Irritabelt tarmsyndrom

Irritabel tarm (IBS) är en funktionell mag-tarmsjukdom som kännetecknas av buksmärta och/eller obehag som försvinner efter en tarmtömning.

Dessa symtom åtföljs av en förändring i avföringens frekvens och konsistens och kombineras med minst två ihållande symtom på tarmdysfunktion:

• förändring i avföringsfrekvens (mer än 3 gånger per dag eller mindre än 3 gånger i veckan);
• förändringar i avföringens konsistens (klumpig, tät avföring eller vattnig avföring);
• förändringar i avföringsprocess;
• imperativa drifter;
• en känsla av ofullständig tarmtömning;
• behovet av ytterligare ansträngning under avföring;
• utsläpp av slem med avföring;
• uppblåsthet, gaser;
• kurrande i magen.

Dessa störningar bör ha varat i minst 12 veckor under de senaste 12 månaderna. Bland störningarna i avföringsakten läggs särskild vikt vid impulser, tenesmus, en känsla av ofullständig tömning av tarmarna, ytterligare ansträngningar under avföring (Romkriterierna II).

Orsaken är okänd och patofysiologin är inte helt klarlagd. Diagnosen är klinisk. Behandlingen är symptomatisk och består av kosttillskott och läkemedelsbehandling, inklusive antikolinerga läkemedel och serotoninreceptoraktivatorer.

Irritabel tarm är en uteslutningsdiagnos, dvs. dess fastställande är endast möjlig efter att organiska sjukdomar uteslutits.

ICD-10-kod

K58 Irritabel tarmsyndrom.

Epidemiologi för irritabel tarmsyndrom

Irritabel tarm är särskilt utbredd i industrialiserade länder. Enligt världsstatistik lider 30 till 50 % av patienterna som besöker gastroenterologiska mottagningar av irritabel tarm; det uppskattas att 20 % av världens befolkning har symtom på irritabel tarm. Endast 1/3 av patienterna söker läkarhjälp. Kvinnor blir sjuka 2–4 gånger oftare än män.

Efter 50 år närmar sig förhållandet mellan män och kvinnor 1:1. Förekomsten av sjukdomen efter 60 år är tveksam.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vad orsakar irritabel tarmsyndrom?

Orsaken till irritabel tarm (IBS) är okänd. Ingen patologisk orsak har hittats. Emotionella faktorer, kost, mediciner eller hormoner kan accelerera och förvärra gastrointestinala manifestationer. Vissa patienter upplever ångesttillstånd (särskilt panik, egentlig depression och somatiseringssyndrom). Stress och emotionell konflikt sammanfaller dock inte alltid med sjukdomsdebut och dess återfall. Vissa patienter med irritabel tarm uppvisar symtom som i den vetenskapliga litteraturen definieras som symtom på atypiskt sjukdomsbeteende (dvs. de uttrycker emotionell konflikt i form av klagomål på gastrointestinala störningar, vanligtvis buksmärtor). Läkaren som undersöker patienter med irritabel tarm, särskilt de som är resistenta mot behandling, bör utforska olösta psykologiska problem, inklusive möjligheten till sexuella eller fysiska övergrepp.

Det finns inga ihållande motilitetsstörningar. Vissa patienter har en gastrokolisk reflexstörning med fördröjd, förlängd kolonaktivitet. Detta kan åtföljas av en fördröjd magtömning eller en motilitetsstörning i jejunum. Vissa patienter har inte objektivt bevisade störningar, och i de fall där störningar har identifierats kan det inte finnas någon direkt korrelation med symtom. Passage genom tunntarmen är variabel: ibland uppvisar det proximala segmentet av tunntarmen hyperreaktivitet mot mat eller mot parasympatomimetika. Studier av det intrakoloniska trycket i sigmoideum har visat att funktionell retention av avföring kan vara associerad med hyperreaktiv segmentering av haustra (dvs. ökad frekvens och amplitud av kontraktioner). Däremot är diarré associerad med en minskning av motorisk funktion. Således kan starka kontraktioner då och då accelerera eller fördröja passage.

Den överdrivna slemproduktionen som ofta ses vid irritabel tarm beror inte på slemhinneskada. Orsaken är oklar, men kan vara relaterad till kolinerg hyperaktivitet.

