkemedelsbehandling. Alternativa kirurgiska alternativ inkluderar ileostomi med tarmreservoar (Koeck) eller, vanligare, en traditionell ileostomi (Brooke).

De fysiska och psykologiska problem som är förknippade med alla typer av kolonresektioner måste åtgärdas och man måste se till att patienten följer alla rekommendationer och får det psykologiska stöd som är nödvändigt före och efter operationen.

Behandling av ospecifik ulcerös kolit

Vad är prognosen för ulcerös kolit?

Ulcerös kolit är vanligtvis kronisk med återkommande exacerbationer och remissioner. Hos cirka 10 % av patienterna utvecklas de första attackerna av sjukdomen akut med massiv blödning, perforation eller sepsis och toxemi. Fullständig regeneration efter en enstaka episod observeras hos 10 %.

Patienter med lokaliserad ulcerös proktit har en mer gynnsam prognos. Allvarliga systemiska manifestationer, toxiska komplikationer och neoplastisk degeneration är osannolika, och på lång sikt sker sjukdomsspridning endast hos cirka 20–30 % av patienterna. Kirurgiskt ingrepp krävs sällan, och livslängden ligger inom den statistiska normen. Sjukdomsförloppet kan dock vara ihållande och svara dåligt på behandling. Eftersom den disseminerade formen av ulcerös kolit kan börja i ändtarmen och progrediera proximalt, kan proktit dessutom inte betraktas som en lokaliserad process i mer än 6 månader. En lokaliserad process som progredierar senare är ofta allvarligare och mer intolerant mot behandling.

Koloncancer

Risken att utveckla tjocktarmscancer är proportionell mot sjukdomens varaktighet och omfattningen av kolonpåverkan, men inte nödvändigtvis mot sjukdomens aktivitet. Cancer börjar vanligtvis manifestera sig 7 år efter sjukdomsdebut hos patienter med utbredd kolit. Den totala sannolikheten för cancer är cirka 3 % vid 15 år från sjukdomsdebut, 5 % vid 20 år och 9 % vid 25 år, med en årlig ökning av cancerrisken på cirka 0,5–1 % efter 10 års sjukdom. Det finns förmodligen ingen risk för cancer bland patienter som har haft kolit sedan barndomen, trots en längre sjukdomstid.

Regelbunden koloskopisk övervakning, helst under remission, är indicerad för patienter med sjukdomsduration längre än 8–10 år (förutom isolerad proktit). Endoskopisk biopsi bör utföras var 10:e cm längs hela tjocktarmen. All grad av etablerad dysplasi inom det kolitdrabbade området är benägen att progressera till mer avancerad neoplasi och till och med cancer och är en strikt indikation för total kolektomi. Om dysplasi är strikt begränsad till ett enda område bör polypen avlägsnas helt. Det är viktigt att skilja etablerad neoplastisk dysplasi från reaktiv eller sekundär regenerativ atypi vid inflammation. Men om dysplasi är tydligt definierad är det en riskabel strategi att skjuta upp kolektomi till förmån för ytterligare övervakning. Pseudopolyper har inget prognostiskt värde men kan vara svåra att skilja från neoplastiska polyper. Därför bör alla misstänkta polyper excisionsbiopsieras.

Den optimala frekvensen för koloskopisk övervakning har inte definierats, men vissa författare rekommenderar screening vartannat år under två decenniers sjukdom och sedan årligen.

Långtidsöverlevnaden efter diagnos av ulcerös kolitrelaterad cancer är cirka 50 %, vilket är jämförbart med kolorektal cancer i den allmänna befolkningen.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]