Det finns överkänslighet mot normal tarmutvidgning och -utvidgning, och ökad smärtkänslighet med normal ansamling av tarmgaser. Smärtan beror sannolikt på onormalt starka sammandragningar av tarmens glatta muskulatur eller ökad känslighet i tarmen för utvidgning. Överkänslighet mot hormonerna gastrin och kolecystokinin kan också förekomma. Hormonella fluktuationer korrelerar dock inte med symtom. Kaloririk mat kan öka magnituden och frekvensen av den glatta muskulaturens elektriska aktivitet och magmotiliteten. Fet mat kan orsaka en fördröjd topp i motorisk aktivitet, vilket är signifikant ökat vid irritabel tarm. De första dagarna av menstruationen kan resultera i en övergående ökning av prostaglandin E2, vilket sannolikt stimulerar ökad smärta och diarré.

Symtom på irritabel tarmsyndrom

Irritabel tarm tenderar att debutera hos ungdomar och unga vuxna, med symtom som är oregelbundna och återkommande. Debut i vuxen ålder är inte ovanligt, men det är inte ovanligt. Symtom på irritabel tarm uppträder sällan på natten och kan utlösas av stress eller ätande.

De kliniska symtomen på irritabel tarm inkluderar buksmärtor i samband med fördröjd avföring, förändringar i avföringsfrekvens eller konsistens, uppblåsthet, slem i avföringen och en känsla av ofullständig tömning av ändtarmen efter avföring. I allmänhet varierar smärtans art och placering, utlösare och avföringsmönster från patient till patient. Förändringar eller avvikelser från vanliga symtom tyder på en interkurrent sjukdom, och dessa patienter bör genomgå en fullständig utvärdering. Patienter med irritabel tarm kan också ha extraintestinala symtom på irritabel tarm (t.ex. fibromyalgi, huvudvärk, dysuri, käkledssyndrom).

Två huvudsakliga kliniska typer av irritabel tarmsyndrom har beskrivits.

Vid förstoppningsdominerande irritabel tarm (IBS-dominerande irritabel tarm) har de flesta patienter smärta i mer än ett område av tjocktarmen, med perioder av förstoppning som varvas med normal tarmtömning. Avföringen innehåller ofta klart eller vitt slem. Smärtan är kolikig till sin natur eller en konstant, värkande smärta som kan lindras vid avföring. Att äta utlöser vanligtvis symtom. Uppblåsthet, frekvent gasbildning, illamående, dyspepsi och halsbränna kan också förekomma.

Diarrédominerande irritabel tarm (IBS) kännetecknas av trängningsdiarré som uppstår omedelbart under eller efter måltider, särskilt vid snabba måltider. Nattlig diarré är ovanligt. Smärta, uppblåsthet och plötslig trängning att avföra är typiska, och fekal inkontinens kan utvecklas. Smärtfri diarré är ovanligt och bör uppmana läkaren att överväga andra möjliga orsaker (t.ex. malabsorption, osmotisk diarré).

Diagnos av irritabel tarmsyndrom

Diagnos av irritabel tarm (IBS) baseras på karakteristiska tarmmanifestationer, arten och tidpunkten för smärtdebut, och uteslutning av andra sjukdomar vid fysisk och instrumentell undersökning. Diagnostiska tester bör ske så snabbt som möjligt vid riskfaktorer ("alarmsymtom"): hög ålder, viktminskning, rektal blödning, kräkningar. De viktigaste sjukdomarna som kan simulera irritabel tarm (IBS) inkluderar laktosintolerans, divertikulär sjukdom, läkemedelsinducerad diarré, gallvägssjukdom, missbruk av laxermedel, parasitsjukdomar, bakteriell enterit, eosinofil gastrit eller enterit, mikroskopisk kolit och inflammatorisk tarmsjukdom.

Hypertyreos, karcinoid syndrom, medullärt tyreoideacancer, VIPom och Zollinger-Ellisons syndrom är ytterligare möjliga orsaker till diarré hos patienter med diarré. En bimodal åldersfördelning av patienter med inflammatorisk tarmsjukdom möjliggör bedömning av grupper av unga och gamla patienter. Hos patienter över 60 år bör ischemisk kolit uteslutas. Patienter med avföringsretention och ingen anatomisk orsak bör utvärderas för hypotyreos och hyperparatyreos. Om symtom tyder på malabsorption, sprue, celiaki och Whipples sjukdom är ytterligare utvärdering nödvändig. Avföringsretention hos patienter som klagar över behovet av att anstränga sig under avföring (t.ex. bäckenbottendysfunktion) kräver utvärdering.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Anamnes

Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt smärtans art, tarmkaraktäristik, familjehistoria, mediciner som används och kost. Det är också viktigt att bedöma patientens individuella problem och känslomässiga status. Läkarens tålamod och uthållighet är nyckeln till effektiv diagnos och behandling.

Baserat på symtom har Romkriterierna för diagnos av irritabel tarm utvecklats och standardiserats; kriterierna baseras på förekomsten av följande tecken i minst 3 månader:

1. buksmärta eller obehag som lindras av tarmtömning eller är förknippat med en förändring i avföringsfrekvens eller konsistens,
2. en tarmtömningsstörning som kännetecknas av minst två av följande: förändring i avföringsfrekvens, förändring i avföringsform, förändring i avföringsmönster, förekomst av slem och uppblåsthet, eller en känsla av ofullständig tömning av ändtarmen efter avföring.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Läkarundersökning

I allmänhet är patienterna i gott skick. Palpation av buken kan avslöja ömhet, särskilt i vänstra nedre kvadranten, i samband med palpation av sigmoideum. Alla patienter bör genomgå en digital rektal undersökning, inklusive ett avföringstest för ockult blod. Hos kvinnor hjälper en bäckenundersökning (bimanuell vaginal undersökning) till att utesluta äggstockstumörer och cystor eller endometrios, vilket kan simulera irritabel tarm.

Instrumentell diagnostik av irritabel tarmsyndrom

En flexibel sigmoidoskopi bör utföras. Insättning av sigmoidoskopet och luftinsufflation orsakar ofta tarmspasmer och smärta. Slemhinne- och kärlmönstret vid irritabel tarm är vanligtvis normalt. Koloskopi är att föredra hos patienter över 40 år med besvär som tyder på förändringar i tjocktarmen och särskilt hos patienter utan tidigare symtom på irritabel tarm för att utesluta polypos och kolontumör. Hos patienter med kronisk diarré, särskilt äldre kvinnor, kan en slemhinnebiopsi utesluta eventuell mikroskopisk kolit.

Många patienter med irritabel tarm tenderar att bli överdiagnostiserade. Hos patienter vars kliniska bild uppfyller Romkriterierna men som inte har några andra symtom eller tecken som tyder på en annan patologi, påverkar inte laboratorietestresultaten diagnosen. Om diagnosen är osäker bör följande tester utföras: fullständigt blodstatus, SR, blodkemi (inklusive leverfunktionstester och serumamylas ), urinanalys och nivåer av tyreoideastimulerande hormon.

Ytterligare forskning

(Ultraljud, koagulationsundersökning, bariumlavemang, esofagogastroduodenoskopi och tunntarmröntgen är också indicerade om diagnosen irritabel tarm är osäker eller om andra symtom och dysfunktioner upptäcks. Om strukturella förändringar i tunntarmen diagnostiseras är ett H2-andningstest indicerat. Avföringsodling eller avföringsundersökning för helminthiska och parasitära angrepp är sällan positivt i avsaknad av tidigare resor eller specifika tecken (t.ex. feber, blodig diarré, akut debut av svår diarré).)

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Interkurrent sjukdom

Patienten kan utveckla andra gastrointestinala symtom som inte är typiska för irritabel tarm, och läkaren bör beakta dessa besvär. Förändringar i symtom (t.ex. smärtans lokalisering, natur eller intensitet; tarmvanor; palpabla förstoppningar och diarré) och nya tecken eller besvär (t.ex. nattlig diarré) kan tyda på en annan sjukdom. Nya symtom som kräver ytterligare utredning inkluderar nytt blod i avföringen, viktminskning, svåra buksmärtor eller ovanlig bukförstoring, steatorré eller illaluktande avföring, feber, frossa, ihållande kräkningar, hematemes, symtom som stör sömnen (t.ex. smärta, brådska) och ihållande progressiv försämring. Patienter över 40 år löper större risk att utveckla medicinska besvär än yngre patienter.

Behandling av irritabel tarmsyndrom

Behandling av irritabel tarm är symptomatisk och palliativ. Empati och psykoterapi är av yttersta vikt. Läkaren måste förklara de bakomliggande orsakerna och försäkra patienten om att det inte finns någon somatisk patologi. Detta inkluderar att förklara tarmens normala fysiologi, med särskild uppmärksamhet på tarmöverkänslighet, påverkan av mat eller medicinering. Sådana förklaringar utgör grunden för att förskriva regelbunden, standardiserad, men individuell behandling. Förekomsten, kroniciteten och behovet av fortsatt behandling bör betonas.

Psykisk stress, ångest eller humörförändringar kräver bedömning och lämplig behandling. Regelbunden fysisk aktivitet hjälper till att minska stress och förbättra tarmfunktionen, särskilt hos patienter med förstoppning.

Näring och irritabel tarmsyndrom

Generellt sett bör en normal kost upprätthållas. Måltiderna bör inte vara överdrivet rikliga och ätandet bör vara långsamt och avvägt. Patienter med utspänd buk och ökad gasbildning bör begränsa eller utesluta konsumtionen av bönor, kål och andra livsmedel som innehåller kolhydrater som är känsliga för mikrobiell jäsning i tarmen. Att minska konsumtionen av äpplen och druvjuice, bananer, nötter och russin kan också minska gaser. Patienter med tecken på laktosintolerans bör minska konsumtionen av mjölk och mejeriprodukter. Tarmdysfunktion kan orsakas av intag av livsmedel som innehåller sorbitol, mannitol eller fruktos. Sorbitol och mannitol är artificiella sötningsmedel som används i dietmat och tuggummi, medan fruktos är ett vanligt inslag i frukt, bär och växter. Patienter med postprandial buksmärta kan rådas att följa en fettsnål och proteinrik kost.

Kostfiber kan vara effektivt eftersom det absorberar vatten och mjukgör avföringen. Det är indicerat för patienter med förstoppning. Mjuka avföringsbildande substanser kan användas [t.ex. råkli, börja med 15 ml (1 matsked) vid varje måltid, med ökande vätskeintag]. Alternativt kan hydrofil mucilloid psyllium med två glas vatten användas. Överdriven fiberkonsumtion kan dock leda till uppblåsthet och diarré. Därför bör mängden fiber anpassas till individuella behov.

Läkemedelsbehandling av irritabel tarmsyndrom

Läkemedelsbehandling av irritabel tarm rekommenderas inte förutom för kortvarig användning under perioder av exacerbation. Antikolinerga läkemedel (t.ex. hyoscyamin 0,125 mg 30–60 minuter före måltid) kan användas som antispasmodika. De nya selektiva M-muskarinreceptorantagonisterna, inklusive zamifenacin och darifenacin, har färre hjärt- och mag-tarmbiverkningar.

Serotoninreceptormodulering kan vara effektiv. 5HT4-receptoragonisterna tegaserod och prukaloprid kan vara effektiva hos patienter med avföringsretention. 5HT4-receptorantagonister (t.ex. alosetron) kan vara till nytta för patienter med diarré.

Patienter med diarré kan ges difenoxylat 2,5–5 mg eller loperamid 2–4 mg oralt före måltider. Kronisk användning av antidiarrémedel är dock oönskad på grund av utvecklingen av tolerans mot läkemedlen. Hos många patienter minskar tricykliska antidepressiva medel (t.ex. desipramin, imipramin, amitriptylin 50–150 mg oralt en gång dagligen) symtom på förstoppning och diarré, buksmärtor och gaser. Dessa läkemedel tros minska smärta genom postreglerande aktivering av ryggmärgen och kortikala afferenter från tarmen. Slutligen kan vissa eteriska oljor hjälpa till att lindra irritabel tarm genom att främja gaspassage, lindra spasmer i glatt muskulatur och minska smärta hos vissa patienter. Pepparmyntsolja är det vanligaste medlet i denna grupp.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]